浅探《金匮要略》中湿病的治法

谭张奎　陶春晖

[摘要]本文将从《金匮要略》中治疗湿病的方剂入手，去探寻其八纲辨证分析治疗思想。“八纲”指阴阳表里寒热虚实，而阴阳为八纲之首，为其总纲。本文着重从表里寒热虚实入手，以表里分部位，以寒热虚实别病性，阐释每一条文的病机所在，并提出自己的见解。湿病篇共谈到6首方剂，本文将从这6首方剂着手探求其治法思想，并提出自己的见解。

[关键词]湿病；表里；寒热；虚实

《金匮要略》中湿病篇首先提出“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄”。湿邪所得或从外感，或从内生，或内外相引。外感湿邪为六淫邪气之一，其为阴邪易伤阳气阻碍气机，且湿性重着粘滞，气血津液流动不畅，不通则痛，故“一身尽疼”，从湿邪性质而言当为重痛。《金匮要略》中湿病治法多从汗法论治。

1.麻黄加术汤

原文：“湿家身疼烦，可与麻黄加术汤发其汗为宜。”麻黄加术汤的组成：麻黄桂枝甘草杏仁白术。简而言之，有麻黄汤加白术一味组成，从方剂配伍可以探知，“湿家身疼烦”且无汗，此处湿邪部位在表，病性为风寒实，以寒湿为重，症状当有恶寒发热，头身重痛，无汗，脉浮紧。因麻黄汤主治外感风寒表实证，《伤寒论》中“太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。妙在白术一味，白术甘苦温，益气健脾，燥湿利水，且止汗。用麻黄汤发散经络湿邪己从汗出，但又恐发汗太过，病不出，故《金匮要略》中指出“盖发其汗，汗大出者，但风气去湿气在，是故不愈”。故用白术温燥水湿，益气止汗，使汗发散有度不致太过。一散一收，病邪尽去。

2.麻黄杏仁薏苡甘草汤

原文：“病者一身尽痛，发热，日哺所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”其组方为：麻黄、薏苡仁、甘草、杏仁。此方为麻黄汤去桂枝加薏苡仁而成，从方剂配伍上麻黄得桂枝则发汗力强，不难看出此方剂重点不在发汗。此条论述湿邪所在部位仍在表，病性不是单纯的寒湿，而是表寒湿郁而入里化热，出现“发热，日哺所剧”的热像，这也是加薏苡仁的原因所在。薏苡仁性味甘淡凉，清热除湿痹，健脾利水湿。用麻黄汤去桂微发其汗，故原文服法后有“有微汗，避风”之语；用薏苡仁内清郁热，兼燥湿健脾。一散一清共奏去湿邪之功。

3.防己黄芪汤

原文：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风着，防己黄芪汤主之”。其方剂组成防己、黄芪、白术、甘草。此方亦可以看成玉屏风散去防风加防己、甘草，可以看出病变重点已经不是“一身尽疼”，而是湿邪典型症状“身重”。此条湿邪部位在表，从“脉浮”、“汗出恶风”均可看出；病性为风寒湿邪兼表虚，而湿邪又为湿邪，故具虚实夹杂之证。玉屏风散源于《医方类聚》用于表虚证，汗出恶风，易感风邪。去其防风，意在减弱止痛之力，如《神农本草经》指出防风用于“骨节疼痹，烦满”。防己性味苦辛寒，功效祛风湿而利水消肿，《本草求真》认为其乃“疗风水要药”；苦以燥湿，辛以发散，寒以泄热，使水湿之邪得消，郁热得泄。全方祛邪而扶正，邪去人安。

4.桂枝附子汤与白术附子汤

原文：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主治；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。前方可看成桂枝汤去芍药加附子，桂枝汤为调和营卫之剂，当有发热汗出恶风，此处去掉芍药，故不在调和营卫，加附子在于温阳而祛湿，“湿盛则阳微”，故温阳以胜阴。此条湿邪部位在表，但内部亦有寒邪为患，“脉浮虚而涩”表明机体正气虚，“不呕不渴”表明机体无热邪，偏于阳虚，综上故可认为机体阳气虚，在表有风湿，在里有素虚，表现为虚实夹杂。用桂枝加附子汤，外散风湿，内助阳气，湿邪得去，正气得复。白术附子汤，乃前方去桂加白术而成，从此方可以看出此条表证缓解，里湿偏重，故有“大便坚，小便自利”。脾虚失常引起机体精液运行失常，从而导致大肠精液不足，所以前方去掉解表的桂枝，加入燥湿健脾的白术，配合附子温补脾阳，使脾气恢复，精液输布正常，大肠得精液潤滑而大便通，水湿分流使小便可。

5.甘草附子汤

原文：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。方剂组成为：甘草、附子、白术、桂枝。从方剂来看，寒湿之邪表里具有，且有虚有实；从原文来看，“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”为寒湿之邪困于机表，寒湿之邪为实邪但用辛温发散，故用桂枝；“汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣”此为机体阳气素虚，卫阳不足以温煦体表。脾阳乃至肾阳不足不能温化推动水液进行正常代谢而出现而出现“小便不利”“或身微肿”，故用白术、附子。全方药物量少而力专，是邪去不复。

总结，《金匮要略》论述的湿病范围很窄，但是临床应用很广泛，经方的伟大之处在于医者的活学活用，只要脉证相符应手取效。本文对上述五首方剂的理解尚且肤浅，还需要理论与临床相结合，才能体会出更多的奥妙。

（通讯作者：陶春晖）