隐患险于明火

南方周末评论员 朱迅垚

2016年10月11日，上海虹桥机场发生惊魂一刻。如果不是当时A320机长应变及时，恐怕就将发生中国航空史上一次空前人为灾难。

事实上，我们距离这场灾难只有三秒之差。当天，从北京飞抵上海的A330客机降落滑行，而上海前往天津的A320在另一跑道滑行起飞，双方在两条滑行道的交会处眼看就要撞上，当时滑行时速已经达到200公里但还没有到起飞阶段的A320果断最大推力起飞。

当A320惊险掠过A330上方时，两架飞机垂直距离仅仅19米，翼尖距13米，稍微迟疑两秒，两架飞机上的413名乘客和26名机组成员就可能丧生。

毫无疑问，这场潜在灾难的原因一定是人为的。飞机、高铁都是典型的精密分工大规模协作的高技术含量高管理要求工作体系，要运作有序，背后都有非常复杂的管理系统。这种精密系统在高效且多重监管的管理下，一般出问题的概率很小，但只要出问题，往往大部分是其中的某个环节或者多个环节出了问题。由于现代社会里人与人越来越紧密的联系以及聚集效应，任何一个小环节的问题可能都会引起大事故。

10月14日，调查结果公布，直接原因是当时的塔台管制员临近下班忘记飞机动态，“管制员违反相关规定，盲目指挥，双岗制责任落实不到位”。

如果公众不了解机场塔台管制员这一工种，或者对中国航空业内部管理不太了解，舆论的棒子就会指向差点造成事故的空管员。但实际上没有那么简单。

现代社会最大的特点就是系统，一切都是系统，系统内的大部分表面低级错误背后都有非常深层的系统内部惯性或者体制弱点。虹桥机场的空管工作人员一直长期短缺。按照工作量评估，虹桥机场的容量是每小时46架次，但在实际运行中每天都要超，每小时55、56架次经常发生。

中国航空业发展很快，几乎每年的航班数量增幅都在15%以上。但管制员的数量却远远跟不上民航发展的速度。这直接导致国内相当多机场管制员空缺人数巨大。

更重要的问题在于，对这个庞大空中交警团队的管理没有跟上。同时，空管内部面临的突发情况越来越多，新规定越来越多，体制机制却难以迅速扭转惯性，消化这些新变化。

海恩法则提醒我们，事故的发生是量的积累的结果。每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

不知道10月11日当天，得知一场特大事故差一点就在眼皮底下发生，那些民航巨头们会不会脚底一虚。数百个乘客距离生命危险只有三秒钟，如果不是当时机长处理及时，后果将不堪设想。

对于整个民航业来说，虽然侥幸逃过这一劫，但是谁知道下一次事故会在什么时候发生？按照墨菲定律，越希望避免发生的，往往越可能发生。中国民航业要在这次事件后深刻反省，并力推内部改革，加强内部管理，就算再精密的系统都有出错的可能，何况我们的民航业运转还不那么精密。