前列地尔对急性心肌梗死后左室重构的影响

詹丽，许嘉鸿

（1.同济大学医学院附属同济医院心内科，上海200065；2.宁波市镇海区人民医院心电图室，浙江宁波315202）

前列地尔对急性心肌梗死后左室重构的影响

詹丽1，2，许嘉鸿1

（1.同济大学医学院附属同济医院心内科，上海200065；2.宁波市镇海区人民医院心电图室，浙江宁波315202）

探讨前列地尔防治急性心肌梗死后左室重构的临床效果.同期选取2010年6月—2015年12月于同济医院住院治疗的73例急性心肌梗死患者，将患者随机分为常规治疗组和前列地尔治疗组，两组患者均采用冠心病常规治疗方法进行治疗，包括休息、吸氧、调脂、扩冠、双联抗血小板等对症支持治疗.前列地尔组在上述治疗基础上增加前列地尔注射液治疗，10µg前列地尔注射液加入0.9%氯化钠注射液10 mL静脉推注，1次/d.连续治疗7 d.治疗28 d后，常规治疗组左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVDd）、左室收缩末期内径（left ventricular end-systolic dimension，LVDs）、室间隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁舒张末期厚度（left ventricular posterior wall end-diastolic，LVPWd）、射血分数（ejection fraction，EF）、E峰/A峰比值较治疗3 d后无显著改善（P＞0.05）；前列地尔组在治疗28 d后与治疗3 d后相比，LVDd，LVDs，E峰/A峰比值有明显减小，EF值明显升高（均达到P＜0.05），IVST与LVPWd变化不明显.前列地尔在短期内对急性心肌梗死后心功能有改善作用，对左室重构影响不大.

前列地尔；急性心肌梗死；左室重构

尽管再灌注治疗大大降低了急性心肌梗死患者的死亡率，但是心肌梗死后的心室重构依然对患者的预后产生了极其恶劣的影响，慢性而又长期的心室重构会影响患者心功能的康复，甚至会进一步使心功能恶化，最终发展为心力衰竭，导致患者死亡.改善心肌梗死后心室重构一直是心血管研究领域中一个重要的命题.前列地尔注射液在临床上广泛应用于治疗周围动脉闭塞性疾病，其主要成分为前列腺素E1（PGE1），在人体内具有扩张血管、抑制血小板聚集、改善内皮功能、促进血管新生的作用.尽管前列地尔的诸项作用均提示其在心室重构中扮演着重要角色，然而国内外相关研究却鲜有报道.本研究拟回顾性分析在2010年6月—2015年12月于同济医院住院期间的急性心肌梗死患者使用前列地尔后在短期内对心脏功能及左室重构的影响.

1　对象与方法

1.1一般资料

同期选取2010年6月—2015年12月于同济医院住院的73例急性心肌梗死患者，诊断符合世界卫生组织（World Health Organization，WHO）标准：①持续性胸痛，发作时间＞30 min；②相邻2个导联心电图示ST段上升性抬高＞0.1 mV；③血清心肌酶学检查示动态变化.排除标准：①休克状态或持续性严重低血压，收缩压＜11.305 kPa；②肾功能不全，血肌酐＞220µmol/L，血钾＞5.5 mmol/L；③合并心脏破裂、心肌穿孔、腱索断裂和严重瓣膜疾病；④既往有急、慢性心力衰竭病史；⑤对PGE1过敏者.将患者随机分为常规治疗组和前列地尔治疗组，两组患者一般基线资料如表1所示，除舒张压外，性别、年龄、心率、收缩压、危险因素、冠脉病变血管、心功能分级人数差异均无统计学意义（P＞0.05）.

1.2方法

两组患者均采用冠心病常规治疗方法进行治疗，包括休息、吸氧、调脂、扩冠、双联抗血小板等对症支持治疗.前列地尔组在上述治疗基础上增加前列地尔注射液（西安力邦制药有限公司生产，规格1 mL∶10µg）治疗，10µg前列地尔注射液加入0.9%氯化钠注射液10 mL静脉推注，1次/d.连续治疗7 d.

1.3评价标准

两组患者分别在治疗3 d后以及治疗28 d后使用心脏多普勒彩色血流仪测定左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVDd）、左室收缩末期内径（left ventricular end-systolic dimension，LVDs）、室间隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁舒张末期厚度（left ventricular posterior wall end-diastolic，LVPWd），同时测定左室射血分数（ejection fraction，EF），以及舒张早期充盈最大速率（E峰）与心房收缩期最大充盈速率（A峰）的比值.

1.4统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理.计量资料以“均值±标准差”表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验.P＜0.05表明差异有统计学意义.

表1　基线资料Table 1 Baseline data

2　结果

2.1两组治疗后LVDd，LVDs，IVST的比较

在治疗3 d后可见前列地尔组的LVDd较常规治疗组大，两组比较具有显著性差异，其余各指标组间比较无显著性差异（P＞0.05）.治疗28 d后，常规治疗组LVDd，LVDs，IVST，LVPWd较治疗3 d后无显著改善（P＞0.05）；前列地尔组与治疗3 d后相比，LVDd与LVDs有明显减小（均达到P＜0.01），IVST与LVPWd变化不明显（见表2）.

表2　两组患者治疗前后LVDd，LVDs，IVST，LVPWd的变化Table 2 Changes of LVDd，LVDs，IVST，LVPWd in the two groups before and after treatment

2.2两组治疗后E峰/A峰比值以及EF值的变化

在治疗3 d后可见前列地尔组患者的EF值较常规治疗组患者低，两组比较具有显著性差异.治疗28 d后前列地尔组的EF值以及E峰/A峰比值与常规治疗组相比有明显差异（P＜0.05）.治疗28 d后常规治疗组的EF值、E峰/A峰比值较治疗3 d后变化不明显（P＜0.05）；治疗28 d后前列地尔组与治疗3 d后相比EF值以及E峰/A峰比值有明显改善（均达到P＜0.01）（见表3）.

表3　两组患者治疗前后E峰/A峰比值以及EF值的变化Table 3 Changes of E/A ratios，EF values in the two groups before and after treatment

3　讨论

心肌梗死是全球发病率和死亡率最高的疾病，据统计我国目前累计约有2.9亿心血管病患者，而新发心肌梗死患者每年高达250万人［1］.在药物溶栓、经皮冠状动脉介入治疗、冠脉旁路移植术等再灌注治疗技术成熟且广泛普及的今天，由于急性心肌梗死而死亡的患者逐渐减少，对于此类曾有过心肌梗死病史的冠心病患者，治疗重心逐渐转向了心脏功能的康复上.心肌梗死后的心室重构一直是临床内科医生期望扭转的病理生理变化，控制心室重构的发展也是治疗心梗后患者的核心措施之一.心肌梗死发生后，心脏最主要的结构改变是左心室的重塑.重塑来源于细胞内外结构的变化，最终引起左心室壁结构的改变.这个过程在左心室壁引起的机械负荷能引起左心室扩张，左心室重塑的进一步加深恶化最终将导致心肌梗死患者的死亡［2］.

再灌注损伤是目前心肌梗死治疗后的主要矛盾之一，目前观点多聚焦于心肌梗死后缺血再灌注引起的氧化应激损伤及其产生的强烈炎症反应.氧化应激损伤可以造成氧自由基堆积、心肌细胞凋亡、血管内皮因子代谢失调、补体级联、钙离子超载等［3-5］，同时也可带来并加重炎症反应.目前认为梗死血管再开通后随着灌注血流涌入梗死区造成的炎症瀑布反应是再灌注损伤的主要机制之一［6］，而炎症在心肌梗死后的心脏重构过程中则扮演着重要的角色.

此外，近年来越来越多的研究聚焦在罪犯血管再开通后冠脉无复流或者慢复流的问题上，主要表现为在机械性阻塞已经消除后，冠脉造影显示血管管腔达到再通，但仍然存在前向血流障碍，其机制可能与血栓或斑块碎片造成的微循环栓塞、微血管痉挛、微血管破损、内皮功能障碍、心肌水肿等相关［7］.冠脉无复流或慢复流可延长缺血时间，导致血液动力学障碍，从而加重心肌梗死后心室重构的过程［8］.

前列地尔的主要成分是PGE1，具有扩张血管、抑制血小板聚集、抑制中性粒细胞的迁移和黏附、改善内皮细胞功能、诱导新生血管形成等作用［9］.已有研究显示，前列地尔在肝脏、小肠的缺血再灌注损伤中可以改善氧化应激损伤，表现为降低超氧化物歧化酶以及髓过氧化物酶活性［10-11］.尽管前列地尔的功能提示其在心肌梗死后的心室重构过程中可能起到一定的保护作用，然而国内外却鲜有类似的研究证实这一猜想.本研究通过观察曾于同济医院住院的心梗患者在短期内（7 d）使用前列地尔后，通过超声心动图所观察到的心功能变化以及心脏重塑情况，结果显示前列地尔治疗组在治疗28 d后，心功能较常规治疗组有明显改善，EF值较治疗开始时有明显增大，同时E峰/A峰比值较治疗前也显著降低，舒张期和收缩期左室内径较治疗开始时也有显著减小，具有统计学差异，而常规治疗组则无明显变化.以上结果表明，前列地尔在短期内对于心脏收缩及舒张功能可以产生一定的改善作用.而室间隔厚度以及左室后壁厚度在治疗前后没有明显变化（P值均大于0.05），提示目前所能观察到的短期变化尚不能证明前列地尔有改善心室重构的作用.本研究也有许多待改进之处，比如样本量较少、观察左室重构的时间间隔较短等，相信在今后更加系统的前瞻性研究中能够从循证医学的角度找到前列地尔对心肌梗死后心室重构的干预效应，也会在相关的基础研究中从基因、分子、蛋白等多个水平探讨前列地尔在心血管领域中的利用.

［1］高晓津，杨进刚，杨跃进，等.中国急性心肌梗死患者心血管危险因素分析［J］.中国循环杂志，2015（3）：206-210.

［2］HORI M，NISHIDA K.Oxidative stress and left ventricular remodelling after myocardial infarction［J］.Cardiovascular Research，2009，81：457-464.

［3］LIU S，YIN T，WEI X，et al.Downregulation of adiponectin induced by tumor necrosis factor alpha is involved in the aggravation of post traumatic myocardial ischemia/reperfusion injury［J］.Crit Care Med，2011，9：1935-1943.

［4］TURER A T，HILL J A.Pathogenesis of myocardial ischemia-reperfusion injury and rationale for therapy［J］.Am J Cardiol，2010，106：360-368.

［5］YUN B，LEE H，GHOSH M，et al.Serine hydrolase inhibitors block necrotic cell death by preventing calcium overload of the mitochondria and permeability transition pore formation［J］.J Biol Chem，2014，289：1491-1504.

［6］FRANGOGIANNIS N G.Targeting the inflammatory response in healing myocardial infarcts［J］. Curr Med Chem，2006，13：1877-1893.

［7］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38：675-690.

［8］HENRY T D，ATKINS J M，CUNNINGHAM M S，et al.ST-segment elevation myocardial infarction：recommendations on triage of patients to heart attack centers：is it time for a national policy for the treatment of ST-segment elevation myocardial infarction？［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47：1339-1345.

［9］LI J，YANG P，LI A，et al.Cardioprotective effect of liposomal prostaglandin E1 on a porcine model of myocardial infarction reperfusion no-reflow［J］.J Zhejiang Univ-Sci B：Biomed& Biotechnol，2011，12：638-643.

［10］ENRIQUE M S，JAMES H T，NOELIA C，et al.Beneficial effects of intra-arterial and intravenous prostaglandin E1 in intestinal ischaemia—reperfusion injury［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，18：466-474.

［11］HSIEH C C，HSIEH S H，CHIU J H，et al.Protective effects of n-acetylcysteine and a prostaglandin E1 analog，alprostadil，against hepatic ischemia：reperfusion injury in rats［J］.J Tradit Complement Med，2014，4：64-71.

Influence of alprostadil on preventing left ventricular remodeling after acute myocardial infarction

ZHAN Li1，2，XU Jiahong1
（Department of Cardiology，Tongji Hospital Affiliated to Medical College of Tongji University，Shanghai 200065，China；2.Department of ECG，Zhenhai District People's Hospital，Ningbo 315202，Zhejiang，China）

To investigate the clinic effect of alprostadil on preventing left ventricular remodeling after acute myocardial infarction（AMI）.A total of 73 cases of AMI were randomly divided into two groups：basic treatment group and alprostadil treatment group. Both groups were given basic treatments such as rest，oxygen inhalation，dual antiplatelet therapy.Alprostadil was intravenously injected in the alprostadil treatment group，10µg once a day for 7 days.Left ventricular end-diastolic dimension（LVDd），left ventricular end-systolic dimension（LVDs），interventricular septal thickness（IVST），left ventricle posterior wall end-diastolic（LVPWd），ejection fraction（EF）and E/A ratio were measured byechocardiography on the 3rd and the 28th days after treatment.Compared to the 3rd day after treatment，LVDd，LVDs，IVST，LVPWd，EF，E/A ratio in the basic treatment group had no significant changes on the 28th day after treatment.LVDd，LVDs，E/A ratio in the alprostadil treatment group on the 28th day after treatment were significantly reduced in comparison with the 3rd day after treatment（P＜0.05）while IVST and LVPWd showed no significant changes.Alprostadil improves cardiac function after acute myocardial infarction in short term，but has no influence on preventing left ventricular remodeling.

alprostadil；acute myocardial infarction；left ventricular remodeling

R 4

A

1007-2861（2016）03-0371-05

10.3969/j.issn.1007-2861.2016.03.015

2016-04-19

国家自然科学基金资助项目（81470515，81270314）；上海市科委医学引导（重点）基金资助项目（134119a3000）

许嘉鸿（1969—），男，主任医师，博士生导师，博士，研究方向为微小RNA在运动诱导心肌肥大中的作用. E-mail：xujiahong@tongji.edu.cn