高血压合并AMI患者中ALD、NT—proBNP、cTnI的临床意义

谷秀娟 钱晓蓉 高枫 等

[摘要] 目的 探討醛固酮（ALD）、氮末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白（cTnI）联合检测在高血压合并急性心肌梗死（AMI）中的临床意义。 方法 选取2014年12月～2015年4月在延安大学附属医院既往有高血压病史的AMI患者60例作为观察组，健康体检的中老年人45例作为对照组，进行ALD、NT-proBNP、cTnI定量检测分析。ALD采用化学发光分析法，NT-proBNP采用电化学发光分析法，cTnI采用快速免疫荧光分析法，并进行统计学分析。 结果 观察组ALD、NT-proBNP和cTnI浓度分别为（256.0±60.9）、（1920±689.08）ng/L和（5.32±1.52）μg/L明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；ALD、NT-proBNP和cTnI单项指标检测的阳性率分别为68.30%、80.00%、70.00%，明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组ALD、NT-proBNP和cTnI联合检测的真阳性率最高（98.33%）。 结论 检测血清ALD、NT-proBNP、cTnI浓度，为临床筛查高血压合并AMI患者提供有价值的实验室依据。

[关键词] 醛固酮；氮末端脑钠肽前体；心肌肌钙蛋白；高血压；急性心肌梗死

[中图分类号] R542.2+2；R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（b）-0059-04

Clinical significance of cTnI， NT-proBNP and ALD in hypertension combined with AMI

GU Xiujuan1 QIAN Xiaorong2 GAO Feng2 RUAN Cailian2 WANG Chenxia1 XING Yanfang1

1.Department of Inspection Division， Yan'an University Affiliated Hospital， Shaanxi Province， Yan'an 716000， China； 2.Department of Experimental Center， Yan'an University School of Medicine， Shaanxi Province， Yan'an 716000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of aldosterone （ALD）， n-terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP）， myocardial troponin joint detection （cTnI） in hypertension complicating acute myocardial infarction （AMI） clinical significance. Methods 60 patients of a history of high blood pressure with AMI in Yan 'an University Affiliated Hospital from December 2014 to April 2015 were selected as observation group， 45 cases of medical health middle aged and elderly people as control group. ALD， NT-proBNP and cTnI were performed quantitative detection analysis. ALD was performed chemiluminescence analysis， NT-proBNP was performed electrochemical luminescence analysis， cTnI was performed fluorescence analysis， and statistical analysis was used. Results ALD， NT-proBNP and cTnI concentration of observation group was （256±60.9）， （1920±689.08）ng/L and （5.32±1.52）μg/L respectively， which were significantly higher than those of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； ALD， NT-proBNP and cTnI single parameter test positive rate was 68.30%， 80.00%， 70.00% respectively， which were significantly higher than those of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； ALD， NT-proBNP and cTnI joint detection of true positive rate of observation group is the highest （98.33%）. Conclusion Detection of serum concentration of ALD， NT-proBNP and cTnI provide valuable laboratory basis.for clinical screening for hypertension combined AMI patients.

[Key words] Aldosterone； Natriuretic peptide precursor； cardiac troponin I； Hypertension； Acute myocardial infarction

随着经济发展，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）的发病率呈逐年上升趋势，我国每年新发的心肌梗死患者至少50万人。心肌梗死已经成为危害人类健康的重要疾病，世界卫生组织预测，2020年AMI将成为全球第一大死亡原因。高血压是AMI的重要危险因素，据国内相关报道，高血压患者出现心肌梗死概率是非高血压者的5倍。临床高血压合并AMI患者多见，病情危重，预后差，死亡率高。目前研究表明，心肌肌钙蛋白I（Cardiac Troponin I，cTnI）对AMI诊断具有高度的特异性和敏感性[1]；而氨基末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）被全球心血管领域权威机构及美国临床生化学院作为不可缺少的心脏标志物列入相关指南中，中国于2008、2011年分别制订了相关共识及指南[2-3]。近几年，血浆醛固酮（Urine Aldosterone，ALD）水平对AMI预后的影响在临床研究中备受关注，国内尚少有相关报道。本研究通过对高血压合并AMI患者的cTnI、NT-proBNP、ALD进行联合定量检测分析，探讨cTnI、NT-proBNP、ALD在高血压合并AMI中的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年12月～2015年4月在延安大学附属医院的60例既往有高血压病史的AMI住院患者为观察组，年龄60 ～80岁，平均（63.08±12.20）岁，其中男37例，女23例。排除有严重肝肾功能不全、肺栓塞、呼吸衰竭、肿瘤等患者，AMI按WHO建議，以下3条符合2条者方可诊断为AMI[3]：①典型的胸痛病史；②心电图异常改变，出现Q波或QS波，持续1 d以上；③酶测定值的持续性异常或先升高后降低，这种变化与酶的特性以及发病时间相符合，并经冠脉造影证实。正常血压与高血压根据WHO所发布的高血压诊断标准[4]：将正常人的血压分为收缩压和舒张压，正常人的收缩压标准为≤18.66 kPa，舒张压以声音消失为标准则为≤11.99 kPa，高血压以成人标准来划分，也同样分为收缩压和舒张压，高血压患者的收缩压标准为≥21.33 kPa，舒张压以声音消失为标准≥12.66 kPa。排除标准：①有严重的肝肾功能损害患者；②自身免疫性疾病患者；③有神经精神障碍疾病者；④患有严重的感染、贫血者；⑤有心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病以及冠脉多支病变者；⑥3个月内有外伤或者手术史的患者；⑦严重心衰（NYHA分级Ⅲ级或者以上）患者。健康体检的中老年人45例为对照组，年龄40～75岁，平均（62.46±10.77）岁，其中男27例，女18例。健康体检人员各项检测指标均正常，排除有异常检测指标的体检者。两组对象年龄及性别比较差异无统计学意义（P > 0.05）。该研究经医学院医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意。

1.2 标本与方法

1.2.1 标本采集 严格按照临床检验操作规程进行操作，分别于清晨空腹各抽取2管3～5 mL静脉血注入促凝管中，其中用于检测ALD指标的促凝管要求采取卧位抽血，以3000 r/min 离心10 min，取上清液进行分析。

1.2.2 检测方法 ALD检测采用化学发光分析法，NT-proBNP检测采用电化学发光分析法，cTnI检测采用快速免疫荧光分析法。正常参考值的设定依据：ALD卧位采血：60～200 ng/L，NT-proBNP：0～300 ng/L，cTnI：0～0.01 μg/L。以ALD>200 ng/L，NT-proBNP>300 ng/L，cTnI>0.01 μg/L为异常结果。

1.2.3 仪器与试剂 ALD检测采用AMGLUMI 2000全自动免疫化学发光分析仪及深圳新产业公司提供的原装配套试剂、校准品和质控品。NT-proBNP检测采用Roche Cobas e 411全自动电化学发光分析仪及罗氏公司提供的原装配套试剂、校准品和质控品，cTnI检测采用Beckman UniCel DxI 800免疫分析系统及美国贝克曼库尔特公司提供的配套试剂、校准品和质控品，且所有试剂都在有效期内。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用两独立样本的t检验，率之间比较用四格表资料的χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清ALD、NT-proBNP和cTnI水平比较

观察组血清ALD水平比对照组明显增高，NT-proBNP水平比对照组明显增高，cTnI水平比对照组明显增高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

表1 实验组与对照组血清ALD、NT-proBNP和cTnI水平比较（x±s）

注：ALD：血浆醛固酮；cTnI：心肌肌钙蛋白I；NT-proBNP：B型利钠肽前体

2.2两组ALD、NT-proBNP和cTnI单项指标阳性率比较

观察组ALD单项检测的阳性率明显高于对照组，NT-proBNP阳性率明显高于对照组，cTnI单项检测的阳性率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 ALD、NT-proBNP和cTnI单项指标阳性率比较[n（%）]

注：ALD：血浆醛固酮；cTnI：心肌肌钙蛋白I；NT-proBNP：B型利钠肽前体

2.3 ALD、NT-proBNP和cTnI并联联合检测真阳性率比较

观察组ALD联合NT-proBNP检测的真阳性率最低（85.00%），3项指标ALD、NT-proBNP联合cTnI检测的真阳性率最高（98.33%）。见表3。

3 讨论

AMI是由心肌供血不足而导致的急性心肌缺血和坏死。90%以上的AMI是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的。高血压与冠状动脉粥样硬化密切相关。长期高血压引起左心室肥厚，顺应性降低，舒张充盈期不足，心肌收缩力下降，冠脉缺血导致痉挛性收缩引起粥样斑块的脱落而导致AMI。胡文杰等[5]证实高血压合并AMI的患者比单纯的AMI患者心律失常、心力衰竭、再梗死及其猝死的发生率都明显增加。

研究表明，观察组的ALD、NT-proBNP、cTnI平均水平都明显高于对照组（P < 0.05），提示观察组的体内存在高水平的ALD、NT-proBNP、cTnI。ALD水平升高說明高血压合并AMI患者有效循环血量减少时，肾素—血管紧张素—醛固酮（RASS）系统激活，ALD分泌增高。其升高水平与熊力等[6]报道相一致。Pitt等[7]研究表明心脏局部可合成醛固酮，且醛固酮在心脏组织匀浆中的浓度是血浆中的17倍。Palmer等[8]证实醛固酮可直接介导心肌胶原合成，间接导致心肌肥厚并可诱发肌细胞，心肌酶水平升高。AMI且高ALD患者的临床预后不理想，其可能机制体制如下：①ALD具有保钠保水作用，AMI后醛固酮可反应性升高，最早激活的是交感神经系统，其次是RAAS，ALD为RASS的终末介质，ALD分泌量增加，并进一步导致一系列心血管毒性作用。短时间内可以代偿性升高血容量来维持血压，长期ALD增高却可以引起水钠潴留、电解质紊乱而导致严重心律失常，而心肌及血管间质胶原沉积和纤维化可增加室壁僵硬度，降低心室顺应性，损伤舒张功能。②ALD具有排钾作用，可导致血钾降低，在细胞和整体水平使心室复极化时间延长，有促进心律失常发生的风险。③高浓度ALD 还能够直接损伤血管，增加患者血管壁的硬度，可直接诱导胶原蛋白生成，促心肌纤维化，促进心肌肥大，是心脏纤维坏死的独立危险因素[9]，使左室容积重量增加，进而参与早期心肌梗死后的左心室重构过程，而加重心肌梗死。

高血压合并AMI患者心室容量扩充或心室张力增加时，使心室肌细胞释放NT-proBNP，NT-proBNP水平升高。发生AMI时，心肌组织缺血、缺氧、氧化应激、物质代谢失调、细胞内外离子平衡紊乱、内皮细胞功能受损等多因素造成心肌收缩与舒张功能减退，心室压力负荷及容量负荷均相应升高，进而引发NT-proBNP水平上升。Hama等[10]在心肌梗死的动物模型实验研究中发现，NT-proBNP增加主要由梗死区与非梗死区存活的缺血损伤心肌细胞合成与分泌，其原因可能为快速诱导心肌细胞NT-proBNP基因表达。而Talwar等[11]认为心肌缺血时，缺血心肌局部收缩受抑制，从而牵拉缺血组织周围的正常心肌细胞合成和释放NT-proBNP而不断释放入外周血中，并且持续升高。

cTnI水平升高提示高血压合并 AMI患者心肌受损后，心肌细胞内含有的肌钙蛋白从心肌内逸出。cTnI水平升高，提示有高度的临床风险[12]。有学者报道AMI患者cTnI水平明显升高，且升高程度与AMI程度成正比。邵乐文等[13]提出治疗后cTnI 下降>30% 可作为AMI预后良好或不良的临界值。高血压合并AMI患者中心肌细胞损伤时，心肌细胞内含有的心肌肌钙蛋白会从心肌细胞内逸出，游离TnI先释放入血，随着损伤加重，结合部分的TnI被降解，使cTnI浓度升高。

本研究表明单项指标检测阳性率NT-proBNP最高，其原因是具有高血压病史的AMI患者的血压水平对NT-proBNP的影响所造成。长期高血压容易引起左心室受累，刺激NT-proBNP的分泌。Anan等[14]研究发现伴有左心室肥厚高血压病患者血浆NT-proBNP水平明显升高，血浆NT-proBNP 浓度升高与左室内径、左室后壁厚度、左室重量成正相关， 而与左室射血分数呈负相关，能够准确地反映疾病的临床进程和严重程度[15]。

研究表明，随着cTnI指标的加入，各项指标联合检测的阳性率都增加，提示cTnI指标具有更强的灵敏度。TnI的多肽链上有39个氨基酸残基为心肌细胞所特有，具更强的特异性。当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物被释放到血液中，4～6 h后开始在血液中升高，升高的cTnI能在血液中保持6～10 d[16]。cTnI在正常人血液中浓度很低，并且较其他心脏标志物有更宽的时间检测范围，检测过程中，cTnI不受骨骼肌损伤、剧烈运动和肾脏疾病的影响。张志强等[17-23]研究表明cTnI单项检测对AMI具有较好的敏感性和特异性（敏感性为90.8%，特异性为93.8%）。高血压合并AMI患者中，因高血压合并胰岛素抵抗、血脂紊乱等而加速血管内皮功能失调，使冠状动脉硬化、狭窄程度严重，加重心肌损伤和缺血，使cTnI从心肌细胞内逸出。

研究表明，2项指标并联检测时ALD联合NT-proBNP检测的阳性率最低，可能原因是NT-proBNP进入血液循环后作用于肾脏、血管、心脏及交感神经（SNS）、RAAS系统，增强迷走神经张力，降低交感活性，减少醛固酮的合成与释放。

2项指标并联检测的阳性率比单项指标检测的阳性率高，提示单项指标检测存在漏诊现象。研究提示ALD、NT-proBNP、cTnI3者联合检测的阳性率比单项检测和各项指标并联检测的阳性率都要高，说明联合检测可以提高高血压合并AMI的诊断率，降低漏诊率。研究采用的是并联检测，只要其中一项检测超出参考范围就认为患者是阳性，所以联合检测的特异度有所降低。由表2、3得出，2项指标联合检测的假阳性率比单项指标检测的假阳性率高，且3项指标联合检测的假阳性率比2项指标联合检测的假阳性率高，提示联合检测容易导致假阳性，所以ALD、NT-proBNP、cTnI联合检测不能诊断高血压合并AMI，只能对高血压合并AMI进行筛查，实验室检测数据和临床体征及其心电图相结合对医生来说才是最好的诊断方法。

综上所述，检测血清ALD、NT-proBNP、cTnI浓度，可以为临床筛查高血压合并AMI提供有价值的实验室依据，为早期发现高血压合并AMI患者提供有效的帮助，降低心血管事件的发生率。

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（收稿日期：2015-11-07 本文编辑：赵鲁枫）