查出来也没用

袁越

安吉丽娜·朱莉打算和布拉德·皮特离婚，不少八卦写手纷纷写文章替朱莉感到惋惜。不知他们想过没有，朱莉是一个为了不得癌症而甘愿事先切除健康乳腺的人，她对于自己未来生活的设计规划要比一般人缜密得多，做决定时的勇气也比一般人大得多，根本用不着替她操心。

朱莉之所以做出了切除乳腺的决定，是因为她在一次基因筛查时查出自己携带了乳腺癌基因BRCA1。BRCA1和BRCA2是最早被美国FDA批准用于临床筛查的癌症基因，如今得了乳腺癌的患者大都会先查一下自己是否携带了这两个基因，再根据筛查结果决定治疗方案。

美国FDA是在1995年批准BRCA基因用于临床筛查的，从那时到现在已经过去了20年，科学家们已经发现了上千个致癌基因，但美国FDA却只批准了29项以治疗为目的的癌症基因临床筛查项目，原因就在于绝大多数致癌基因即使查出来也没用，因为医生们手里没有合适的治疗方案去对付它们。

为什么这个领域的进展如此缓慢呢？原因就在于致癌基因的种类实在是太多了。

首先，致癌基因可以按照细胞种类的不同分为先天和后天两种，前者指的是发生在性细胞系里的基因突变，这样的致癌基因是可遗传的，朱莉的BRCA1就来自她的母亲。这类基因研究得相对比较透彻，但所占比例并不高。绝大部分致癌基因都是后天得来的，也就是因为不良生活习惯（比如抽烟）或者偶然因素（比如紫外线照射）而发生在体细胞里的基因突变。这类基因突变种类繁多，但其中任何一个突变都只影响少数的患者，有时甚至连做临床试验都招募不到足够多的病人，这就影响了制药公司的研发兴趣。

其次，所有这些基因突变当中只有少数突变是真正能致癌的，科学术语称之为驱动突变（Driver Mutation），它们才是科学家需要认真对付的基因突变。其他那些突变属于中性突变，不会对细胞产生任何影响，科学术语称之为过客突变（Passenger Mutation），无需关心。

最早被批准的针对驱动突变的药物是美国基因泰克公司（Genentech）研制的赫赛汀（Herceptin，又名曲妥珠单抗），从此人类的抗癌斗争进入了靶向治疗的时代。但科学家们很快就发现，需要对付的靶子实在是太多了！没人知道一个癌细胞里到底存在多少个不同种类的驱动突变，有些研究认为健康细胞最少只需要两个驱动突变就能致癌，另外一些研究则认为大多数癌细胞里都含有20多个驱动突变。更复杂的是，驱动突变很可能是分阶段起作用的，癌细胞在生长、分化和转移的过程中需要用到完全不同的驱动突变，也就是说，对付同样一种癌症，很可能需要设计出好几种靶向药物。

事实上，这就是为什么越来越多的医生开始借鉴艾滋病治疗领域的鸡尾酒疗法，在同一个病人身上同时施用好几种抗癌药物。从目前的情况来看，这种新思路效果还不错，大大延长了某些癌症病人的生存期，但这也就意味着病人的医药费支出大大增加，并不是所有病人都负担得起的。

鸡尾酒疗法更大的障碍在于可供选择的靶向药物数量太少。靶向药物的研制需要高超的技巧，因为靶子们都太狡猾了。已知绝大多数驱动突变都是编码蛋白质的基因，有些蛋白质位于癌细胞表面，对付起来相对容易，但更多的致癌蛋白位于癌细胞内部，抗癌药物的体积必须小到能够钻进癌细胞肚子里才能起作用，但体积太小的药物往往杀伤力也有限，很难把致癌蛋白质彻底消灭干净，这就是为什么即使科学家知道了某种驱动突变的来龙去脉也很难研制出专门对付它的靶向药。

以上种种原因导致癌症基因筛查领域进展缓慢，因为查出来也没用。这也是为什么在靶向治疗越来越热的今天，传统的化疗和放疗仍然不能丢的原因，这两种治疗方式虽然副作用很大，但好在没有特异性，对于几乎所有的癌症类型都有一定的疗效。