局部麻醉法和失活法在磨牙牙髓摘除术中的临床应用体会

朱亚斌　张亚梅

局部麻醉法和失活法在磨牙牙髓摘除术中的临床应用体会

朱亚斌张亚梅

目的：观察局部麻醉法和失活法在成人磨牙牙髓摘除术中的疗效。方法：选择280例成人磨牙慢性牙髓炎患者，按患牙部位随机分为麻醉组和失活组，各组上下颌磨牙各70例。麻醉组上颌磨牙采用含1:100 000肾上腺素的2%利多卡因2ml，行上牙槽后神经阻滞麻醉，下颌磨牙行下牙槽神经阻滞麻醉，麻醉显效后行开髓引流、牙髓摘除术。失活组取尽腐质露髓者，直接封多聚甲醛失活剂，12～14d天复诊，未露髓者封三氧化二砷失活剂，行间接失活法，4d复诊，封药之前适当制备洞形，形成较好的固位形，复诊时常规开髓，摘除牙髓，两组患者在牙髓摘除术后行传统的根管治疗，观察每位患者在牙髓摘除术中的镇痛效果、开髓及牙髓摘除的时间、根管治疗期间疼痛反应及根管治疗术后1年进行临床疗效评价。结果：镇痛效果：麻醉组成功率70%，失活组成功率93%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；开髓及牙髓摘除的平均时间：麻醉组平均（14±3.0）min，失活组平均（10±2.3）min，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；根管治疗期间麻醉组出现疼痛反应的发生率为15.71%，显著高于失活组的8.57%（P＜0.05）；临床疗效评价：失活组成功率95%，麻醉组成功率90%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：失活法在磨牙慢性牙髓炎牙髓摘除术中基本无疼痛、髓腔内无渗血、牙髓摘除效率高，根管治疗期间疼痛反应轻微，整体效果优于局部麻醉法。

局部麻醉法；牙髓失活法；磨牙；牙髓摘除术；疼痛

慢性牙髓炎治疗的过程中，均需行开髓引流、牙髓摘除术。为达到无痛操作，常采用局部麻醉法和牙髓失活法，局部麻醉法需注射麻醉剂，增加了患者的痛苦及医疗费用，存在麻醉风险及麻醉不全等问题。失活法只需将失活剂放置在穿髓孔或接近牙髓的牙本质处，经过一定时间，可使牙髓出现无菌性坏死，失活法的主要缺点是失活剂封药安全问题，本研究将失活法许多环节加以改进，扩大了失活法的适用范围，基本消除了封药后产生的并发症，和麻醉法相比，失活法操作简单，费用低廉，摘除牙髓时无疼痛，患者易接受，改进后的失活法可作为磨牙慢性牙髓炎牙髓摘除术的主要无痛技术。

1　资料与方法

1.1材料2%利多卡因，0.1%肾上腺素（山西晋新双鹤药业有限责任公司）；多聚甲醛失活剂，三氧化二砷失活剂（上海齿科材料厂）；拔髓针，光滑髓针，k型锉，氧化锌丁香油水门汀，氢氧化钙糊剂，根管糊剂，牙胶尖（美国登士柏公司）。

1.2纳入标准选取自2012年5月至2014年5月我院口腔科成人磨牙慢性牙髓炎患者280例，男135例，女145例，患者年龄在18～45岁之间，平均年龄31.5岁，每一位患者均有一颗患牙，患牙均为磨牙（第一磨牙或第二磨牙），上下颌磨牙各140颗，患牙有较深龋洞（Ⅰ类洞患牙20例和Ⅱ类洞260例），患者全身健康状况良好，能耐受一般的局部麻醉和手术。无药物过敏史。

1.3排除标准①牙体无龋洞者；②年轻恒牙牙髓炎；③逆行性牙髓炎；④对所用材料、药物过敏者；⑤糖尿病患者；⑥孕妇。

1.4方法将患者按患牙部位随机分为两组，即麻醉组：上下颌磨牙各70例；失活组：上下颌磨牙各70例。麻醉方法：麻醉剂应用含1:100000肾上腺素的2%利多卡因2ml，上颌第一磨牙采用上牙槽后神经阻滞麻醉加近中前庭沟处局部浸润麻醉，上颌第二磨牙采用上牙槽后神经阻滞麻醉，下颌磨牙行下牙槽神经阻滞麻醉；注射速度1ml/min，麻醉显效后用剔挖器常规取腐质、高速手机制备洞形、开髓、摘除牙髓。失活法：用剔挖器轻轻去除龋洞内龋坏组织，靠近牙髓处手法更应轻柔，尽量减轻患者的不适感，大多数由深龋发展成牙髓炎的患牙在腐质基本取尽后多有小的露髓点，如露髓点渗血较多，经过较长时间难以自止，且患牙叩痛明显，可常规开放龋洞，一天后用Ⅲ型氧化锌丁香油水门汀封多聚甲醛失活剂，对于牙合面I类洞，在取腐质露髓后可直接封多聚甲醛失活剂，Ⅱ类洞在取除腐质的同时，利用高速手机初步去除无基釉，在牙合面釉质层制备出接近Ⅱ类洞的雏形，以利于暂封材料的固位，防止暂封材料的脱落、移位，Ⅱ类洞在封失活剂之前，先用丁香油粘固粉恢复牙齿邻面缺损，等材料凝固后，再常规封失活剂，可防止失活剂外渗，损伤临近组织，影响失活效果。多聚甲醛失活剂的封药时间一般为12～14d，对于腐质基本取尽但牙髓未暴露者，采用间接失活法，失活剂选用三氧化二砷，复诊时间为4d［1］，患者复诊时常规取出失活剂，开髓，摘除牙髓。所有病例由同一医师完成手术，并记录开髓及牙髓摘除时患者的镇痛效果，开髓及牙髓摘除所需的时间。两组患者在牙髓摘除完即采用手用器械逐步后退法预备根管，根管内封氢氧化钙糊剂，一周后复诊，用标准牙胶尖侧压充填法充填根管，2周后复诊记录根管治疗期间疼痛反应并常规行全冠修复，1年后摄X线片及临床检查，对临床疗效进行比较。

1.5评判标准

1.5.1镇痛效果。优：开髓及摘除牙髓时无疼痛；良：开髓及摘除牙髓时稍有疼痛，患者可以耐受，可顺利完成手术；差：开髓及摘除牙髓时疼痛明显，患者难以忍受，麻醉组需重新注射麻醉剂或改为失活法，失活组需重新封失活剂或改为麻醉法。优和良为治疗成功，差表示治疗失败。

1.5.2开髓及牙髓摘除的时间。即记录每位患者开始开髓至完成牙髓摘除所应用的时间，然后经过统计计算出麻醉组及失活组开髓及牙髓摘除的平均时间。1.5.3根管治疗期间疼痛反应。Ⅰ级：根管治疗期间未出现疼痛；Ⅱ级：出现轻微不适，短时间内即消退；Ⅲ级：根管治疗期间出现明显疼痛，未出现前庭沟及面颊部肿胀，经调牙合、口服消炎止痛药后疼痛缓解、消失；IV级：根管治疗期间出现明显疼痛，经常规保守治疗症状难以缓解，或已出现前庭沟及面颊部肿胀，需重新开放髓腔。Ⅲ级和Ⅳ级为根管治疗期间的急诊反应，需急诊处理。观察时间自根管预备完成、根管内封药至根管充填术后2周。

1.5.4临床疗效评价。根管治疗术后1年复诊进行临床疗效评价。成功：无临床症状，临床检查无异常，X线片检查牙胶尖充填到位，根尖区无异常；失败：主诉有不适，根管治疗后出现反复肿胀、漏管、X线片检查牙胶尖充填不足或超填，需重新治疗或拔除患牙，对于没有按时复诊的患者通过电话了解患牙情况，评价治疗效果。

1.6统计学处理采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1镇痛效果失活组镇痛效果成功率93%，显著高于麻醉组的70%，差异有统计学意义（χ2=48.4，P＜0.05），说明失活组镇痛效果明显优于麻醉组。见表1。

表1　镇痛效果比较（例）

2.2开髓及牙髓摘除的平均时间麻醉组平均时间（14±3.0）min，失活组平均时间（10±2.3）min，经统计学处理，差异有统计学意义（P＜0.05），说明失活组手术时间短、效率高。见表2。

表2　开髓及牙髓摘除的平均时间比较（min）

2.3根管治疗期间疼痛反应根管治疗期间麻醉组出现疼痛反应的发生率为15.71%，显著高于失活组的8.57%，差异有统计学意义（χ2=13.66，P＜0.05）。说明根管治疗期间失活组更安全。见表3。

表3　根管治疗期间疼痛反应比较［例（%）］

2.4临床疗效评价失活组成功率95%略高于麻醉组90%，两组比较差异无统计学意义（χ2=2.48，P＞0.05），说明两组方法对最终的根管治疗疗效评价影响有限，这与根管治疗的复杂性密切相关。见表4。

表4　临床疗效评价比较（例）

3　讨论

慢性牙髓炎是临床上最为常见的牙髓炎，大多数由龋病引起，在恒牙列中好发于后牙，特别是上下颌第一、第二磨牙，有效的治疗方法是行开髓引流、牙髓摘除术，及时缓解髓腔内过高的压力，摘除发炎的牙髓组织，解除患者的疼痛，为下一步根管治疗创造良好的条件。在摘除牙髓时应施行无痛技术，常选用局部麻醉法或失活法。

麻醉组麻醉整体效果较差，麻醉成功病例中有39%的患者是在可耐受的疼痛中完成牙髓摘除手术的，这给患者留下了心理阴影，对以后的牙科治疗可能产生恐惧。麻醉失败的原因是多方面的，与医生的麻醉技术，麻醉剂的类型，注射方法，患者的精神、心理因素，患牙的病理状态等密切相关。有学者研究发现，健康的牙髓组织在成功的下牙槽神经阻滞麻醉下，也会出现镇痛不全，不可逆性牙髓炎患者下牙槽神经阻滞麻醉的失败率为一般患者的8倍，即使是临床经验丰富的医师，其失败率仍高达44%～81%［2］。麻醉组在摘除牙髓时大部分病例髓腔内出血较多，术区视野较差，寻找根管口较困难，彻底摘除牙髓需花费较多的时间，且易遗留残髓，器械易超出根尖孔［3］，

失活组镇痛效果良好，大多数患者在无痛状态下完成牙髓摘除手术，失败病例主要为暂封材料松动或脱落，失活剂流失所致，失活组病例在开髓引流、牙髓摘除时髓腔内基本无出血，寻找根管口较容易，牙髓坏死多呈条索状，摘除较顺利，因此开髓及牙髓摘除的平均时间较麻醉组短。牙髓摘除时髓腔内无出血，说明牙髓组织已停止了血液循环，在此状态下摘除牙髓，可避免因摘除牙髓而有可能引起的院内感染，同时由于根管内无渗出，牙髓摘除后髓腔内封药更安全，并发症少。

失活组在镇痛、牙髓摘除、根管内封药等方面较麻醉组有明显优势，失活法也有其缺点，即取除腐质及初步制备洞型时的疼痛问题，封失活剂后出现并发症等情况，本研究在封失活剂之前取除腐质时，常选用适当较宽的剔挖器，因其工作面较宽，工作时易于掌握深度，有利于分层、分次取除腐质，减小对牙髓的刺激，邻近髓腔时操作应精细、轻巧，尽量避免引起疼痛，利用高速手机取除无基釉及初步制备洞形时，操作应限制在釉质层内。清洁龋洞时，常用接近体温的生理盐水棉球擦拭，避免用冷水直接冲洗龋洞。Ⅱ类洞龈壁及其它各壁洞缘处腐质必须去除干净，以提高暂封材料与牙体的粘结效果，防止失活剂外渗。通过初步制备洞形，使其有了一定的固位形，可增加暂封材料的固位。Ⅱ类洞选用粘结性能及强度较好的Ⅲ型氧化锌丁香油水门汀形成邻面壁，材料凝固后，再放置失活剂。对于露髓后渗出较多者，常在第二天封失活剂，可避免封失活剂后出现的剧烈疼痛。采取以上综合措施，明显提高了失活法的安全性。慢性闭锁型牙髓炎采用间接失活法［4］，利用三氧化二砷失活剂没有自限性、易扩散的特点，将失活剂置于龋洞深处接近牙髓的部位，药物通过牙本质小管进入牙髓组织，封药时间比常规延长1～2d，即3～4d［5］，即可达到失活牙髓的目的。间接失活法的大量成功应用，拓宽了失活法的适用范围，提升了失活法的优势。

根管治疗期间麻醉组出现疼痛反应的病例明显多于失活组，其原因是多方面的，主要因素是麻醉组易残留牙髓，根管治疗器械易超出根尖孔，根管内渗出较多，封药后易出现疼痛等情况。临床效果评价中失活组成功率略高于麻醉组，这与失活法在牙髓摘除、根管预备、根管内封药等环节上的优势密切相关。本研究中研究、观察内容过多，时间跨度较长，对研究的具体课题深入不够，少部分患者依存性较差，对研究结果有一定影响，这些将是我们以后努力的方向。

总之，通过临床观察，失活法在镇痛效果、开髓及牙髓摘除的时间、根管治疗期间疼痛反应等方面均有较明显的优势，在临床实践中应视患者具体情况，遵循微创、无痛原则，对于因龋病引起的成人磨牙慢性牙髓炎首选失活法，对疼痛高度敏感者采用麻醉法，必要时可采用其它辅助镇痛方法，尽量让患者在无痛状态下完成牙髓摘除手术。

［1］樊明文.牙体牙髓病学［M］.北京：人民卫生出版社，2006:202.

［2］Bigby J，Reader A，Nusstein J，et al.Anesthetic efficacy of lidocaine/meperidine for inferior alveolar nerve blocks in patients with irreversible pulpitis［J］.Endod，2007，33（1）:7-10.

［3］黎石坚，陈燕，陆兆威，等.局部麻醉法与牙髓失活法应用于下颌第二磨牙牙髓摘除术的对比研究［J］.广西医学，2013（8）:997-999.

［4］王香兰，王文蕾.慢性闭锁性牙髓炎的间接失活法［J］.中国初级卫生保健，2008，22（5）:76-77.

［5］杨连山，孙洪梅.间接失活法对58例慢性牙髓炎的疗效观察［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2005，15（11）:635.

A

1004-2725（2016）04-0292-04

741499甘肃 天水，清水县人民医院口腔科（朱亚斌），检验科（张亚梅）

朱亚斌，E-mail：1370366583@qq.com