青少年髌骨骨软骨骨折16例的临床分析

路坦 刘晓潭 柴明祥 赵斌

[摘要] 目的 分析應用可吸收钉固定治疗青少年髌骨骨软骨骨折的临床效果。 方法 回顾性分析2011年7月～2013年7月在新乡医学院第一附属医院应用可吸收钉固定治疗的髌骨骨软骨骨折的16例青少年患者，所有患者均行切开复位可吸收钉内固定髌骨骨软骨骨折，术后铰链支具固定6周。随访骨软骨骨折愈合及膝关节功能、髌骨脱位复发情况。 结果 其中15例患者获得随访（1例初次脱位者失访），随访时间20～47个月。15例患者髌骨骨软骨骨折均骨性愈合，并获得了无痛且活动度满意的膝关节功能，按Insall评分标准评价髌股关节功能，优9例，良6例，优良率为100.00%，15例均无髌骨再脱位出现，15例患者术前Lysholm评分平均为（39.73±4.84）分，术后Lysholm评分平均为（84.35±6.28）分，术后Lysholm评分较术前明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 青少年的髌骨骨软骨骨折多涉及软骨下骨，对内固定有较强的把持力，更适合内固定。应用可吸收钉固定，无需二次手术，疗效满意。

[关键词] 髌骨骨软骨骨折；可吸收钉；内侧髌骨韧带；青少年

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（c）-0087-04

Clinical analysis of 16 adolescent cases with patellar osteochondral fracture

LU Tan1 LIU Xiaotan2 CHAI Mingxiang1 ZHAO Bin1

1.Department of Orthopeadic Surgery， the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， He'nan Province， Weihui 453100， China； 2.Department of Orthopeadic Surgery， the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， He'nan Province， Xinxiang 453003， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical treatment efficacy of patellar osteochondral fracture in adolescent by bioabsorbable pins. Methods From July 2011 to July 2013， in the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， 16 cases of adolescent patients suffered with patellar osteochondral fracture treated by application bioabsorbable pins fixing was retrospective analyzed， All patients underwent open reduction osteochondral fracture of the patella by bioabsorbable pins and immobilization by tension， hinged brace for 6 weeks postoperation. Osteochondral fracture healing， knee function and patellar dislocation recurrence were observed on follow-up. Results 15 patients were followed-up （1 case lost） and the follow-up time 20-47 months. All patients were healed， and obtained the satisfactory knee function. According to Insall score standard， the excellent and good rate was 100.00% （9 cases were excellent， 6 cases were good）. According to Lysholm score standard， the mean postoperative socre [（84.35±6.28） scores] was more significantly increased than the mean preoperative socre [（39.73±4.84） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Patella cartilage fractures involving subchondral bone after patella dislocation in adolescents is more suitable for internal fixation. Absorbable nails were satisfactory for patellar cartilage fracture.

[Key words] Patellar dislocation osteochondral fracture； Bioabsorbable pin； Medial patellofemoral ligament； Adolescent

髌骨骨软骨骨折多发于青少年，常发生于髌骨内侧或股骨外侧髁，发生率约39%。髌骨骨软骨骨折根据骨折情况有多种治疗方法，疗效不一，目前仍无最佳的治疗方案，笔者回顾性分析应用可吸收钉固定治疗青少年髌骨骨软骨骨折青少年患者，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年7月～2013年7月于新乡医学院第一附属医院（以下简称“我院”）骨外科收治髌骨骨软骨骨折青少年患者16例，均涉及软骨下骨的骨软骨骨折，其中男4例，女12例，年龄14～18岁，平均（15.2±3.2）岁；左侧7例，右侧9例，均为运动中损伤，受伤机制：跑步3例，打篮球 5例，踢足球5例，跌倒3例；就诊时间均<1周。临床表现：均为患侧膝关节明显肿胀、疼痛严重、负重伸膝困难。查体：膝关节肿胀，髌骨外侧滑移试验（+），恐惧征（+），髌骨内侧缘处压痛，其中6例髌骨内侧滑移试验（+），即向内推移髌骨，其活动度<髌骨横径1/4，提示髌外侧支持带紧张，术中需要行外侧支持带松解。影像学诊断：均行膝关节正侧位X线检查，其中6例正位像显示髁间小骨块影，诊断为髁间嵴撕脱骨折，5例侧位像见髌骨关节面缺损，诊断为髌骨骨软骨骨折，5例正侧位像均未见异常，16例均在X线上测量髌腱长度/髌骨长度，比值均为0.8～1.2，无高位及低位髌骨，Q角均<20°；16例膝关节MRI均显示髌骨软骨缺损及关节内内游离骨块，股骨外侧髁骨挫伤，均未合并交叉韧带及半月板损伤，轴位相显示初次脱位者无严重股骨滑车发育不良。排除髌骨脱位不合并髌骨骨软骨骨折；髌骨骨软骨骨折应用其他方式固定或单纯切除；膝关节手术史；合并膝关节交叉韧带或侧副韧带损伤；合并风湿或类风湿性关节炎。

1.2 治疗方法

于伤后3～12 d手术，所有患者均先行关节镜探查，证实均未合并半月板、叉韧带损伤，检查髌股对合关系，之后行膝关节Insall切口，术中见髌骨骨软骨缺损均位于内下方，面积为0.8 cm×0.8 cm～2.2 cm×1.5 cm，均涉及软骨下骨对应股骨外侧髁前外侧软骨可见挫伤痕迹，冲洗关节腔内积血，彻底清除骨折处增生的纤维组织，骨折块复位后应用直径2.0 mm的可吸收钉固定，拧入可吸收钉前需要应用专用器械攻丝，以免拧入过程中螺钉断裂，并将螺钉尾埋入软骨下。16例患者均行内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建，取自体半腱肌后应用Ethibond缝线编织缝合成股骨侧一个头、直径约2.5 cm，髌骨侧两个头、直径为1.25 cm的待移植肌腱，呈“Y”行，根据MPFL解剖特点[1]，选髌骨内侧缘中间及内上角为髌骨侧两个头的止点，相应位置骨皮质打毛糙以利腱骨愈合，各植入1枚带线铆钉，应用铆钉上的不可吸收缝线将肌腱缝合固定于髌骨止点处，选股骨收肌结节及内上髁中点为股骨侧止点，制备股骨侧骨道，引入肌腱并将牵引线于髁间窝处拉出，被动伸屈活动膝关节，拉紧牵引线，当髌骨稳定固定于股骨滑车中央，在屈膝30°位时应用可吸收挤压螺钉固定股骨侧肌腱，重建后屈曲活动膝关节了解髌骨轨迹及稳定性，之后行内侧支持带紧缩缝合。

1.3 术后功能锻炼

术后均应用铰链支具固定，3周后开始行主动伸屈膝锻炼，6周时膝关节屈伸活动度恢复至120°，去除支具并部分负重，9周时可完全负重。

1.4 观察指标

术后3、6个月拍X线片，了解骨折愈合情况，记录有无髌骨脱位复发，应用Insall评分标准[2]评价髌股关节功能，应用Lysholm评分对术后膝关节功能进行评分。

2 结果

2.1 一般情况

15例患者获得随访（1例初次脱位者失访），随访时间20～47个月，平均（30±1）个月。15例患者髌骨骨软骨骨折均骨性愈合，无髌骨脱位复发。所有患者均获得了无痛且活动度满意的膝关节功能，按Insall评分标准评价髌股关节功能，优9例，良6例，优良率为100%。患者术前Lysholm评分为（39.73±4.84）分，术后Lysholm评分为（84.35±6.28）分，术后Lysholm评分较术前明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 典型病例

患者，女，16岁，2012年7月因打篮球时扭伤左膝关节致左膝关节肿胀、疼痛，伴活动受限，伤后48 h来我院就诊，行X线检查时误诊为髁间棘骨折（图1a），行MRI检查后明确诊断为：左膝关节髌骨骨软骨骨折并内侧髌旁支持带断裂。术前Lysholm评分为27.42分，明确诊断后给予手术治疗，手术方式详见“1.2”项，术中所见见图1b，术后应用铰链支具固定，3周后开始行主动伸屈膝锻炼，6周时膝关节屈伸活动度恢复至120°。术后定期随访，随访时间为29个月，术后复查X线见图1c～d。术后Lysholm评分为91.95分，Insall评估髌股关节功能为优。

3 讨论

髌骨骨软骨骨折指髌骨关节面软骨及软骨下骨的骨折，临床少见，是髌骨骨折的特殊类型，约占所有骨骼损伤的1%[3]。髌骨骨软骨骨折的出现常常伴随髌骨脱位，其发病机制是膝关节在屈曲过程中，急剧扭转，伸膝装置受到强大的扭转暴力导致髌骨关节面受到股骨外髁的切向应力，造成髌骨骨软骨骨折，骨折部位多见于中央嵴下部及内侧面，同时常常多伴有内侧支持带的撕裂[4-5]。本文的髌骨骨软骨骨折术中证实均位于髌骨中央棘下内部，且术前MRI显示股骨外侧髁前外侧骨挫伤或术中见软骨皲裂，与先前报道有相关性。

由于软骨不显影，软骨块被股骨髁及髌骨遮挡，或软骨块掉至髁间窝，所以髌骨骨软骨骨折在普通X线中容易被误诊或漏诊[6-7]，本组6例误诊为髁间棘骨折，5例漏诊，笔者认为对于膝关节脱位后关节肿胀、积血较重，尤其是膝关节伸屈活动有弹响或绞锁时，应常规行MRI检查[8]，不仅可明确有无软骨损伤，还可了解软骨损伤的部位、大小、深度、是否合并半月板及韧带损伤，而且因損伤早期膝关节疼痛不便拍摄髌骨轴位X线片，轴位MRI扫描还可明确髌骨合适角、外侧髌骨角、髌骨指数等髌股关节对位情况，本组16例患者术前均经膝关节MRI扫描诊断为髌骨骨软骨骨折，并经术中证实。另外，Kocher等[9]通过对髌骨骨软骨骨折的患者的观察发现一种简单易行的方法，即采用关节穿刺，将关节穿刺液放置15 min，出现悬浮脂肪层者提示存在关节内骨软骨骨折。

在治疗方面，目前学者一致认为髌骨骨软骨骨折应早期手术，以免形成游离体，引起关节绞锁，加速关节退变[10-11]。闫桂森等[12]总结其手术适应证为：如果骨折块>1 cm、累及负重区、有足够的软骨下骨质，则应进行复位和固定；如果骨折块<1 cm、位于非负重区或为慢性损伤，则行游离体摘除。对于治疗方法的选择，早期曾有文献报道按游离体单纯摘除，但随访发现摘除尤其是负重区的骨软骨后，将导致早期出现退变性骨关节炎[13]。为重建软骨，文献报道有多个方法用来治疗骨软骨骨折，包括钻孔造成微骨折促进软骨再生、同种异体骨软骨移植、自体骨软骨移植、自体软骨细胞移植及骨折切开复位内固定等[14-16]。笔者认为青少年髌骨骨软骨骨折有其自身的特点，青少年关节软骨蜕变轻、弹性好，且其与软骨下骨连接紧密较松质骨本身的强度大有关，故青少年髌骨骨软骨骨折有多涉及软骨下骨、且骨块相对较大的特点，因此对内固定有较强的把持力及固定面积，更适合内固定，本文所报道的18例青少年髌骨软骨骨折中，16例涉及软骨下骨，且骨软骨缺损面积最大为2.2 cm×1.5 cm。对于固定材料，文献报道包括缝线、钢丝、无头钛钉、可吸收钉等，但钢丝及无头钛钉均需二次手术取内固定[17]，缝线、钢丝需要穿透背侧皮质，无加压作用，且有文献报道可能出现关节液经固定通道流至髌前，形成滑囊[18]。而可吸收钉，因其在体内最终可代谢为水与二氧化碳，避免了二次取出，置钉时不穿透背侧皮质，也不会造成关节液经固定通道流至髌前，且多个文献报道可吸收钉固定骨软骨骨折，无滑膜炎及排异反应等发生[15-19]，本组的16例患者均应用可吸收钉固定髌骨骨软骨骨折，经短期随访均获得了满意的疗效，故对于有足够固定面积的髌骨骨软骨骨折，笔者推荐应用可吸收钉固定。

对于合并髌骨脫位是否需要手术，仍存在争议，在处理骨折过程中很多医务工作者太过于关注骨性结构的完整和骨折的愈合而忽略了周围软组织的平衡和修复[20-21]。2015年的一项Meta分析[22]显示，手术与非手术的再脱位率分别为24%与34.6%，而膝关节功能结果差异无统计学意义，所以认为手术可降低再脱位率，但不能改善功能结果。而Sillanp■■等[23]认为需要综合分析是否合并软骨骨折、是否合并MPFL损伤以及损伤部位、髌股关节发育畸形严重程度等因素，如合并骨软骨骨折，应手术固定骨折并重建MPFL。

综上所述，笔者认为青少年髌骨脱位后的髌骨骨软骨骨折多涉及软骨下骨，对内固定有较强的把持力，更适合内固定，应用可吸收钉固定，无需二次手术，疗效满意，而对于髌骨脱位，如无严重髌股关节畸形，重建内侧髌股韧带，即可恢复髌骨稳定。由于本文为回顾性研究，病例数较少、未设置对照组，将来应进行大样本多中心前瞻性随机对照研究，为临床治疗提供证据等级更高的依据。

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（收稿日期：2015-11-21 本文编辑：苏 畅）