连续棘突间减压固定联合单Cage椎间融合治疗腰椎管狭窄症的效果

杨雄健 曾志杰 刘永恒

[摘要] 目的 探討连续棘突间减压固定联合单Cage椎间融合治疗腰椎管狭窄症的效果。 方法 选择中山市中医院2010年2月～2014年2月收治的70例行连续棘突间减压固定联合单Cage椎间融合手术的退变性腰椎管狭窄症患者。观察患者术中情况及并发症、临床效果[采用日本骨科学会腰腿痛评分（JOA）、视觉模拟疼痛评分（VAS）评价]、椎间隙高度、椎间融合率，并进行统计学比较分析。 结果 患者手术时间为（135±45）min，出血量为（430±32）mL，住院时间为（12.2±3.6）d；3例患者出现脑脊液漏，并发症发生率为4.29%。JOA评分术后6个月优良率为94.29%（66/70）；术后12个月优良率为97.14%（68/70）。术后VAS评分[术后6个月：（2.24±1.14）分，术后12个月：（1.63±0.92）分]较术前[（8.56±1.22）分]明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。术前与术后6、12个月椎间隙高度比较差异有统计学意义（P < 0.05）；术后6个月和12个月椎间隙高度比较差异无统计学意义（P > 0.05）。术后6个月腰椎椎间融合率为64.29%（45/70），术后12个月融合率达97.14%（68/70），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 该手术方式未增加手术风险，保留了腰椎后柱稳定性，椎间融合确切，有效避免医源性不稳，疗效可靠。

[关键词] 连续棘突间减压固定；单Cage椎间融合；腰椎管狭窄症

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（c）-0099-04

Effect of continuous interspinous decompression combined with fixed single Cage intervertebral in treatment of lumbar spinal stenosis

YANG Xiongjian ZENG Zhijie LIU Yongheng

Department of Orthopaedics， Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhongshan City， Guangdong Province， Zhongshan 528400， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of continuous interspinous decompression combined with fixed single Cage intervertebral in treatment of lumbar spinal stenosis. Methods From February 2010 to February 2014， in Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhongshan City， 70 patients with degenerative lumbar spinal stenosis treated with regular consecutive interspinous process decompression joint single Cage intervertebral fusion surgery were selected， intraoperative situation and complications， clinical effects （evaluated with JOA， VAS）， intervertebral height， intervertebral fusion rate of patients were observed and compared by statistical analysis. Results Operation time was （135±45） min， amount of bleeding was （430±32） mL， hospital time was （12.2±3.6） d； 3 cases with cerebrospinal fluid leakage， the complication rate was 4.29%. JOA scoring rate after surgery 6 months was 94.29% （66/70）； excellent rate after surgery 12 months was 97.14% （68/70）. Postoperative VAS scores [after 6 months： （2.24±1.14） scores， after 12 months： （1.63±0.92） scores] were lower than that before surgery [（8.56±1.22） scores]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The intervertebral height after surgery 6 months and after surgery 12 months were compared with that before surgery， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the intervertebral height after surgery 6 months and after surgery 12 months were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion This surgical procedure does not increase the risk of surgery， it retains the rear lumbar spine stability， spinal fusion is guaranteed， effectively avoid iatrogenic instability， curative effect is reliable.

[Key words] Consecutive interspinous process decompression fixed； Single Cage intervertebral fusion； Lumbar spinal stenosis

腰椎管狭窄症多发于中老年患者，以腰腿痛为主要表现，对患者生活质量影响明显，主要病因是由于黄韧带增生、关节突增生内聚、椎间盘退变突出、骨性退变压迫引起的腰椎中央管、神经根管、侧隐窝狭窄，使椎管内马尾和/或神经根受压而出现相应的神经功能障碍[1-2]。传统非手术疗法往往无效或症状反复，目前认为手术疗效是确切的[3]。中山市中医院（以下简称“我院”）自2010年采用连续棘突间减压固定联合单Cage椎间融合手术方式治疗腰椎管狭窄症患者，取得了满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年2月～2014年2月我院70例腰椎管狭窄症行连续棘突间减压固定联合Cage椎间融合手术治疗的患者，其中男42例，女28例。年龄39～72岁，平均（54.24±8.90）岁。病程0.5～15年。病变节段：单节段L3～4 5例，L4～5 19例，L5～S1 17例；双节段L3～4、L4～5 7例，L4～5、L5～S1 15例；三节段L2～3、L3～4、L4～5 1例，L3～4、L4～5、L5～S1 6例。合并腰椎間盘突出29例，退变性腰椎不稳12例，退行性腰椎滑脱（Ⅰ°，无峡部裂）6例，退变性腰椎侧弯（腰椎正位X线Cobb角<15°）2例。

纳入标准：①临床症状及体征符合退变性腰椎管狭窄症，并经腰椎CT、MR证实为腰椎管狭窄致病；②病程半年以上，保守治疗3个月无效或复发，具备手术指征；③初次接受腰椎手术。

排除标准：①严重心肺功能不全、慢性消耗性疾病患者，代谢类疾病患者；②1个月内曾经接受或者将要接受其他部位手术者；③腰椎侧弯明显及存在后凸畸形者；④年龄<30岁；⑤退变性腰椎滑脱≥Ⅱ°或者峡部裂滑脱患者。

1.2 影像学资料

所有病例术前均行腰椎X片正侧位、过屈过伸侧位片检查，CT检查，MRI检查。术后6、12个月行腰椎X片正侧位、过屈过伸侧位片检查。

1.3 手术方法

患者全麻，俯卧、使用髂骨垫悬空腹部、髋膝关节微屈体位。以腰后病变部位节段为中心，后正中切口，长度显露至需减压节段沿长上、下一节段棘突和椎板；自棘突两侧骨面切开筋膜、肌肉附着点，钝性剥离，电刀止血，显露两侧椎板，自动拉钩牵开两侧骶棘肌，显露减压节段的棘突、椎板；将棘突、椎板表面肌肉等软组织清除干净，充分止血，但必须保留计划未行固定节段的关节囊结构；先从要固定节段椎弓根开孔，以“人字缝顶点”偏向外侧并内倾角稍大定位[4]，C臂机透视准确后置入合适直径和长度椎弓根螺钉，并根据情况选择定向钉或万向钉，一般L5、S1节段使用万向钉。按需要可先选择行固定棒连接或不连接。再次明确需减压节段，切断要减压节段棘上、棘间韧带，咬骨钳咬除两棘突间部份棘突和棘棘间韧带。一般自下而上，减压节段上位棘突需要去除1/3～1/2，从一侧用利凿凿除下关节突1/3～1/2，并沿椎板潜行向上、向外减压骨性结构，至黄韧带止点，完整刮除黄韧带，向外可至椎弓根纵行界面，注意不要破坏椎弓峡部，并行侧隐窝神经根管凿开或椎板咬骨钳咬开，保护好神经根。同样于另一侧椎板减压，并根据减压节段可作相应多节段棘突间减压。双侧椎板切除后，可根据术前单侧或双侧下肢放射痛情况，向对侧牵开并松解硬膜、神经根；清晰显露椎间盘，并从单侧或双侧切除椎间盘，使用配套椎间融合器械刮除椎间隙残留间盘和椎体上、下终板软骨面，试模后，自神经症状重一侧植入部份自体骨，将咬除骨块清除软组织，剪成颗粒状植入椎间隙[5]。打压好骨骼后选择合适长度高度Cage植入到椎间隙，必要时按腰椎生理弧度弯棒，固定棒连接后加压间隙，旋紧螺冒。冲洗术区，清除碎骨屑，留置负压引流管，逐层缝合切口，术毕。

1.4 术后处理

术后常规应用脱水、激素治疗3～7 d，术后抗生素使用48 h，术后24～72 h拔除引流管，手术3 d后床上行腰背功能锻炼，3～5 d后带腰围保护下地活动，2～3周可带腰围下蹲锻炼，8周后去除腰带可学习弯腰。术后避免重体力劳动。

1.5 疗效观察

（1）围术期记录手术时间、出血量、住院时间。（2）临床效果[6]：日本骨科学会腰腿痛评分（JOA）标准，改善率（RIS）=（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）×100%。评定疗效，改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，<25%为差。视觉模拟疼痛评分（VAS），0分为无疼痛，10分为疼痛无法忍受。（3）椎间隙高度[7]：高度值=上下椎体前后缘到上下椎体终板夹角中线各距离和的1/2。（4）椎间融合标准[8]：①侧位片见植骨间隙上下椎体间有连续骨小梁形成或融合器周围出现连续骨桥；②融合器无移位，内固定无松动，无植骨下沉，植骨周围无透亮影出现；③动力位椎间角度变化<10°，前后移位<4 mm。融合率为融合例数占总例数的百分比。（5）并发症发生率：观察对手术效果影响较大的并发症，如神经根损伤、融合器移位、断钉断棒、脑脊液漏、椎体塌陷。

1.6 统计学方法

使用SPSS 19.0统计分析系统进行数据统计，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及住院情况

70例患者手术时间95～250 min，平均（135±45）min；出血量280～940 mL，平均（430±32）mL；住院时间6～21 d，平均（12.2±3.6）d。并发症：3例患者出现脑脊液漏，70例患者随访时间内均无出现神经症状加重，未见融合器移位、断钉短棒、明显椎体塌陷等并发症，并发症发生率为4.29%。

2.2 临床效果

JOA及VAS得分具体见表1。JOA评分术后6个月改善率：其中优58例，良8例，可3例，差1例，优良率为94.29%；术后12个月改善率：优62例，良6例，可1例，差1例，优良率为97.14%。

表1 患者术前、术后JOA及VAS得分（分，x±s）

注：与术前比较，*P < 0.05；JOA：日本骨科学会腰腿痛评分；VAS：视觉模拟疼痛评分

2.3 影像学随访情况

所有腰椎X线片正侧位、过屈过伸侧位片由2名医生判读、测量（图1），结果取平均值。椎间隙高度：术前与术后6、12个月比较差异有统计学意义（P < 0.05）；术后6、12个月比较差异无统计学意义（P > 0.05）；术后6、12个月椎间隙高度较术前明显恢复，随访期间内椎间隙高度无明显丢失，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后6、12个月腰椎椎间融合率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），疗效显著。见表2。

表2 患者术前、术后椎间隙高度、椎间融合率比较

注：与术前比较，*P < 0.05；与术后6个月比较，△P < 0.05；“-”表示无数据

A B

A：正位片 B：侧位片

图1 腰椎X线片正、侧位片

3 讨论

腰椎管狭窄症是引起中老年腰腿痛和行走距离缩短的常见原因，严重影响患者生活质量，手术治疗为骨科医生所共识[9-12]。传统手术治疗以后路全椎板减压固定、后路融合为主。脊柱后柱结构基本完全破坏，后路融合中骨性融合率低，医源性引起腰椎不稳和再次狭窄发生率高。即使近年广泛使用椎弓根钉棒固定技术对稳定性有一定补充作用，但往往内固定过于刚强，术后患者腰痛难以避免，如没有前中柱有效融合支撑，内固定失效常有发生，故目前已少用。近年治疗脊柱病手术主张保留后柱结构稳定性，各种对应减压融合术式推广使用[13-16]。

中老年腰椎管狭窄症患者大多以退变性狭窄为主，狭窄位置局限于椎间隙水平，关节增生，黄韧带增厚，有时相应椎间盘突出于神经根管处压迫神经引起下肢症状。而椎体后部椎管由骨性结构所组成，除原有发育性狭窄者外，大多此处不狭窄。腰椎管狭窄症手术要求椎管充分减压是保证手术质量的关键。本研究采用连续棘突间减压，双侧椎板，部分关节（1/3～1/2）减压，主要是要针对狭窄部位进行椎管扩大，解除狭窄。其优点是：在尽量少破坏后柱骨性结构下能充分清除增生的黄韧带、内聚增生的小关节，还能在上关节突边缘减压侧隐窝，和神经根管，减压最狭窄部椎管，松解两侧神经根粘连。且术区暴露充分，直视下操作，避免了神经根误伤；手术有效解除压迫，保留部分椎板及大部分关节突，使脊柱稳定性得以存留。保留的棘突在后方相当于在椎管硬膜后方“加盖”，有效保护硬膜囊、神经根，防止术后疤痕重新长入，降低医源性再狭窄的发生。

多数脊柱外科医生认为植骨在脊柱融合中作用是重要的。传统的椎间植骨手术方式是取髂骨或咬除椎板、棘突后做成的自体骨粒，其形状是松散的，需经打压到椎体前中柱，但患者起床后因为增加了轴向负荷，椎间高度往往有所丢失，内固定容易疲劳、松动、甚至断裂失效。所以在椎间融合技术中采用单Cage+自体骨回植技术。

国外学者通过生物力学研究证明[17-20]，椎体间融合器利用界面固定原理置入椎间隙，对增加椎间隙及椎间孔高度有明显的优势，有利于神经压迫的改善，同时利用“撑开-压缩张力带”效应提供术后即刻稳定性。这是因为选择合适高度、长度Cage融合器能承担了脊柱的轴向力，能有效恢复椎体间隙高度，Cage自带螺纹，不易移位同时也为椎体间植骨提供了良好环境，与椎弓根钉棒系统联用，形成稳定的力学框架结。使脊柱前、中柱，后柱得到有力的支撑和固定。本研究在Cage中间孔中，Cage外间隙中大量自体骨回植能保证植骨的质量，能防止后期融合器下陷，椎间隙高度丢失，使远期随访中器械失败率降低，融合率明显提高，术后12个月融合率达97.14%。

再者在有神经症状侧置入单Cage，仅需在有症状侧相对大范围减压，减少对无症状侧神经根及硬膜囊的骚扰，减轻术后纤维粘连。理论上能够缩短手术时间、出血量[本研究手术时间为（135±45）min、出血量为（430±32）mL]，减少对神经根牵拉引起手术并发症。自体骨粒回植在提高植骨融合率同时减轻患者医疗费用。

本术式注意要点：①不适合于原发育性腰椎管狭窄患者，对于“小椎管”患者还是采用全椎板减压主式较安全保险。②对于术前存在严重骨质疏松伴术中椎体间隙终板处理破坏较大时，不适合使用Cage融合，易引起术后Cage下陷。③对于术前已经存在严重腰椎不稳或固定复位后考虑上下椎体间复位不足，植骨床处理不充分情况也不适合使用Cage融合，术后易引起Cage后移。④一般连续棘突间减压和融合节段控制在3节以内，再多节段手术时间会更长，全椎板减压手术反而在时间上更有优势。⑤笔者认为L5/S1节段在解剖上存在腰骶角，Cage后移比例相对高，在使用Cage融合上需慎重，要求深打并后缘大力度加压，植骨充分，必要时单纯自体或异体骨融合。⑥Cage深度打入控制在前中2/3之间可获得更好力学支撑。

综上所述，连续棘突间减压固定联合Cage椎间融合治疗腰椎管狭窄症术式，术后患者后柱破坏小，前柱有更好支撑，可早期起床活动，其疗效确切，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 朱迪，陈仲强，李危石.影响腰椎管狭窄症术后疗效因素的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（10）：930-934.

[2] 潘明芒.輕中度退变性腰椎管狭窄症的治疗选择[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，2（9）：966-968.

[3] 李宝田.单、双椎间融合器在腰椎后路椎间融合术中的应用效果[J].中国实用医刊，2015，22：93-94.

[4] 梁昌详，昌耘冰，沈梓维，等.椎管减压棘突间Coflex置入术治疗L4/5退变性腰椎管狭窄症的5年随访结果[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24（12）：1072-1078.

[5] 樊友亮，吴一雄，胡辉东，等.经椎弓根动态稳定系统（Dynesys）与后路椎间融合治疗腰椎管狭窄症的临床比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（11）：1016-1019.

[6] 袁鑫，王彦辉，陈学明，等.椎间孔减压治疗腰椎管狭窄症的效果[J].中国医药导报，2015，12（21）：46-50.

[7] Manchikanti L，Kaye AD，Manchikanti K，et al. Efficacy of epidural injections in the treatment of lumbarcentral spinal stenosis：a systematic review [J]. Anesthesiology and Pain Medicine，2015，5（1）：e23139.

[8] Coe JD，Vaccaro AR. Instrumented transforminal lumbar interbody fusion with bioresorbable polymer impalants and iliac crest autograft [J]. Spine，2005，30（suppl 17）：76-83.

[9] Boissiere L， Pen-in G， Rigal J， et a1. Lumbar sacral fusion by a combinedapproach using interbody PEEK cage and posterior pedicle-screw fixation：clinical and radiologieal results from a prospective study [J]. Onhop Traumatol Surg Res，2013，99（8）：945-951.

[10] 邹德威，欧阳甲，阮狄克，等.关于腰椎滑脱治疗中一些问题的探讨[J].中华脊柱脊髓杂志，2006，16（1）：72.

[11] 李贤坤，谭志宏，洪海滨. 单侧与双侧椎弓根螺钉固定、后路椎间融合术治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症的临床研究[J].中国医药导报，2013，10（12）：41-43.

[12] Bevevino Aj，Kang DG. Systematic review and meta-analysis of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion ratesperformed without posterelateral fusion [J]. J Clin Neurosci，2014，14（10）：226-227.

[13] Kimio SN，Miyakoshi M，Hongo Y，et al. Congenital lumbar spinal stenosis with ossification of the ligamentum flavum in achondroplasia：a case report [J]. Journal of Medical Case Reports ，2014，8：88.

[14] Brook I，Martin JD，Lurie NA，et al. Indications for spine surgery： validation of an administrative coding algorithm to classify degenerative diagnoses [J]. Spine，2014，39（9）：769-770.

[15] 廖伟，邱波，谢鸣. 极外侧型腰椎间盘突出症的诊断及手术方式选择[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2015，7（4）：197-202.

[16] 李峰，马原，田慧中.老年多节段腰椎管狭窄症不同手术方法的疗效比较[J].中国医药导报，2014，11（6）：155-158，166.

[17] Ito Z，Imagama S. Bone union rate with autologous iliac boneversus local bone graft in posterior lumbar interbody fusion（PLIF）：a multicenter study [J]. Eur Spine J，2013，22（5）：1158-1163.

[18] 傅智軼，史建刚，贾连顺.有限椎板切除减压与全椎板切除减压内固定术治疗腰椎管狭窄症的疗效对比[J].中国矫形外科杂志，2014，22（15）：1347-1352.

[19] 廖国权，吴健，吴成如，等.椎弓根螺钉固定联合单枚或双枚椎间融合器治疗腰椎间盘突出症的比较[J].颈腰痛杂志，2015，36（5）：380-384.

[20] 谷雪莲，蔡方舟，胡方遒，等.Coflex和X-STOP治疗腰椎管狭窄的生物力学性能[J].医用生物力学，2015，30（4）：318-325.

（收稿日期：2015-12-02 本文编辑：苏 畅）