持续性腹膜透析患者生存质量研究现状

龚友才　童宗武

【摘要】 腹膜透析作为终末期肾病透析治疗的一种，正逐步得到广泛应用。怎样提高腹膜透析患者的生存质量是目前研究的热点之一。影响生存质量的因素众多，如透析时间、微炎症状态、精神心理因素等。临床工作中，在全方位考量的同时，也要注意个体间的差异，这样才能更好地提高患者的生存质量。

【关键词】 腹膜透析； 生存质量； 终末期肾病

中图分类号 R692.5 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）5-0159-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.087

持续性腹膜透析是终末期肾病（ESRD）替代治疗的重要手段之一。随着科技的发展和腹膜透析技术的不断改进，更多的患者开始选择腹膜透析治疗。持续性非卧床腹膜透析（CAPD）作为治疗ESRD的有效手段，具有保护残余肾功能、对血流动力学影响小、经济等优点，目前在国际上已成为一体化治疗首选的方法。随着生物-心理-社会医学模式的转变，透析的目的不仅是延长患者的生存时间，还要使患者有良好的生存质量（quality of life，QOL）。生存质量的评价主要涉及三个方面，身体、精神和社会，对于慢性肾脏病患者，一般采用KDQOL-SFTM量表或SF-36量表对这三方面进行评估。好的生存质量是这三个方面均达到了一定水平。目前关于腹膜透析患者的生存质量的研究很多。影响腹膜透析患者生存质量的因素多种多样，本文主要从以下几个方面对其总结，综述如下。

1 透析时间对生存质量的影响

很多研究均提到了透析时间对生存质量的影响。唐东兴[1]采用KDQOL-SFTM 1.2生成质量量表对98例腹膜透析患者调查研究发现，CAPD患者的生存质量与透析时间的长短明显相关，透析时间12～24个月的患者的生存质量评分明显高于透析12个月内及透析24个月以上的患者。黎伟等[2]对广西腹膜透析患者生存质量的研究中也发现，透析时间12～24个月的患者的KDTA和SF-36的总分均明显高于透析12个月内的患者，但随着透析时间的延长，其生存质量评分有下降趋势，透析时间24个月以上的患者生存质量评分低于12～24个月的患者。付晗等[3-4]的研究也得出类似的结论。一般认为刚开始透析时充分性较差，原发病较重，对透析方式的不接受和不耐受均影响患者的生存质量评分，随着透析的延长，肾病症状的缓解，患者耐受度增加，生存质量逐渐改善。但随着透析时间的进一步延长，患者残余肾功能的逐渐丧失、腹膜炎、超滤不足、透析不充分等导致患者生存质量呈下降趋势。因此，对于刚开始透析及透析时间较长的患者要给予更多的支持，制定更加合理个体化的透析方案，从而提高患者的生成质量。

2 微炎症状态对生存质量的影响

微炎症状态是一种非病原微生物感染引起，表现为全身循环中炎性蛋白、炎症性细胞因子升高，导致患者出现各种并发症的非显性炎症状态，具有持续性及相对隐匿性，其实质是免疫性状态。微炎症状态在腹膜透析患者中发生率较高，根据CRP评估炎症发生率为12%～65%。在研究过程中经常选用CRP、IL-6、TNF-α作为炎性因子标志物，通过比较体内炎症因子水平来评估生存质量的高低。周紫娟等[5]在腹膜透析患者生存质量调查中研究了高敏C反应蛋白（hs-CRP）与生存质量的关系，结果显示hs-CRP与患者SF36总分、生理功能评分以及各维度中的体能和疼痛呈负相关，hs-CRP是腹膜透析患者生存质量的相关因素，hs-CRP的检测有助于对患者生成质量进行评估。郑智华等[6]在对广州地区一个多中心的临床研究中发现，TNF-α、CRP影响KDTA評分，并且IL-6是影响SF-36的独立影响因素，总的来说影响生存质量。最新一篇对于沈阳地区腹膜透析患者生存质量的研究却发现CRP与生存质量评分及各分支领域均无相关性[3]，这可能与选择的炎症因子指标过少有关。研究发现体内微炎症状态与心血管疾病、营养不良、动脉粥样硬化等并发症有着极其密切的关系，而这些并发症无疑又会反过来影响生存质量[7]。综合文献来看，体内微炎症状态可以用来评估腹膜透析患者的生存质量。

3 精神心理因素

有关精神心理因素对生存质量的影响，国外研究的较早也比较多。精神心理方面主要包括，患者本身的精神状态、性格特点以及在面对应激时的心理变化。早在1996年Steele等[8]对49例CAPD患者研究发现，抑郁是影响患者生存质量最常见的精神心理因素，研究还发现，抑郁和焦虑比透析充分性更影响患者生存质量。Laudański[9]等在研究年龄相关性在血液透析和腹膜透析患者的生存质量的影响中发现，由于年轻人和老年人在精神心理上的差异，二者在应对疾病本身、社会压力、调节情绪等方面不同，导致年轻人在这方面生存质量评分要低于老年患者。抑郁在ERSD患者中普遍存在，它和患者生活质量的下降密切相关，并导致患者住院率和死亡率的增加[10]。抑郁患者表现为情绪低落，行为减少，对生活失去兴趣，认为活着无意义，对患者心理、生理以及社会功能有不同程度的损害，导致患者的生存质量下降[11]。方伟等[12]对哈尔滨地区腹膜透析患者的研究发现，当地焦虑、抑郁发生率分别为48.31%和55.56%，患者焦虑、抑郁情绪与生活质量总分及各维度呈负相关，焦虑、抑郁情绪越严重，生存质量越低，这与龙云等[13]的研究结果相符。患者精神、心理状态严重影响生存质量及预后，在临床工作中要予以重视，治病的同时要给予相应的人文关怀和心理暗示。研究发现人文关怀可以帮助改善患者的抑郁、焦虑情绪，提高患者的幸福指数，减少并发症的发生。建议对腹膜透析患者加强人文关怀，不仅有助于治疗患者心理障碍，增强患者应对不良情绪的能力，更能让患者保持良好心理、生理状态，提高其生活质量[14]。

4 残余肾功能

残余肾功能（RRF）是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。除为体内毒素清除提供保证外，还利于水电解质酸碱平衡的维持，对内源性维生素D和EPO的合成起到促进作用，是重要的决定透析治疗患者生存率和生成质量的因素[15]。NECOSAD研究表明残余肾小球滤过率每周增加10 L/1.73 m2，患者的死亡率减低12%、技术失败率减低10%[16]。由此可见残余肾功能对于腹膜透析（PD）患者的重要性。常雪静等[17]在对40例腹膜透析患者与血液透析患者的临床对照研究中发现，与血液透析相比较、腹膜透析可延缓残余肾功能减退、提高患者的生存率及生活质量。残余肾功能的功能不能完全由腹膜透析替代。大量临床研究发现残余肾功能是一个影响患者生存质量的重要因素，患者残余肾功能越好，生存质量评分越高。临床中要注意对残余肾功能的保护，比如，针对原发病的积极治疗、科学合理的透析方式、小剂量递增性腹膜透析、高血压的有效控制等[18]。此外，为保护残余肾功能，临床上要避免使用肾毒性药物，慎用造影剂，必要时考虑应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。

5 营养状态

营养状态低下是透析患者中常见并发症。国内外常用来评价患者营养状态的生化指标有血清白蛋白、血红蛋白。腹膜透析患者在无腹膜炎的情况下，每天从透析液中丢失的蛋白约为6～8 g，因此，常可见腹膜透析患者合并低蛋白血症或低营养状态。金三丽等[19]对采用主观全面评定法（SGA）评定患者的营养状态发现，营养良好组在生理机能、精力方面评分均明显高于营养不良组（P<0.01）。Bilgic等[20]对60例腹膜透析患者研究发现，人白蛋白水平是生存质量的独立预测因子，低营养状态的患者更容易合并抑郁，二者独立又相互作用影响着患者的生存质量。因此，对于腹膜透析患者要注意营养补充，提高其血清白蛋白水平从而改善生存质量。另外，有研究表明充分的腹膜透析可增加患者体内代谢废物的清除，改善尿毒症症状，促进食欲，进而增加蛋白质及氨基酸的摄入，改善患者的营养状况，提高生存质量[21]。

6 讨论

医学模式的改变提示医务人员在维系患者生命的同时也要重视生命的质量。患者良好的生存质量可使得更好的回归社会，减轻社会及家庭的負担，对建设和谐稳定社会均有积极影响。目前，我国进入ERSD的患者及选择腹膜透析的患者越来越多，对这一广大群体生存质量的研究将会是以后研究的重点。影响腹膜透析患者生存质量的因素很多，本文只是选择了其中几个方面。事实上，患者的透析充分性、睡眠质量、受教育程度甚至费用的支付方式均不同程度的影响着腹透患者的生存质量。这就提示医务人员，临床实际工作中，要从全方位出发才能有效地改善腹膜透析患者的生存质量，同时，不同特点的患者侧重点和支持要有所不同。

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（收稿日期：2015-10-16）