丙泊酚对麻醉诱导期芬太尼所致咳嗽的影响

邵庆祝,苏东安,成干生,梁建英,王仁美,余海鹰



丙泊酚对麻醉诱导期芬太尼所致咳嗽的影响

邵庆祝1,苏东安2,成干生1,梁建英2,王仁美2,余海鹰2

目的观察丙泊酚对麻醉诱导期芬太尼所致咳嗽的影响。方法拟行全身麻醉患者113例，年龄25～60岁，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为两组：对照组依次输注生理盐水0.05 ml/kg和4 μg/kg芬太尼，丙泊酚组依次输入丙泊酚0.5 mg/kg和4 μg/kg芬太尼。观察并记录两组患者注射芬太尼0、5、10 s时的咳嗽情况。结果对照组芬太尼引起咳嗽29例，丙泊酚组10例，两组在发生率和严重程度上均有显著的统计学意义(P<0.0001)。本研究还显示丙泊酚能降低吸烟者的咳嗽发生率。结论芬太尼全身麻醉诱导前1 min给予0.5 mg/kg丙泊酚可有效抑制芬太尼所导致的咳嗽。

芬太尼；咳嗽；丙泊酚；麻醉

芬太尼是在手术麻醉中被广泛应用的一种阿片类药物，有时注射后会引起患者咳嗽[1]。Bohrer等[2]报道，在通过中心静脉导管注射7 μg/kg芬太尼后，超过46%的患者会出现咳嗽。芬太尼导致的咳嗽并不总是短暂和无害的，在一些特定的患者或者有潜在疾病的患者中，如脑动脉瘤、脑外伤、开放性眼外伤、主动脉夹层、气胸及气道高敏性疾病等[2,3]，有可能发生不可预知的后果。有研究表明，预注射某些特定药物可以减轻芬太尼所致咳嗽[3,4]。有报道，可以通过延长注射时间或者使用特布他林、可乐定、地塞米松及利多卡因等药物，降低大剂量快速注射芬太尼引起的反射性咳嗽[5-7]。然而，这些方法也不总是奏效。笔者发现，所有这些药物都具有针对支气管平滑肌的舒张作用[3,4,8]，而丙泊酚也具有此作用[4,9,10]。于是，可以假定适当剂量的丙泊酚可能会抑制芬太尼引起的咳嗽。本研究拟通过设计随机双盲对照研究来观察丙泊酚在麻醉诱导期对降低芬太尼所致咳嗽的影响。

1　对象与方法

1.1对象本研究经医院伦理委员会批准，并且所有参与者均签署知情同意书。患者来自武警江苏总队医院南京分院2011-01至2012-06计划在全身麻醉下接受整形外科手术，年龄25～60岁，不区分性别，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级的全部患者，共计113例，使用随机数字表法分为两组(对照组56例，丙泊酚组57例)。样本量大小按照目前的参考值标准计算[3,10]。排除标准包括超过理想体重20%，肝肾功能损害，有胃管的患者；哮喘病史、慢性咳嗽、4周内有上呼吸道感染者、4周内使用过ACEI类药物、支气管扩张药或者类固醇类药物者。笔者并未将吸烟者作为排除标准，因为笔者希望能够评价在吸烟者中该剂量可否抑制芬太尼所致咳嗽。

1.2治疗入手术室后患者采用22号静脉套管针建立静脉通道，使用T形三通管注射药物。常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、脉搏氧饱和度(SpO2)。在整个研究过程中使用呼吸面罩给氧(40%O23 L/min)保持脉搏氧饱和度95%以上，饱和度低于95%则立即给予人工辅助呼吸。所有患者常规静脉输注生理盐水(5 ml/kg)，每5 min测量一次血压、脉搏血氧以及心率。第1组注射生理盐水0.05 ml/kg，1 min后注射芬太尼4 μg/kg，第2组注射丙泊酚0.5 mg/kg，1 min后注射同样剂量芬太尼，预注射小剂量丙泊酚后1 min再注射诱导剂量的芬太尼是为了确保丙泊酚能够完成一次臂脑循环，芬太尼注射时间控制在30 s左右，两组的预注射均由另一位麻醉医师执行以确保双盲。注射完成后记录第一次咳嗽发生的时间和芬太尼注射0、5、10 s后咳嗽的严重程度，严重程度由芬太尼注射后1 min内咳嗽的次数决定(1～2次为轻度，3～5次为中度，5次以上为重度)[3]。随后，全身麻醉诱导注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，顺式阿曲库胺0.2 mg/kg，插管前人工通气3 min，插管后丙泊酚每小时5 mg/kg持续输注，机械通气控制潮气量8 ml/kg左右，呼吸频率12次/min。

2　结　　果

两组间年龄、性别、身高、体重等人口统计资料差异均无统计学意义(表1)，两组间咳嗽发生率差异有统计学意义(丙泊酚组17.5%，对照组51.8%，P=0.0001，表2)，两组间芬太尼诱导后咳嗽严重程度差异有统计学意义(P=0.0001)，丙泊酚组发生轻度咳嗽(1～2次)的占40.9%，对照组占59%，中度咳嗽(3～5次)的丙泊酚组为8.3%，对照组为91.7%。值得注意的是，丙泊酚组没有重度咳嗽(5次以上)。两组间咳嗽间隔时间(从注射芬太尼到产生咳嗽的时间)差异有统计学意义(P<0.05，表2)。丙泊酚组注射芬太尼诱导5 s以内没有咳嗽的病例，而对照组有8例。注射6～10 s之间咳嗽的病例丙泊酚组占10.5%，对照组89.5%。11 s以后咳嗽的丙泊酚组占66%，对照组占33%，这表明丙泊酚组产生咳嗽的间隔时间更长。吸烟的患者中没有咳嗽的丙泊酚组占48.1%，对照组占19.2%，两者差异有统计学意义(P<0.05，表3)。吸烟者中两组咳嗽间隔时间差异无统计学意义(P=0.295)。

项目对照组(n=56)丙泊酚组(n=57)P性别 女18(32.1)24(42.1)0.333 男38(67.9)33(67.9)0.541年龄(岁)34.5±9.935.4±10.50.915体重(kg)67.8±8.868.1±10.20.616身高(cm)166.5±6.8167.3±7.30.860

表2　两组全身麻醉患者咳嗽严重程度对比　±s;(n;%)]

表3　两组全身麻醉吸烟患者咳嗽情况对比

3　讨　　论

本研究的主要发现是使用小剂量(0.5 mg/kg)丙泊酚预处理可使芬太尼所致咳嗽从51.8%显著降低至17.5%。芬太尼所致咳嗽的发生率随剂量大小、注射速度、注射途径等因素变化差异巨大[1,2,6]。Lin等[6,7]发现2.5 μg/kg芬太尼诱导2 s内静脉注射完毕时，咳嗽发生率高达65%；Bohrer等[2,8]发现，1.5 μg/kg剂量的芬太尼通过外周静脉注射咳嗽发生率为28%；一项针对1311例成年患者的队列研究显示，高龄、吸烟、硬膜外注射利多卡因或者预先注射维库溴胺有助于降低芬太尼所致的咳嗽[3,10]。

先前研究指出，轻度吸烟者可以降低芬太尼所致咳嗽的发生率，但未发现年龄和咳嗽的发生率之间的关系[7]。Tang等[10]发现，咳嗽发生率为80%，其确切原因尚不清楚，但他们将发生率高归结于芬太尼注射速度快[输注时间：(1.5±0.3) s和小样本量带来的误差]。芬太尼引起咳嗽的具体机制尚未完全清楚[1,10]，各种关于芬太尼相关的咳嗽的假说理论也层出不穷，有报道指出芬太尼抑制中枢交感神经从而使迷走神经占优势导致咳嗽、支气管狭窄和支气管痉挛[5,10]。还有文献[3]指出，可以通过刺激气管平滑肌的相关受体而引起咳嗽。据报道，选择性β2-肾上腺素能的支气管扩张药 (特布他林和沙丁胺醇)， 或NMDA受体拮抗药(氯胺酮)可以降低芬太尼所致咳嗽的发生率[3,8]。丙泊酚具有支气管舒张效应[9]，Conti等[9]曾经报道丙泊酚可以抑制支气管收缩，降低麻醉诱导期支气管痉挛的风险。Pizov的团队也曾经报道过哮喘患者在接受丙泊酚诱导的全身麻醉时，发生哮喘的风险比巴比妥类诱导麻醉时要低[3]。

本研究观察到丙泊酚对于芬太尼诱发的咳嗽有显著抑制作用。此外，丙泊酚的显著的镇静作用也可增强其抑制咳嗽的作用[4,9]。Tang等[10]建议，使用丙泊酚是有效剂量依赖性抑制芬太尼诱发咳嗽的方式。丙泊酚具有镇静和麻醉效果，同时在麻醉时也具有呼吸系统和循环系统的抑制作用。

本研究中很重要的一点是笔者选择了0.5 mg/kg剂量作为预处理，既达到了满意的效果，又维持了血流动力学稳定。然而，本研究仍然有两点不足：一是没有进行丙泊酚的剂量-反应实验，以确定丙泊酚能最大的抑制咳嗽又不造成不良反应的剂量；二是吸烟因素降低咳嗽的发生率很显著，却没有对吸烟者的年龄相关做出进一步分析。下一步的研究笔者将确定丙泊酚同时能抑制咳嗽又不会引起不良反应的理想剂量，还有参照衡量尽可能多的相关因素以最大限度的减少误差。

总之，在芬太尼全身麻醉诱导前给予丙泊酚预处理可以有效降低芬太尼导致的咳嗽。考虑到大剂量的丙泊酚会抑制循环系统导致心血管不良事件，笔者建议在芬太尼注射前1 min使用0.5 mg/kg剂量丙泊酚可以有效麻醉诱导期间的咳嗽。

[1]Ambesh S P, Singh N, Gupta D,etal. A huffing manoeuvre, immediately before induction of anaesthesia, prevents fentanyl-induced coughing: a prospective, randomized, and controlled study[J]. Br J Anaesth，2010, 104(1):40-43.

[2]Bohrer H, Fleischer F, Werning P. Tussive effect of a fentanyl bolus administered through a central venous catheter[J]. Anaesthesia，1990, 45(1):18-21.

[3]Yeh C C, Wu C T, Huh B K,etal. Premedication with intravenous low-dose ketamine suppresses fentanyl-induced cough[J]. J Clin Anesth，2007, 19(1):53-56.

[4]Cheng E Y, Mazzeo A J, Bosnjak Z J,etal. Direct relaxant effects of intravenous anesthetics on airway smooth muscle[J]. Anesth Analg，1996, 83(1):162-168.

[5]张庆伟,唐琦峰,杨建军,等.预注丙泊酚对芬太尼诱发咳嗽的影响[J].临床麻醉学杂志,2010, 26(11):956-957.

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[9]Conti G, Dell’Utri D, Vilardi V,etal.Propofol induces bronchodilation in mechanically ventilated chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients[J]. Acta Anaesthesiol Scand，1993, 37(1):105-109.

[10]Tang Q, Qian Y, Zhang Q,etal.Effects of different priming doses of propofol on fentanyl-induced cough during anesthesia induction:a preliminary randomized controlled study[J].Ups J Med Sci，2010,115(2):121-124.

(2015-02-05收稿2015-12-15修回)

(责任编辑岳建华)

Effects of propofol on fentanyl-induced cough during induced anesthesia

SHAO Qingzhu，SU Dongan，CHENG Gansheng，LIANG Jianying，WANG Renmei,and YU Haiying.

1.Department of Anesthesiology, Nanjing Hospital of Jiangsu Provincial Corps,Chinese People’s Armed Police Force, Nanjing 210029,China;2.Department of Anesthesiology，The PLA 102nd Hospital，Second Military Medical University，Changzhou 213003，China

ObjectiveTo study the effects of propofol on fentanyl-induced cough during anesthesia induction. MethodsWe performed a randomized, double-blind study to evaluate the effect of the pre-emptive use of minimal dose intravenous propofol (0.5 mg/kg) on the incidence of cough caused by a larger bolus of intravenous fentanyl. Patients group 1 were given fentanyl at a dosage of 4 μg/kg. Group 2 received 0.5 mg/kg propofol and 4 μg/kg fentanyl-separately. The two groups were evaluated in 0, 5 and 10 second intervals following the injection of fentanyl. ResultsThe incidence of fentanyl induced cough was 29 in placebo group, compared with 10 in the propofol group. There was a significant difference in the incidence and severity of cough between group 1 and 2 (P<0.0001). This study also showed that propofol could decrease cough incidence in patients with smoking habit. ConclusionsPriming dose of 0.5 mg/kg propofol one minute prior to fentanyl injection is effective in suppressing fentanyl-induced cough.

fentanyl; cough; propofol; anesthesia

邵庆祝，本科学历，主治医师。

1.210029，武警江苏总队南京分院麻醉科；2.210003常州，解放军第102医院麻醉科

成干生，E-mail：shao76@163.com

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