经皮肾镜碎石取石术出血原因及护理

李桂梅 陈海莲

【摘要】目的：探讨经皮肾镜碎石取石术后出血的相关因素及护理措施。方法：总结23例经皮肾镜碎石取石术并发大出血患者的特点及其护理策略，按其特点将经皮肾镜大出血分为4种类型，并分别从术前健康宣教，体位训练，术后出血程度的评估等多个护理环节进行了有效的探索。结果：认真系统地分析微创经皮肾镜取石术术后出血的相关因素并采取针对性的护理措施，能有效降低病人病情恶化或死亡风险，改善病人预后。结论：正确的护理策略和高水平的护理质量能够降低患者病情恶化或死亡风险，改善患者预后，对于经皮肾镜取石术的安全开展有着重要临床意义。

【关键词】经皮肾镜碎石取石术；出血；护理

随着医学科技的进步，经皮肾镜碎石取石术目前已成为治疗肾结石和输尿管上段结石的主要方法，尤其是铸型结石的首选方法。但是经皮肾镜手术有一个主要并发症：术中术后出血。目前国外多采用28F～34F的大通道，术后大出血的发生率多数报道为2.5～3.0%[1]。我国目前多采用14F～20F的微创通道，术后大出血发生率为0.4～1.78%[23]。虽然发生率不高，但一旦发生，进展较为凶险，如处理不当，轻则丢失肾脏，重则危及患者生命。因此临床一直高度重视对经皮肾镜术并发出血的处置。我院2010年1月至2015年12月共实施经皮肾镜碎石取石术871例次，术中、术后发生严重出血23例，本文总结了发生严重出血的可能原因并进行分类，从外科护理角度提出对经皮肾镜术后严重出血患者的处理策略，以期提高对此并发症处置的护理水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组871例患者，男479例，女392例，年龄为（51.6±3.8）岁，手术均成功。术后有23例患者发生出血，其中4例出血后经保守治疗无效，在放射介入下进行了高选择性肾动脉栓塞，栓塞后出血均得到控制。

1.2 治疗方法

患者术前均行血尿常规检查、中段尿细菌培养及药敏试验、泌尿系平片（KUB）、静脉肾盂造影术（IVU）、CT检查明确结石情况。麻醉开始时即静脉滴注敏感抗生素，硬膜外麻醉成功后行MPCNL（扩张通道为F18或F20，钬激光功率40W），碎石取石结束后，顺行留置F5双J管，F16单腔肾造瘘管接尿袋。经皮肾镜取石术如术中发生大出血视野模糊，可中止手术，留置并夹闭肾造瘘管、补液、输血治疗，择期行二期手术。保守治疗无效患者在数字减影血管造影术（DSA）下行超选择性肾动脉栓塞术治疗。

1.3 结果

23例经皮肾镜取石术后大出血患者经积极治疗，出血均得到控制。术后行夹闭肾造瘘管保守治疗止血19例，行超选择肾动脉栓塞治疗止血4例。19例保守治疗患者出血停止时间为2～4天；4例介入治疗患者栓塞均1次成功止血。

1.4 临床观察与分类

根据此组患者的出血时间和特点，将经皮肾镜术后严重大出血归纳为以下几种类型：1型，早期急性大出血，术中或术后24h内发生大出血，出血量超过500mL，常有失血性休克表现，多为肾动脉较大分支如肾段动脉、叶间动脉损伤导致；2型，持续型，术后每天出血量不大，尿液颜色时深时浅血红蛋白逐渐下降，需输血治疗，多为肾脏小动脉损伤；3型，间歇发作型，通常几天发作一次，发作时尿液颜色明显加深，形成血凝块，血红蛋白明显下降，需输血治疗，间歇期间尿液呈淡红色或清亮，多为假性动脉瘤或动静脉瘘形成；4型，迟发型，术后几天内尿液颜色较淡或清亮，排便、活动后或拔除肾造瘘管时突然出现大出血，常发生于手术1周以后，多为损伤血管血痂脱落引起。1型和3型需及早行超选择肾动脉栓塞治疗，2型和4型可考虑保守治疗。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 加强术前健康宣教，患者和家属术前往往存在种种顾虑及恐惧心理，担心手术的效果和风险，通过图文并茂的术前健康教育，使患者了解经皮肾镜手术的特点和安全性，打消患者的顾虑，以良好的心态接受手术，同时也使患者和家属能客观的了解经皮肾镜手术可能存在的风险性。这样一旦术中、术后出现大出血等严重并发症，能以理解和积极的心态配合医护人员治疗，同时也能减少患方因不理解并发症的出现而导致的纠紛。

2.1.2 加强术前体位训练，手术中患者可能需要保持较长时间的俯卧位，因此在术前3～5天嘱患者练习俯卧体位，使其能逐渐保持2h左右的俯卧位，并能维持平稳的呼吸，这样可使患者在术中减少因体位不适带来的躁动和因患者呼吸起伏大而引起肾脏大幅度的摆动，保证手术能平稳的进行。另一方面在术前对患者进行病床上大小便适应性的训练，使患者在术后1周内减少因不适应在床上大小便而强行上厕所诱发大出血的可能。

2.2 术后出血评估

发现出血以后，嘱患者立即制动平卧，首先检查肾造瘘管位置，观察造瘘管是否滑脱，造瘘口是否渗血，如果造瘘管没有夹闭及时给予夹闭，观察尿管是否通畅和尿液引流颜色。根据患者的血压、脉搏、肾造瘘管和导尿管的颜色、血红蛋白变化情况等进行评估，以了解患者大出血属于哪一种类型，这样有助于医生采取合适的处理方法。通知医生，使用止血药物，并做好输血准备。23例出血患者中，其中4例经保守治疗无效，最后予以数字减影血管造影术（DSA）下肾动脉高选择性栓塞。

2.3 心理护理

发生大出血时，患者往往处于紧张恐惧状态，这样往往会导致患者血压升高，心率加快，进一步加重出血。因此护士要结合术前的健康宣教及时对患者进行心理安慰和疏导使其能以平和积极的心态配合治疗。

2.4 一般护理措施

绝对卧床休息是严重出血时的基础措施之一，在此期间要做好患者的翻身拍背，大小便等基础护理。密切观察和记录好患者生命体征的变化和引流液的颜色变化，以便协助医生正确及时评估病情演变，观察双下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况，特别是对于年长患者出现出血时，因卧床保守治疗时间长，要同时注意避免压疮和下肢深静脉血栓的发生。饮食上嘱患者以流质少渣食物为主，可适当进食香蕉、蜂蜜，以保持大便松软。避免腹压增高加重出血，出血停止后患者的活动要注意循序渐进，避免多日卧床后突然活动诱发体位性低血压的可能。

2.5 选择性肾动脉栓塞术后的护理

对于出现1型和3型严重出血的患者实施选择性肾动脉栓塞术后注意压迫穿刺点局部并嘱患者卧床休息，穿刺侧下肢制动24h以防穿刺点血肿形成，并注意观察足背动脉搏动情况，督促患者多饮水以加快造影剂排泄，减少造影剂对患者肾脏造成的损害[4]。

2.6 出院指导

患者出院时应重点告知其1个月内卧床休息为主，防止颠簸，1～3个月内可适当做轻体力劳动以避免再次发现肾出血的可能。

3 小结

微创经皮肾镜取石术的主要并发症为出血，明确出血的性质后，需积极地给予处理。所以护理人员应具有高度的责任感与专业技能，及早地发现病情且及时地向主管医师反映，并给予及早的处理。在手术后有针对地给予介入患者相应的护理干预，从而利于其术后尽早恢复，降低术后并发症发生率。总之，认真系统地分析微创经皮肾镜取石术术后出血的相关因素并采取针对性的护理措施，能有效降低患者病情恶化或死亡风险，改善患者预后，对于经皮肾镜碎石取石术的安全开展有着重要的临床意义。

参考文献

[1]蒋湘运，曾庆海，夏芳.微创经皮肾镜取石术术后出血的相关因素分析和护理[J].全科护理，2015，13（08）：709711.

[2]刘永达，袁坚，李逊，等.微创经皮肾镜取石术并发严重出血的处理[J].中国医师杂志，2006，08（04）：479481.

[3]朱结辉，何乾文，顾明，等.经皮肾镜取石碎石术术后大出血的介入治疗[J].中国介入影像与治疗学，2011，08（01）：1821.

[4]陈静.选择性肾动脉栓塞治疗8例经皮肾镜碎石术后大出血患者的护理体会[J].当代护士，2011，08：3536.