197例瘢痕子宫分娩方式及围生结局分析

蔡晓辉，蔺莉

197例瘢痕子宫分娩方式及围生结局分析

蔡晓辉，蔺莉

目的：探讨瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择及围生结局。方法：对我院2014年9月—2015年4月就诊的197例瘢痕子宫分娩的产妇及新生儿结局等因素进行分析。结果：①197例瘢痕子宫的产妇中147例剖宫产分娩（剖宫产率为74.62%），其中选择性重复剖宫产（elective repeat cesarean delivery，ERCD）129例；68例剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after previous cesarean delivery，TOLAC），其中成功经阴道分娩（vaginal birth after cesarean delivery，VBAC）50例，成功率73.53%。②ERCD组手术指征：患者意愿41例（31.78%），巨大儿21例（16.28%），高龄9例（6.98%），漏斗骨盆9例（6.98%），中央型前置胎盘6例（4.65%），其他因素43例（33.33%）。③VBAC组胎儿估计体质量较小、产后出血量多、骨盆出口直径宽、宫颈评分高、住院天数少、新生儿转儿科率高，与ERCD组比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。④比较VBAC与TOLAC失败转剖宫产2组，此次分娩距上次剖宫产时间VBAC组较短，自然临产率稍高，但2组差异无统计学意义（均P＞0.05）；2组患者的年龄、孕周、产后出血率、新生儿体质量及转儿科率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。⑤VBAC组第一产程（6.37±2.12）h，第二产程（26.95±15.00）min，第三产程（5.17±1.41）min，均在正常产程范围内。结论：严格选择适应证，充分的沟通，产程中严密的监测和做好手术准备，瘢痕子宫产妇阴道试产是可行且安全的，自然临产及宫颈评分高的患者更容易阴道分娩成功，且产程是正常的。

剖宫产术，再；剖宫产后阴道分娩；瘢痕；子宫；妊娠结局

【Abstract】Objective:To observe the deliverymode and the perinatal outcome of pregnancies after a prior cesarean section.M ethods:The clinical data of 197 pregnancies after a prior cesarean section between September 2014 and April 2015 in our Hospitalwere retrospectively analyzed.Results:①In 197 cases，147 cases had the second cesarean section（the rate of cesarean section was 74.62%），in which 129 cases had the selected elective repeat cesarean delivery（ERCD）.68 cases had the trial of labor after previous cesarean delivery（TOLAC），in which 50 cases had successfully the vaginal birth after cesarean delivery（VBAC），the success rate of vaginal delivery was 73.53%.②Surgical indications of ERCD included:maternal requestafter a prior cesarean section was themost common indication（31.78%，41/129），followed by macrosomia（16.28%，21/129），maternal advanced age（6.98%，9/129），funnel pelvis（6.98%，9/129），central placenta previa（4.65%，6/129）and others（43/129，33.33%）.③There were smaller estimated fetal weight，more bleeding，wider pelvic outlet，higer B ship score，fewer inhospital days and higer turn pediatrics rate in the VBAC group，when compared with the ERCD group（P＜0.05）.④There weremore spontaneous labor and shorter interval between the first and subsequent delivery in the VBAC group when compared with the group that TOLAC cases who had unsuccessful vaginal birth and then changed to the emergency cesarean section（although P＞0.05）.The differences ofmaternal age，pregnancy week，postpartum hemorrhage，NICU admission and birth weight between two above groups were not significant（P＞0.05）.⑤The times of three delivery stages were normal in women who had a successful TOLAC:the first stage（6.37±2.12）hours，the second stage（26.95±15.00）minutes，the third stage（5.17±1.41）minutes.Conclusions:It is feasible for those pregnant women with the history of cesarean section to try vaginal delivery，with the strict indications，the informed consent，themeticulouslymonitoring labor and the full preparation for operation.

【Keyw ords】Cesarean section，repeat；Vaginalbirth after cesarean；Cicatrix；Uterus；Pregnancy outcome

（JInt Reprod Health/Fam Plan，2016，35：383-386）

近20年来，世界范围内剖宫产率急剧上升，文献显示，当前国内大部分城市医院剖宫产率达40%以上，个别地区甚至已上升至80%以上［1］。越来越多的瘢痕子宫面临再次妊娠分娩的问题，分娩方式的选择已经成为产科关注的主要问题之一。美国国立卫生研究院（NIH）2010年研讨会达成共识：阴道试产是许多有剖宫产史孕妇的合理选择，号召医疗机构提供瘢痕子宫的阴道试产服务［2］。本研究回顾分析瘢痕子宫产妇再次妊娠分娩方式的选择及围生结局。

1　资料与方法

1.1一般资料首都医科大学附属北京友谊医院妇产科2014年9月—2015年4月共收治瘢痕子宫产妇共197例（其中二次剖宫产史11例），年龄24～48岁，平均（32.86±3.89）岁；孕次1～9次，孕周31～41周；本次妊娠距上次时间为1～15年，前次剖宫产指征前4位分别为胎儿窘迫、巨大儿、社会因素及羊水过少。按照此次分娩结局分为3组：选择性重复剖宫产（elective repeat cesarean delivery，ERCD）129例、剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩（vaginal birth after cesarean delivery，VBAC）50例、剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trialof labor after previous cesarean delivery，TOLAC）失败转剖宫产18例。

1.2分娩方式

1.2.1VBAC前次剖宫产指征不存在，未出现新的剖宫产指征者；前次剖宫产手术顺利，如期恢复，无产褥感染、晚期产后出血；B型超声（B超）检查子宫下段肌层连续，不以子宫下段厚度为判断依据；胎儿体质量＜4 000 g；孕产妇及家属同意阴道试产；试产过程中做好随时手术准备，临产后严密监视产程进展。

1.2.2TOLAC失败转剖宫产阴道试产过程中出现剖宫产指征。

1.2.3ERCD不符合TOLAC条件的择期剖宫产。

1.3统计学方法应用SPSS19.0统计软件。定量资料正态分布的数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的数据用中位数（M）和四分位数间距（Q）表示，组间比较采用秩和检验。定性资料用百分比表示，组间比较采用卡方检验，不符合卡方检验条件的用Fisher检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1分娩方式197例瘢痕子宫中147例剖宫产分娩（剖宫产率为74.62%），其中129例ERCD，此次手术指征：患者意愿41例（31.78%），巨大儿21例（16.28%），高龄9例（6.98%），漏斗骨盆9例（6.98%），中央型前置胎盘6例（4.65%），其他43例（33.33%）分别因胎位异常、羊水过少、重度子痫前期、耻骨联合分离等因素行剖宫产。其中产后出血4例，出血量600～5 000mL，均保留子宫，术后恢复好。68例TOLAC，其中VBAC 50例，另外18例TOLAC失败转剖宫产分娩，阴道试产成功率为73.53%。

2.2ERCD组和VBAC组围生结局比较ERCD组和VBAC组患者的宫颈评分、住院时间、产后出血量、新生儿转儿科率和骨盆出口直径比较差异有统计学意义（均P＜0.05），而2组患者年龄、新生儿出生体质量、上一胎体质量、孕次、距离上次手术时间比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.3VBAC与TOLAC失败转剖宫产组围生结局比较VBAC组与TOLAC失败转剖宫产组患者的年龄、孕周、产后出血率、新生儿体质量及转儿科率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。VBAC组88%患者自然临产，高于TOLAC失败转剖宫产组，但差异无统计学意义（P=0.12）。见表2。18例TOLAC失败转剖宫产的主要原因为相对头盆不称5例，引产失败4例，胎儿窘迫7例，先兆子宫破裂2例。

2.4分娩情况VBAC组50例，第一产程1.33～9.50h，平均（6.37±2.12）h，第二产程5～80min，平均（26.95± 15.00）min，第三产程1～10min，平均（5.17±1.41）min，其中1例胎盘滞留48 h自行排出。ERCD组6例及TOLAC失败转剖宫产组3例术中发现子宫不全破裂，无子宫破裂病例。

表1　ERCD组和VBAC组比较M（Q）

3　讨论

由于瘢痕造成子宫肌壁薄弱，阴道试产最大的风险为子宫瘢痕处破裂。一旦发生，必将是灾难性的，因此很多人选择ERCD。本资料中剖宫产率高达74.62%，与文献报道相似［3-4］。

3.1子宫破裂关于子宫破裂的发生率报道不一，子宫下段横切口TOLAC子宫破裂的发生率为0.5%～0.9%，古典式或T切口为4%～9%［5］。本资料中无子宫破裂病例，但发现9例子宫不全破裂，均表现为子宫部分肌层缺失。ERCD的6例均无不适主诉，TOLAC组3例中2例分别在宫口开大1 cm及4 cm时下段压痛明显，以先兆子宫破裂为手术指征，另1例为催产素点滴引产3 d未临产而手术。因此若产程中患者主诉子宫下段压痛需警惕。

表2　VBAC与TOLAC失败转剖宫产组比较M（Q）

许多医院习惯根据B超测定子宫下段瘢痕厚度来判断子宫破裂的风险来决定是否可以阴道试产。但是测量受到很多因素的影响，尚无统一标准。Chapman等［6］最早提出子宫瘢痕愈合良好的下段厚度为0.30 cm。2013年的一项荟萃分析证实产前使用超声评估子宫下段厚度来预测子宫破裂的风险具有重要意义［7］。目前认为子宫下段全层厚度和肌层厚度界值分别为0.20～0.35 cm和0.14～0.20 cm。本资料中9例子宫不全破裂患者B超测量子宫下段厚度0.20～0.40 cm，均未提示肌层断裂，而1例由于B超提示子宫下段肌层不连续，因“子宫不全破裂”行剖宫产术，但术中发现肌层完整。孕晚期由于胎先露的遮挡，往往下段的真实情况无法准确反映，因此单靠子宫下段肌层厚度来判断子宫破裂风险不可靠，目前尚没有方法能在临床前精确预测子宫破裂。

3.2影响TOLAC成功率的相关因素多数文献报道，TOLAC者成功率为60%～74%［8］，增加TOLAC成功率的有利因素包括有过阴道分娩史（不论剖宫产前还是剖宫产后），自然临产；可能降低成功率的因素有既往难产指征再次出现，高龄产妇，肥胖产妇，胎儿估计体质量大，孕周超过40周，再次妊娠间隔时间短等［9-10］。本资料中TOLAC共68例，VBAC者50例，成功率73.53%，与文献报道相似。VBAC组患者再次妊娠间隔时间（4年）较TOLAC失败转剖宫产组间隔时间（6年）短，自然临产率稍高，但差异无统计学意义，可能与例数过少有关。

3.3瘢痕子宫的引产与催产1项纳入20 095例瘢痕子宫的研究发现，自然临产子宫破裂的发生率为0.52%，应用非前列腺素药物及前列腺素药物引产的子宫破裂发生率分别为0.77%及2.24%［11］。另一项研究纳入33 699例瘢痕子宫孕妇的多中心随机对照研究发现，引产和催产增加子宫破裂的发生风险，自然临产、催产素加速产程、催产素引产及前列腺素引产的子宫破裂发生率分别为0.40%、0.90%、1.10%及1.40%［5］。Ziyauddin等［12］总结了70例瘢痕子宫患者进行阴道试产的研究，35例应用药物引产，另外35例使用Foley管引产，结果2组都未发生子宫破裂。本资料68例TOLAC患者中，自然临产57例，2例子宫不全破裂，发生率3.51%；其他11例均用缩宫素引产，1例子宫不全破裂，发生率为9.09%，均高于文献报道，考虑与病例数太少有关。

3.4TOLAC管理本资料ERCD组中有31.78%的患者因子宫瘢痕，无其他产科因素选择剖宫产分娩，可能与沟通困难有关，因此评估和沟通非常重要。产前应有至少2名高年资医生共同评估上次手术情况、胎儿大小、骨盆条件、B超了解子宫瘢痕状况，与患者及家属充分讨论利处及风险。VBAC组较ERCD组产后出血量多、新生儿转儿科率高，因此阴道分娩产后出血及新生儿并发症发生率可能偏高，医护人员需熟悉潜在风险，对患者的异常情况加以重视，如剧烈腹痛、下段压痛及血尿等，一旦进入产程，建议持续胎心监护。胎心异常是子宫破裂的最重要体征，文献报道70%以上的子宫破裂伴有胎心异常［13］。分娩镇痛可以使得更多的人尝试TOLAC，并不会掩盖子宫破裂的症状及体征，也不会影响TOLAC的成功率。

总之，如何降低TOLAC的风险，需要医患之间的配合，孕期控制体质量，控制胎儿体质量，分娩前严格的评估，充分的沟通，产程中严密的监测，最大限度保障母儿安全。除此之外，还应防患于未然，严格掌控初次剖宫产的指征。

［1］侯磊，李光辉，邹丽颖，等.全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究［J］.中华妇产科杂志，2014，49（10）：728-735.

［2］Cunningha FG，Bangdiwala SI，Brown SS，et al.NIH consensus development conference draft statement on vaginal birth after cesarean:new insights［J］.NIH Consens State Sci Statements，2010，27（3）：1-42.

［3］李冀军.瘢痕子宫再妊娠的临床分析［J］.中国现代药物应用，2015，9（2）：78-79.

［4］林丽虹，郑明康，段嫦丽.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的临床分析［J］.中外医学研究，2015，13（1）：133-135.

［5］Landon MB，Hauth JC，Leveno KJ，et al.Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery［J］.NEngl JMed，2004，351（25）：2581-2589.

［6］Chapman K，Meire H，Chapman R.The value of serial ultrasounds in themanagementof recurrentuterinescar rupture［J］.Br JObstet Gynaecol，1994，101（6）：549-551.

［7］Kok N，Wiersma IC，Opmeer BC，etal.Sonographicmeasurementof loweruterine segment thickness to predictuterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section:ametaanalysis［J］.Ultrasound ObstetGynecol，2013，42（2）：132-139.

［8］Lewkowitz AK，Nakagawa S，Thiet MP，et al.Effect of stage of initial labor dystocia on vaginalbirth after cesarean success［J］.Am JObstetGynecol，2015，213（6）：861.e1-861.e5.

［9］周圣涛，张力.瘢痕子宫妊娠阴道试产的研究进展［J］.中华妇产科杂志，2015，50（4）：305-308.

［10］Fagerberg MC，Marsˇál K，Källén K.Predicting the chance of vaginal delivery after one cesarean section:validation and elaboration of a published prediction model［J］.Eur J Obstet GynecolReprod Biol，2015，188：88-94.

［11］Lydon-Rochelle M，Holt VL，Easterling TR，et al.Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery［J］.N Engl JMed，2001，345（1）:3-8.

［12］Ziyauddin F，Hakim S，Beriwal S.The transcervical foley catheter versus the vaginalprostaglandin e2 gel in the induction of labour in a previousone caesarean section-a clinical study［J］.JClin Diagn Res，2013，7（1）：140-143.

［13］American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice bulletin no.115：Vaginal birth after previous cesarean delivery［J］.ObstetGynecol，2010，116（2Pt1）：450-463.

Delivery Mode and Perinatal Outcome of 197 Pregnancies after a Prior Cesarean Section

CAIXiao-hui，LIN Li.
Department of Obstetrics and Gynecology，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

2016-07-06］

（本文编辑王琳）

100050北京，首都医科大学附属北京友谊医院妇产科