“品管圈”在糖尿病患者胰岛素注射管理中的应用

2016-10-19李小红龙俊宏杨妙妍

中国医药导报 2016年6期

李小红龙俊宏杨妙妍

[摘要] 目的探讨“品管圈”（QCC）活动对提高住院糖尿病患者胰岛素注射准确执行率的作用。方法选取2014年1～6月在西安交通大学第二附属医院内分泌科住院的313例糖尿病患者作为研究对象，其中，对照组146例，干预组167例，对照组实施常规护理，干预组在常规护理的基础上进行QCC活动干预，对两组患者胰岛素注射情况进行比较分析。结果通过实施QCC活动，住院糖尿病患者的胰岛素注射准确执行率由对照组的93.7%上升至98.1%（P < 0.05），减少了因患者遗忘（P < 0.05）、注射时间患者未在病房（P < 0.05）、胰岛素取药不及时（P < 0.05）、患者擅改剂量（P < 0.05）等导致的胰岛素注射未准确执行情况。结论 QCC活动能提高住院患者胰岛素注射的准确执行率，促进临床工作质量持续改进。

[关键词] 品管圈；胰岛素注射；住院患者

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（c）-0082-05

Application of “quality control circle” in insulin treatment for diabetes patient

LI Xiaohong LONG Junhong YANG Miaoyan

The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi'an 710004， China

[Abstract] Objective To explore the effect of quality control circle （QCC） intervention for improvement of accurate execution rate of insulin injection for diabetes patients. Methods 313 diabetic patients were selected as research objects from January to June 2014 in Department of Endocrinology， the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University. The 146 cases in the control group received routine nursing care， 167 cases in the intervention group were given QCC activities intervention on the basis of the routine nursing. The differences of insulin injections between the two groups were compared. Results After QCC intervention， the accurate execution rate of insulin injections for patients with diabetes was significantly higher than the control group （98.1% vs 93.7%， P < 0.05）. After QCC intervention， the conditions of patients' forgotten （P < 0.05）， patients are not in the ward in injection time （P < 0.05）， do not take insulin timely （P < 0.05） and patients unauthorized change dose （P < 0.05） were significantly decreased. Conclusion QCC activities can improve the accuracy of insulin injection for diabetes patients， promote the improvement of clinical work quality.

[Key words] Quality control circle； Insulin injection； In-patients

糖尿病的患病率逐年上升，2010年全國范围的横断面调查显示，我国成人糖尿病患病率已达11.6%[1]，糖尿病已成为严重危害健康的公共健康问题。胰岛素注射是糖尿病治疗的有效手段之一[2]，在我国糖尿病患者中广泛使用。研究表明，目前我国胰岛素治疗的依从性较差，50%～80%的糖尿病患者具有不同程度的不遵医嘱行为[3]，存在未按医嘱规定的次数、剂量注射胰岛素等情况[4]。不规范的胰岛素使用，不仅不利于血糖的达标，还会增加糖尿病并发症的发生概率[4]。然而对于患者住院期间胰岛素准确执行情况的调查分析及改善对策，国内尚少见报道。“品管圈”（quality control circle，QCC）活动是持续质量改善的运作方式，是由相同、相近或互补性质工作场所的人们自动、自发组成的活动团队，通过全体合作，按照一定的活动程序，利用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理等方面所发生的问题[6]，以达到业绩改善之目标，是一种自下而上的管理方法[7]。研究表明，QCC活动在医院临床质量持续改进过程中具有良好效果[8]。西安交通大学第二附属医院（以下简称“我院”）内分泌科开展QCC活动，本研究对糖尿病住院患者的胰岛素准确注射情况进行了调查与分析，制订并实施系列对策，取得了初步的成效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1～6月我院内分泌科住院的糖尿病患者共313例为研究对象，其中，2014年1～3月（QCC对策实施前）146例患者作为对照组，男76例，女70例，年龄18～79岁；2014年4～6月（QCC对策实施后）167例住院患者作为干预组，男88例，女79例，年龄18～72岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。两组患者住院期间均实施注射胰岛素治疗方案。

1.2 方法

1.2.1 组圈

成立QCC活动小组，圈成员10名，设组长1名，辅导员1名（护士长担任）。圈成员由9名护士、1名医生组成，年龄24～46岁；硕士1名，本科5名，大专4名；主管护师2名，护师3名，护士4名，住院医师1名。确定圈名为“达标圈”，圈徽为五色杏花瓣，象征了糖尿病管理的“五驾马车”——饮食、运动、药物、监测和教育，意喻医护人员团结协作为糖尿病患者作出不懈努力。

1.2.2 选定QCC活动主题

通过头脑风暴法列举主题、优先矩阵图投票，全体圈成员按上级政策、重要性、迫切性、圈能力等进行评分（根据“非常赞同”评5分，“赞同”评3分，“一般”评1分的原则），确定“达标圈”此次主题为“提高住院患者胰岛素注射准确执行率”。按照圈能力=圈成员对圈能力评价平均值/5×100%的计算方法，得出本次主题的圈能力为84.3%。

1.2.3 现状调查

采用记录查检表对患者胰岛素注射情况进行调查。胰岛素按时、按量、按要求的注射记录为准确执行，凡出现非医嘱原因的胰岛素注射临时取消、推迟、剂量有误等情况，均视作未准确执行，及时记录并标明原因。如图1所示，对照组146例住院患者中，遵医嘱应执行胰岛素注射3285次，准确执行胰岛素注射3077次，准确执行率为93.7%。未准确执行胰岛素注射208次，其中，发生频率较高的为“患者遗忘”、“注射时间患者未在病房”、“胰岛素取药不及时”，累计占胰岛素未准确执行的79.33%。根据帕累托法则[9]，此3项即为改善重点。

1.2.4 目标拟定

根据公式：目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）[6]计算出胰岛素未准确执行率的目标值=6.3%-（6.3%×79.3%×84.3%）=2.1%，即糖尿病住院患者胰岛素准确注射率升至97.9%及以上。

1.2.5 原因解析

全体圈成员讨论分析影响糖尿病住院患者胰岛素注射准确执行的因素，利用鱼骨图从患者因素、医护因素、其他因素三方面进行分析，得出六大要因：患者记忆力不佳、患者认识误区、医护宣教不到位、医护责任心不强、取药不及时、诊治流程的影响。

1.2.5.1 患者因素 ①患者记忆力不佳，进餐前忘记应注射餐前胰岛素，或者事后无法回忆起餐前胰岛素是否注射，此类情况占胰岛素未能正确执行的33.65%，在中老年患者及初次使用胰岛素的患者中发生率较高。②患者认识误区，因对使用胰岛素有顾虑如担心成瘾、疼痛[8]等，从而拒绝胰岛素注射；在使用胰岛素时间较长的患者中，擅改胰岛素注射剂量较多见，占11.54%。

1.2.5.2 医护人员因素 ①医护人员宣教不到位，虽有常规的宣教要求，但某些患者需要更多或更简练或重复多遍的解释，才能够真正明白和理解。②医护责任心不强，医护巡视病房不足，仅关心治疗操作，不关注患者动向，会错失发现患者准备进食、及时提醒的时机，或者护士核查胰岛素注射登记本不及时，忽视了患者胰岛素的注射情况，不能做到及时的宣教与强调。

1.2.5.3 其他因素 ①胰岛素取药不及时导致的胰岛素漏打占19.71%。对住院患者开立胰岛素注射医嘱或临时修改胰岛素注射方案是正常的医疗活动，但若医生开立医嘱时已临近进餐或下班时间，往往会由于病房、药房人员繁忙等原因，不能及时将胰岛素取回使用，导致当餐的胰岛素注射方案无法执行。偶尔也出现过药房某种胰岛素缺药，影响注射方案的情况。②诊治流程的影响。需空腹的检查项目影响了患者进餐及餐前胰岛素的注射，如糖耐量试验、腹部B超、胃镜等。

1.2.6 对策拟定与持续改进

1.2.6.1 改进宣教方法，促进患者配合 ①了解不同患者的不同需求，做到教育的个体化[11]。对于中老年患者或初次使用胰岛素的患者，需反复强调进餐与胰岛素注射的关系，防止其遗忘；请患者复述宣教要点以确保患者正确理解；鼓励家属以督促者的身份，起到监督并确保患者及时注射的作用[12]；必要时由责任护士在进餐前半小时对患者进行提醒；制作明显的提醒标志，如“早、晚餐前注射胰岛素”等，张贴于患者的床头卡旁；鼓励同一病房的患者之间相互提醒。②医护人员在与患者沟通时应注意观察与倾听，及时发现患者是否存在主观抵制胰岛素、对胰岛素认识有误区、恐惧疼痛等情况，采取个体化指导，针对患者的问题进行解释和教育，消除患者的疑虑，争取患者的积极配合。③应明确告诉患者，住院期间的胰岛素注射均需由护士完成操作，患者不能自行注射，从而避免患者擅自调整胰岛素注射剂量的情况出现。④告知患者住院期间不能私自外出，如因锻炼、检查等原因离开病房时需提前告知医护人员，如患者注射时间未在病房，其责任护士应及时电话联系患者本人。

1.2.6.2 完善相关制度，加强胰岛素注射管理 ①科室设立备用胰岛素，以避免因取药不及时而影响胰岛素的注射。根据临床实际，每种胰岛素制剂备用1～2支，科室统一从药房领取。起草和修订了《備用胰岛素管理制度》、《备用胰岛素使用登记册》、《胰岛素储存温控本》等，由物品护士及护士长共同管理。②完善了原有的《胰岛素注射管理制度》，加强胰岛素注射登记本的检查与核对，责任护士每天查对患者的胰岛素注射记录，各班护士严格执行每顿餐后的核对制度，及时发现遗漏的情况，查明原因并标注，及时处理。护士长不定期抽查胰岛素注射登记本，落实责任人，计入绩效考核评分，加强监管。③选定圈成员对胰岛素注射情况按医护责任组进行分组统计并计算出正确执行率最高的组，列入绩效考核加分项目。每两周组织一次案例交流会，鼓励医护人员分享经验。

1.2.6.3 优化诊治流程，避免影响患者进餐分析糖尿病住院患者的常规检查项目，合理安排以减少对患者进餐与餐前胰岛素注射的影响。①腹部B超、CT等与胃镜、肠镜等空腹项目可合并安排在同一个上午进行，由主管医生、责任护士、夜班护士分别对患者进行宣教和提醒；②空腹抽血项目要保证在早餐时间前完成；③对进餐无特殊要求的，如心电图、肌电图等检查，应避免安排在进餐时间；④非紧迫性治疗操作，如糖尿病足伤口换药、间断吸氧等，应避免在患者进餐时间进行；⑤协助静脉输液的患者按时进餐。总之，患者按时规律进餐是保证餐时胰岛素准确执行的前提。

1.3 评价指标

1.3.1 胰岛素注射执行情况评价

采用记录查检表按胰岛素注射登记本上实际记录情况进行收集整理，分别统计干预组与对照组住院患者胰岛素注射未准确执行的频数及原因。

1.3.2 圈成员综合素质评价

采用自制评分表让每名圈成员在活动前后进行自评，内容包括运用品管手法、责任与荣誉、团队凝聚力、参与管理意识、沟通协调能力、自信心、工作热情7项，每项分值1～5分。用雷达图对各项自评总分进行对比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胰岛素注射执行情况

QCC对策实施后，圈成员对干预组患者胰岛素注射情况进行了收集与统计，167例患者住院期间应注射胰岛素3694次，实际准确执行3622次，准确执行率为98.1%，已达到此次QCC活动目标（准确执行率≥97.9%）；未准确执行率为1.95%，与对照组未准确执行率6.33%相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预组患者遗忘、注射时间患者未在病房、胰岛素取药不及时、患者擅改剂量而导致的胰岛素未准确注射情况均显著减少（P < 0.05）。见表1。

2.2 QCC圈成员综合素质评价

通过开展本次QCC活动，10名圈成员在7个项目自评总分为36～47分，与对照组14～35分相比，均有不同程度的提高，其中，圈成员在品管手法、参与管理意识与自信心等方面有明显的进步。见图2。

3 讨论

3.1 活动成果

本研究调查结果显示，在住院患者的胰岛素注射管理中，患者主观因素（擅改剂量、拒绝胰岛素等）、患者客观因素（遗忘、外出检查等）、医护因素（取药不及时、宣教不到位等）都是导致胰岛素注射不能准确执行的常见原因，在临床工作中，因各种原因导致的住院糖尿病患者胰岛素注射未准确执行率达6.3%。全体圈成员按照QCC活动流程，从改进宣教方法、完善相关制度、优化诊治流程3个方面，进行了对策拟订与实施，使住院患者的胰岛素准确执行率由QCC对策实施前的93.7%升至到实施后的98.1%，取得了显著的改进效果，并且建立和完善了备用胰岛素管理、储存及登记制度，规范了住院患者胰岛素注射管理流程，有效地促进了临床质量的持续改进。

3.2 活动意义

在临床工作的持续质量改进中，应用科学的管理工具使经验性管理逐渐转向科学化管理是提高护理质量管理水平的关键[13]。QCC活动遵循PDCA的科学程序，通过运用现代质量管理的手段与工具，使全体圈成员自动、自发地参与到临床质量管理之中，有利于护理质量持续改进[14]，同时也节约了医院管理成本，是一种可以提高医疗质量的有效工具[15]。对于临床医护人员，通过参与QCC活动中的头脑风暴、自由讨论、群体决策、数据分析等环节，主动性、合作性、责任心和自信心等都得到了提高，质控意识、问题意识以及解决问题的能力也得到了增强，综合素质得到了提升[16]。护士自动自发地参与管理活动，促进了良好的护患关系，在工作中获得满足感与成就感[7]。对患者实施健康教育、制订标准化作业流程，增加了患者对疾病治疗的依从性。

3.3 问题及建议

尽管QCC活动在全国范围内已有开展，但首次开展时，其过程与方法存在一定难度，开展前需做好充分的培训工作[16]。QCC需要全体圈成员集思广益、平等合作，每名成圈成员都可以自由地提出见解并以投票、打分等方式参与决策，但部分圈成员会習惯性地服从于职位、职称或年资较高的圈成员，而隐藏自己的真实想法，这要求圈长掌控和把握讨论氛围，对于圈成员的观点和想法充分挖掘，且不进行个人评判。护士长参与QCC有助于增强圈成员的积极性，保障QCC活动的顺利进行，但护士长应尽量避免自身的权威性对关键决策的暗示作用，真正做到将管理权交给圈成员。让护理质量管理不再是以护士长为主，而是全体护理人员共同参与、共同制订改进措施，共同实施与评价[17-18]。

本次QCC活动虽由我院内分泌科护士、医生参与，但缺乏药房配送系统、院内检查等相关部门的参与协作，“患者外出检查”等影响胰岛素准确注射的因素难以完全解决。鉴于临床工作流程相互影响、相互依赖，应倡导多部门的参与，一方面破除部门之间的障碍，另一方面也要减少或消除由于职能交叉或职责不清造成的障碍，以达到临床质量的全面提升[19]。

作为医院，管理者应充分认识到员工参与管理对持续质量改进的意义与影响。医院应关注基层人才的成长，制订相关培训制度及激励政策，多组织培训和成果汇报交流，以点带面，将QCC活动持续有效推广[20-22]。

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