益气温阳活血通络法治疗糖尿病肢冷症的中医理论探讨

欧阳海平　钟森

[摘要]肢冷症称之为“厥”，糖尿病肢冷症患者四肢指端至肘膝的不同程度的自觉或他觉的冷感，严重影响患者的生活质量。笔者认为阳气不足是肢冷症发生的主要病机，气滞、血瘀、络阻是糖尿病肢冷症病机的发展及归宿，并形成了阴寒、淤血、痰湿等致病因子影响疾病发生、发展，故探讨益气温阳活血通络大法治疗糖尿病肢冷症的理论基础，为增进此症的临床疗效提供理论依据。

[关键词]糖尿病；肢冷症；病机；益气温阳活血通络法；治法分析

“肢冷”是糖尿病患者常见的临床症状之一，患者四肢指端至肘膝出现不同程度的自觉或他觉的冷感。较为轻微者称之为手足欠温、四肢不温或手足清冷；重者冷至腕、膝称之手足逆冷，称“厥逆”、“厥冷”、“寒厥”或“厥寒”，严重影响患者的生活质量。因此，对糖尿病肢冷症的治疗显得非常重要，然医家对此症的理论认识和临床疗效研究尚不充分。本文从温阳法入手，试用温阳活血通络法对糖尿病肢冷症的治疗进行初步理论探讨。

1.糖尿病肢冷症病机分析

1.1阳气不足是糖尿病肢冷症发生的始动病机

唐代著名医家王焘在其《外台秘要·近效祠部李郎中消渴方一首》曰：“消渴者，原其发动，原则肾虚所致。……若腰肾气盛。则上蒸精气。气则下入骨髓。……腰肾既虚冷，则不能蒸于上。……其色清冷，则肌肤枯槁也。”这是对阳虚引起糖尿病足肢冷症的病机和表现的最早论述。

《金匮要略》中不少病证均有关于肢冷症的描述，涵盖于厥冷”、“厥逆”、“寒厥”或“厥寒”等称谓之中。《伤寒论》亦称肢冷症为“厥”，对其病机概括为“凡阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也。”严石林在研究四肢逆冷的病机时发现：阴血不足、气血虚弱、气机郁结、血行瘀滞、痰湿内停、阴寒凝滞、热邪闭郁、风湿痹阻、湿热留存等病机均可表现为肢冷的临床症状。然而，就临床论，肢冷症的发生多与阴寒有关，实证当属阴寒内盛，虚证多为阳气虚衰。“阴盛则阳病”，阴寒内盛必然会损伤阳气，故阳气不足是糖尿病肢冷症发生的主要病机。

1.2气滞、血瘀、络阻是糖尿病肢冷症病机的发展及归宿

“凡阴阳气不相顺接”、“腰肾既虚冷，则不能蒸于上”，“阴盛则阳病”，表明脾肾两虚、气血凝滞、经络阻塞、阳虚血瘀为本病发病之根本，阳气亏虚，推动无力，血行瘀阻，消渴病伴随着肢冷等阳虚症状，出现早期糖尿病足肢冷症，多见于痹证之血痹，遇冷加重，得温则舒，入夜阴寒胜则痛甚。

现代研究亦认为“肢冷”这一辨证因子对肾阳虚证的诊断有显著的贡献度，证实肾阳虚患者存在微循环障碍，肾阳虚衰是导致血瘀、络阻的重要原因之一，阳虚寒凝血瘀是糖尿病周围神经病变的重要病机。

2.糖尿病肢冷症的致病因子分析

叶天士在《临证指南医案》明确指出：“百日久恙，血络必伤……经年宿病，病必在络……初为气结在经，久则血伤入络”，说明久治不愈之病多有络病存在。他认为各种疾病久病不愈必致血脉瘀滞，瘀血可致气血运行和津液的输布，可致脉络失养和水停成痰，而致气虚血瘀和痰瘀互结，各种致病因子相互影响，致疾病缠绵难愈。

2.1阴寒内盛

阴寒内盛征，是外寒防治不力，直接入里，损伤阳气，而产生一种内寒，也称虚寒。如《素问·厥逆》曰：“阳气衰于下，则为寒厥。”病至寒邪深入三阴，肾中阳气衰微致寒厥者，病势较重。如仲景云：“凡厥者，阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足厥冷者是也。”又云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”此其病机为阴阳之气不相顺接，而外生四肢厥逆，恶寒捲卧，神疲欲寐；内则呕吐不渴，腹痛下利，舌淡嫩，苔白腻，脉微细缓而无力。这不仅是肾阳衰微，且心脾之阳气亦衰，形成阴（虚）寒独盛之危候。此时，非大剂辛热及益气之药不足以大补气回阳破阴而救逆。故《素问·至真要大论》曰：“寒淫于内，治以甘热。”必用大温里补气之药以益大亏之气，以消内盛之虚寒而祛痼疾。

2.2淤血停留

王清任所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”若肾阳不足，則气血失于温照，导致经脉虚寒，冲任受损，血液凝滞，运行不畅，阻滞经络，或是肾阳虚无力推动，导致气化失常，气滞而血疲。又或是肾之阴精亏损，可使冲任不充，血海不盈，脉道失于充盈柔养，则经脉不能滑利通畅而致瘀，也可因阴虚生热而灼血成疾。

《血证论·发渴篇》云：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水。水与血，交会转运，皆在胞中。胞中有瘀血，则气为血阻，不得上升。水津因不能随气上布，但去下焦之瘀，则水津上布，而渴自止。”肾虚导致瘀血阻滞这一病理变化，而瘀血阻滞又引发“消渴”。因此，此篇指出“小柴胡，加丹皮桃仁治之，血府逐瘀汤亦治之。挟热蓄血者，桃仁承气汤治之。夹寒瘀滞者，温经汤治之。”等活血祛瘀之法。临床中，糖尿病病程冗长，早期即出现血瘀证，随着病程进展，血瘀证的发生更为明显，这与“久病入络”理论相符合。

综上，瘀血是糖尿病病程中的病理产物，但瘀血内停，又能妨害气血津液的输布，从而加重糖尿病病情，如此恶性循环，糖尿病迁延不愈，病理因子缠绵，给治疗带来困难。

2.3痰湿痹阻

明代王绝有言：“痰之本，水也，原于肾。”肾主水，人体的水液代谢过程离不开肾的气化蒸腾作用，水液只有通过肾阳的蒸腾气化才能使得清气上升于肺，布散于全身，使油气下降至膀胱，生成尿液，排出体外。若肾阳虚，其蒸腾气化作用失调，水液代谢失常，湿聚成痰。又因命门火衰，不能温暖脾土，则脾气虚，运化失职，水湿停聚生痰。

“百多由痰作祟”，痰由于生成原因不同，有寒痰、热痰、湿痰、风痰、郁痰、顽痰之异。痰热互结，则为热'痰.寒痰互凝，则为寒痰.痰兼湿象，则为湿痰.痰兼燥象，则为燥痰。其中，痰湿是致病因子和病理结果的统一体，既是形成机体水液代谢障碍的重要致病因子，导致脏腑功能失调；又是重要的病理产物，引起机体各种复杂的病理生理变化。临床中，痰随气升降流通，内及脏腑，外达筋骨皮肉，泛滥横溢，无处不到。《景岳全书·风痹》“痹者，闭也”，经络闭塞之意。痰湿致病多为阻碍经脉气血运行，阻滞气机升降出入，影响水液代谢，其症状复杂，变幻多端。

3.益气温阳活血通络法治疗糖尿病肢冷症的临床研究

现代医家在研究糖尿病肢冷症，都抓住了糖尿病病程长，“久病入络”、“久病必瘀”的病程发展过程，无论其辨证为气虚血瘀、痹阻脉络，还是痰瘀、湿瘀、阳虚寒凝，都把握了痹阻络脉、瘀血阻络的病机贯穿糖尿病肢冷症病程始终的特点，采用活血通络之法贯穿治疗始终。施以益气活血通络、化痰温阳通络等法，取得了一定的临床效果。

瞿联霞等用中医中药治疗糖尿病性感觉性多发性神经病变，诊断为血痹，证属阳虚血瘀，运用温阳活血汤治疗，37例均收到较好疗效。孙燕萍等治疗治疗糖尿病足，在温阳活血的基础上，加以复元之法，明显缩短了糖尿病足病程，降低了其致残率，临床疗效确切。简小兵等更是采用温阳养血活血通络治疗大法，通过中药口服，合并外洗，临床观察其治疗O级糖尿病足的疗效，发现此法改善了患者麻、凉、疼、乏力等症状，有效预防了糖尿病足向坏疽方向的进展。在加上益气中药后，依据益气温阳活血通络大法组方，可明显改善患者麻、凉、疼、乏力等糖尿病末梢神经炎症状，起到较好的预防及治疗作用。

4.结语

从古至今，医家们不断探索、实践，在中医临床中，使用温阳药可以温暖肾阳，则阳气条达，增加阳气对全身的温煦作用；布敷四肢，改善全身阳气不足状况；手足温暖，则畏寒发冷可减。

在温阳的基础上加入益气活血通络中药，能够更大程度改善肢体微循环状况，使气血得以流畅，从而保障全身能量供给，更有利于改善全身畏寒和肢冷症状，这比单纯温暖肾阳的治法更能提高临床疗效。临床试验发现其在改善患者间歇性跛行、疼痛感、麻木感、冷沉重感等临床症状方面均明显优于西洛他唑片，将益气温阳活血通络法贯穿治疗糖尿病周围神经病变（消渴痹证）始终，有效地改善了“麻、凉、痛、痿”等症状。

因此，将温阳法与益气法、活血法、通络法，四法合而为一，治疗糖尿病肢冷症，无疑是中医辨证论治的最佳选择。

（指导老师：钟森教授）