重度子娴前期致心功能不全的剖宫产麻醉管理

庄萍 王晓鹏

【摘要】目的；总结妊娠高血压合并心功能不全的剖宫产麻醉的管理经验。方法：选择确诊为妊娠高血压合并心功能不全的孕产妇22例作为研究对象，对其所采用的剖宫产麻醉方法及管理进行回顾性分析。结果：22例患者中，15例选择椎管内麻醉，7例选择全身麻醉，麻醉效果满意，手术过程均顺利，新生儿全部存活。结论：重度子痫前期致心功能不全剖宫产的麻醉，可以在腰硬联合麻醉下完成手术，但对于有严重肺水肿，严重凝血功能障碍，血小板减少症以及子痫的患者还应当选择全身麻醉。

【关键词】重度子痫前期；心功能不全；剖宫产；麻醉

妊娠高血压综合征是妊娠期妇女所特有的危急重症，在我国发病率为9.4%～10.4%，国外为7%～12%[1]，可导致多种并发症，重度子痫前期属于PIH的严重类型，易导致心功能不全，老治疗不及时，将会导致孕产妇及婴儿死亡，而剖宫产是该类患者最有效的治疗方法[2]，近期我院共收治重度子痫前期合并心功能不全剖宫产22例，麻醉情况总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

年龄20～38岁，体重55～89kg，孕期31～38 周，22例患者均为妊娠高血压病、子痫前期重度导致心功能不全，入院时心功能Ⅲ-Ⅳ级，其中1例妊双胎，1例合并有甲亢，1例合并精神分裂症，19例没有正规产前检查。

1.2 术前准备

病房准备：全部患者入院时临床表现为气短、心慌，端坐呼吸困难。入院后患者头高卧位、吸氧、洋地黄强心等急救措施，使患者心脏前后负荷有效降低，通过激素、扩血管、利尿等综合治疗，硫酸镁预防子痫，当患者心力衰竭产生好转后尽快进行剖宫产手术。麻醉前准备：急救药品包括肾上腺素，多巴胺，西地兰，硝酸甘油等；急救设备包括气管插管，除颤仪等。

1.3 麻醉与监测

患者入手术室时血压为125～180/90～132mmHg，心率为105～130次/min，呼吸次数为30～45次/min。均有不同程度气短症状，所有患者入室后抬高头部半卧位，同时经面罩吸入纯氧。全部的患者术前给予右侧颈内静脉穿刺置管，全麻的7例还实施了桡动脉穿刺置管测压。15例行腰硬联合麻醉：患者取头高左侧卧位，采用16G硬膜外针从腰3～4间隙穿刺成功后，将25G笔尖腰穿针从硬膜外针孔刺入蛛网膜下腔，用0.5%罗哌卡因2mL蛛网膜下腔以0.2ml/s的速度注入，拔出腰穿针，向头侧置管3～4cm并固定，术中控制麻醉平面在T6水平以下。7例全麻患者中1例术前心功能Ⅳ级，1例合并有精神分裂症，1例脊柱侧弯，余4例均合并血小板减少，全麻均待消毒铺单后开始诱导，采用依托咪酯0.3mg/kg，瑞芬太尼1～2μg/kg，顺苯磺阿曲库胺0.15mg/kg，氣管插管后吸入七氟醚维持麻醉，胎儿娩出后加咪达唑仑2mg静脉注射以及瑞芬太尼0.2～0.3 μg/kg.min持续微量泵注射，胎儿娩出前所有患者均取左倾斜位。如发生低血压，多巴胺1～2mg/次，必要时持续静脉微量泵注射。术中持续监测HR、RR、ECG、SpO2、CVP、BP或ABP，根据尿量、CVP等指标调节输液速度，严格控制输液入量，密切观察心功能情况，尤其是胎儿娩出前后血流动力学变化，同时做好新生儿急救准备。

2 结果

手术时间30～70min，全部产妇手术过程顺利，麻醉效果满意，15例腰硬联合麻醉的阻滞平面控制在胸T6以下，术中生命体征平稳，但有1例术后发生肺水肿，经强心利尿等处理后好转。7例气管插管全身麻醉，诱导后血压均有一过性降低，2例低于入室血压20%，给予1mg～2mg多巴胺静脉注射后，血压回升，手术医生迅速娩出胎儿后血压平稳。新生儿Apgar评分，1例32周的新生儿评分6分，2例8分，其余均在9分以上。

3 讨论

重度子痫前期致心功能不全的孕妇由于心功能下降，从而使组织细胞缺氧、胎盘供血不足，严重威胁着产妇及婴儿生命，剖宫产手术是目前治疗重度子痫前期致心功能不全有效的治疗措施，通过对本组产妇剖宫产麻醉的分析，麻醉应从如下几点加以关注：1）术前积极强心、利尿治疗心衰，同时积极术前准备，心衰得到控制，尽快行剖宫产终止妊娠。2）患者入院后行面罩吸氧，其可以提供比鼻导管浓度更高的氧，有利于改善机体缺氧。3）蛛网膜下腔阻滞可以安全地用于子痫前期剖宫产的麻醉中[3]，本组患者一半以上选择了椎管内麻醉，但需要注意的是：穿刺时保持患者处头高脚底侧卧位或者进行坐位穿刺，腰麻量选择了较低剂量的罗哌卡因，椎管内麻醉平面控制在T8，不超过T6为宜，这样既可以保证麻醉阻滞完善，又可以防止腰麻量大对血流动力学影响而导致血压的严重下降。4）本组中全身麻醉的患者术前为心衰程度重，或同时合并有椎管内麻醉禁忌的孕妇，全麻诱导和苏醒期血压容易波动，应提前建立有创动脉监测，备好血管活性药物，同时为减少全麻药物对胎儿的影响，应选择短效的阿片类药物，待胎儿娩出后可加用长效阿片药镇痛。5）保持患者体液平衡，不推荐麻醉前的容量扩充[4]，术中通过CVP、尿量变化对患者心衰程度进行判断，决定液体入量，避免心衰加重。6）本组有一例术后出现肺水肿，研究显示70%～80%术后肺水肿都与过量液体输入有关[5]，因此术后亦要加强液体管理，减少肺水肿的发生。

总之，重度子痫前期致心功能不全剖宫产的麻醉，可以在腰硬联合麻醉下完成手术，但对于有严重肺水肿，严重凝血功能障碍，血小板减少症，以及子痫的患者还应当选择全身麻醉。

参考文献

[1] 乐杰.妇产科学[M].第7 版.北京：人民卫生出版社，2008：92.

[2] 白艳，李俊国，亢宏山.妊娠高血压综合征合并急性左心衰竭38 例分析[J].医学综述，2015，21（01）：159160.

[3] Dyer R A，PiercyJ L，Reed A R，et al.Hemodynamic changes associated with spinal anesthesia for cesarean delivery in severe preeclampsia[J].Anesthesiology，2008，108：801802.

[4] Magee L A，Helewa M，Moutquin J M，et al.Diagnosis，evaluation，and management of the hypertensive disorders of pregnancy[J].J Obstet Gynecol Can，2008，30：s1s48.

[5] 伊恩·麦格康纳谢.产科麻醉与镇痛争鸣[M].钱金桥，衡新华，姚尚龙译.上海：世界图书出版公司，2014：5255.