论《人身保险残疾程度与保险金给付比

李鹏飞

摘要：保险责任和责任免除（除外责任）条款是保险合同的核心部分，保险责任条款和责任免除条款适用不同的法律规定，这些条款的存在和适用关乎参与保险合同的各方当事人目的是否能够实现。因此，众多保险纠纷案件的争议焦点往往集中在保险责任与责任免除的认定标准以及保险责任与责任免除条款之间的法律效力和适用关系。

关键词：保险责任；免责条款；认定

中图分类号：D912.28文献标识码：A文章编号：2095-4379-（2016）17-0175-02

一、案情简介

2012年7月26日，投保人王某为其单位刘某在内的20名员工在某保险公司投保了一份意外伤害保险，每个人的意外伤害保额为30000元，其中该保险的保险责任为被保险人自意外伤害发生日至起180日内因同一原因身体残疾的，按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所对应的给付比例给付残疾保险金。保险公司将保险条款等均交付给投保人，投保人并在投保声明书上个签字已知晓并了解保险责任及免责条款，合同依法生效。

2013年4月，被保险人刘某因意外事故受伤，刘某经司法鉴定机构鉴定，认定其构成八级伤残，案发后，投保人向保险公司申请理赔，因理赔金额未协商一致，被保险人刘某将保险公司诉至人民法院，要求保险公司赔偿意外伤残保险金30000元，保险公司认为，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》应给付30000*10%=3000元。二、法院判决

一审、二审法院均判定保险公司败诉，判决理由为：《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》中明确指出，保险人提供的格式合同文本中得责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第17条第二款规定的“免除或者减轻保险人责任的条款”。根据保险法第17条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明义务的，该条款不产生效力。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于法律规定的免责条款的范畴，二保险公司即未在保险单等其他保险凭证上，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，也未向投保人履行明确说明义务，故该条款不产生效力。最终判定保险公司向原告支付保险金30000元。三、案件评析

本案的争议焦点为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是否为免责条款，要区别保险责任和免除条款，必须要搞清楚保险责任和责任免除条款的关系，保险责任和责任免除（除外责任）条款是保险合同的核心部分，保险责任条款和责任免除条款适用不同的法律规定，这些条款的存在和适用关乎参与保险合同的各方当事人目的是否能够实现。因此，众多保险纠纷案件的争议焦点往往集中在保险责任与责任免除的认定标准以及保险责任与责任免除条款之间的法律效力和适用关系。

简单的说，保险责任是指保险人按照保险合同约定定所承担的赔偿或者给付保险金的责任。非保险责任是指不在保险合同约定的保险保险责任范围内发生的风险。责任免除，是指保险人限制或者免除保险责任的范围，即包括保险合同中约定的责任免除内容，也保险保险法规定的责任免除内容。三者的关系，简单说来就是保险合同首先界定了保险责任，保险责任以外的所有风险称为非保险责任，而在保险责任范围内，保险人根据合同约定或法律规定免除应当承担的责任的成为责任免除。如果用一个圆圈划定保险责任，则圆圈外的非封闭空间为非保险责任，而免除责任为圆圈范围内另划了一个小圆圈。在个别情况下，也有责任免除内容分布在保险责任范围之外的情形。

保险责任与保险事故的发生是密切相关的，保险人承担保险责任的前提是发生了保险事故，而保险事故是指保险合同约定的保险责任范围诶的能够引起保险人对被保险人、受益人承担赔偿或者给付保险金义务的各种事故或事件。

目前实践中存在对保险责任和责任免除之间的关系的理解存在较大争议，即：有人认为，如果发生的意外事故不属于保险责任，可以属于责任免除为由拒赔；但如果发生保险事故，就不能一属于责任免除情形为由拒赔，否则免责条款与保险责任发生矛盾，应当按照不利解释原则作出有利于被保险人的解释。

笔者认为，从保险责任与责任免除的定义区分，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是具体约定了被保险人发生保险事故后，鉴定出的伤残等级对应的相应赔偿金额，是保险合同当事人就赔偿金额的约定，属于保险责任的范畴，而不应该将其视为免责条款，适用关于免责条款的规定，且《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为一个行业标准，是由保险行业协会统一制定，并不存在有失公平的情况，该条款应该合法有效。

司法实践中，关于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是保险责任条款还是免责条款，存在较大争议，甚至出现同一法院就相同案件事实，相同争议焦点，作出完全相反的认定及判决，这一方面缘自法律条款由高度总结概括的语句组成，法律条款不可能穷尽所有事项，在法律规定不够清晰明确时，是否使用该法律条文存在较大争议；另一方面，由于认知水平及经验的不同，不同法官之间对法条的理解也有很大的不同，因此，同一案件，不同法官审理，会出现不同的判决结果。

筆者认为，保险业不管是《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是否是免责条款的认定，还是常见的重大疾病条款是否是免责条款、等待期条款是否是免责条款之争，实际上解决的都是保险责任条款和免责条款的认定问题，根源还在于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条的规定，该条有越来越被扩大使用的倾向。保险法本身是一部倾向于投保人、被保险人的法律，但归根结底，保险公司经营保险是一个商行为，保险公司与投保人签订的保险合同，是商事合同，法律以及法院应当充分尊重双方当事人在平等协商的基础上订立的保险合同，在不违反法律法规规定的前提下，不可任意认定条款为免责条款。

事实上，保险责任与责任免除之间，应该是分工合作的关系，分别从正反两个方面来说明和界定保险公司在具体的保险合同项下应当承担的义务—保险赔偿或给付的内容和范围，二者是相辅相成的。保险责任条款明确了保险公司应当承担保险责任的一个大的范围，免责题啊落款则明确了保险公司在保险责任范围内不承担的那部分风险，可以用闲置保险责任的范围，进而表明了保险条款所要实现的目的。

可见，保险责任和责任免除之间并非矛盾和对立的，责任免责在属于保险责任的意外事故发生时才真正体现其作用，如果并未发生保险事故，则无需使用责任免除条款。

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