危重症十二指肠球部溃疡大出血患者行动脉栓塞术治疗的临床价值观察

徐小彭

危重症十二指肠球部溃疡大出血患者行动脉栓塞术治疗的临床价值观察

徐小彭

目的观察危重症十二指肠球部溃疡大出血患者行动脉栓塞术治疗的临床效果。方法选取2013年12月至2015年3月我院收治的十二指肠球部溃疡大出血69例患者作为本次研究对象，将其随机分为三组，对照A组23例均给予消化性溃疡出血药物保守治疗，对照B组23例均采取内镜下局部药物注射及喷洒止血治疗，观察组23例均采取经导管动脉栓塞术（TAE）治疗，比较三组的临床疗效、并发症发生率、住院时间及住院费用。结果对照A组、对照B组的治疗总有效率分别为39.1%、69.2%，明显低于观察组的87.0%（P＜0.05）；对照组的并发症发生率分为为65.2%、30.4%，明显高于观察组的8.0%（P＜0.05）；观察组在住院时间及住院费用上均少于对照组（P＜0.05）。结论对危重症十二指肠球部溃疡大出血的患者行动脉栓塞术能有效提高临床疗效，可有效控制出血症状，且安全性高，在临床上值得推广。

危重症；十二指肠球部溃疡大出血；动脉栓塞；临床疗效

十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）是消化系统中常见的慢性疾病，常由多种因素造成十二指肠的肌层和黏膜层发生缺损所致［1］。十二指肠在任何部位都可以发生溃疡，但由于十二指肠球部连着胃，溃疡的发生又与胃酸过高有关，因此十二指肠球部便成为十二指肠溃疡的好发部位［2］。临床主要表现有腹痛、出血、体重减轻、恶心、呕吐等。随着科学技术的发展，诊断与治疗融为一体的诊疗技术在快速发展，在临床上应用TAE来治疗危重症十二指肠球部溃疡大出血的报道越来越多［3］。本文就危重症十二指肠球部溃疡大出血患者行TAE治疗的临床效果进行观察，取得肯定结果，现将结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2013年12月至2015年3月我院收治的十二指肠球部溃疡大出血69例患者作为研究对象，将其随机分为三组。①对照A组23例，其中男性13例，女性10例；年龄23～40岁，平均（29.1±3.6）岁；溃疡部位：十二指肠球部前壁10例，后壁13例；内镜下出血征象Forrest分级：Ⅰa：喷射状出血（动脉性）12例；Ⅰb：活动性渗血（静脉性或微小动脉性）8例，Ⅱa：血管显露3例。②对照B组23例，其中男性12例，女性11例；年龄20～43岁，平均（28.9±3.8）岁；溃疡部位：十二指肠球部前壁10例，后壁13例；内镜下Forrest分级：Ⅰa 13例；Ⅰb 8例，Ⅱa 2例。③观察组23例，其中男性14例，女性9例；年龄23～45岁，平均（30.9±4.0）岁；溃疡部位：十二指肠球部前壁11例，后壁12例；内镜下Forrest分级：Ⅰa 11例；Ⅰb 9例，Ⅱa 3例。三组患者在年龄、性别及溃疡发生部位、内镜下Forrest分级等基线资料上差异不明显（P＞0.05），可进行对比。

二、纳入排除标准

1.纳入标准

本次所选患者均符合中国医师协会急诊医师分会制定的《中国急性胃黏膜病变急诊专家共识》中关于十二指肠球部溃疡大出血的诊断标准［4］。①病史及诱因：有典型十二指肠溃疡球部病史；在发生大出血前患者曾有吸烟、酗酒、饮食不当、情绪紧张、激动和（或）服用非甾体类抗炎药等诱因；②症状体征：呕血、黑便、肠鸣音亢进、剑突下压痛，出血前上腹痛加重、出血后疼痛消失，伴头晕、出汗、心率增快、四肢厥冷、血压下降、体表静脉塌陷、尿少等周围循衰竭表现及反应迟钝、意识模糊等神经系统症状；③辅助检查：红细胞（RBC）↓，血红蛋白（Hb）↓，红细胞压积（HCT）↓，呕吐物/大便隐血试验呈强阳性（+++），血尿素氮（BUN）↑（出血后数小时），24～28 h内达高峰，3～4 d降至正常；④经电子胃镜检查确诊为危重症十二指肠溃疡球部大出血。

2.排除标准

排除功能性消化不良、胃癌及不愿意配合治疗等患者。

所有患者均在知情同意下与我院签署相关协议，自愿参与本次研究，且本次研究已获我院医学伦理委员会批准。

三、治疗方法

1.对照A组

给予消化性溃疡出血药物保守治疗，主要是患者卧床休息，禁食，实行胃肠减压，保持呼吸道通畅，迅速补充血容量：快速建立2～3条静脉通道，做好输血准备，输血指征为：收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg，血红蛋白＜70 g/L，Hct＜25%，心率＞120次/m in。同时监测中心静脉压和尿量，给予奥美拉唑80mg静脉推注，继而以40 mg/次静脉滴注（洛赛克，阿斯利康制药有限公司生产，国药准字：J20130093，规格：20m L/支）bid。再以施他宁250μg缓慢静脉注射作为负荷剂量，而后立即以250μg/h的速度静脉泵入维持48～72 h+巴曲酶［凝血酶，又称立止血（北京托毕西药业有限公司生产，国药准字：H20031074，规格：1mL：10 BU）即静注1 kU。

2.对照B组

采取内镜下局部药物1/104盐酸肾上腺素注射液（上海禾丰制药有限公司；批准文号：国药准字H31021062；规格：1 mL：1mg）注射及8%重酒石酸去甲肾上腺素药液（天津金耀药业有限公司；批准文号：国药准字H12020621；规格：1m L：2mg）50m L喷洒止血治疗。

3.观察组

采取TAE治疗。设备选用德国西门子公司所生产的Aixom-Artis DSA，造影剂选用碘普罗胺注射液［优维显，拜耳医药保健有限公司广州分公司生产，国药准字：H10970166，规格：100m L：30 g（I）］按370mgI/m L来配比，栓塞材料选取切成1～3mm的明胶海绵、不锈钢圈等。TAE治疗方法：在患者右肢股动脉处进行穿刺，并插管，而后选择性的对患者的腹腔动脉、胃十二指肠等进行动脉造影，当发现出血时进一步对出血处进行插管造影，以明确供血动脉，然后用明胶海绵进行栓塞，直至出血的动脉完全闭塞，待出血现象消失后将导入的管退至十二指肠动脉的主干内，然后用不锈钢圈对动脉进行加固栓塞，最后再进行肠系膜的动脉造影，观察十二指肠下动脉是否还有出血现象。观察患者临床症状（如腹痛、出血、恶心、呕吐等）的变化，并观察患者是否出现贫血、胃肠道穿孔等并发症，若出现应及时给予处理。

四、观察指标

①三组患者临床疗效；②三组患者并发症发生率；③三组患者住院时间及住院费用。

五、评价标准

将临床疗效分为显效、有效及无效3种。显效：患者临床症状基本消失，无出血；有效：患者临床症状明显改善，但仍有部分出血；无效：患者临床症状无明显改善，出血更严重［5］。总有效率=显效率+有效率。

六、统计学处理

本次研究所得数据均以SPSS 16.0软件进行统计学处理，计数资料以%表示，采用χ2检验，等级分类资料行Ridit分析；计量资料以x±s表示，采用F检验；结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、三组临床疗效比较

三组患者中，治疗无效25例，均无患者出现死亡。对照A组、对照B组和观察组的治疗总有效率分别为39.1%、65.2%和87.0%，观察组治疗有效率最高，其次为观察B组，最低为观察A组，三组比较差异显著（P＜0.05），见表1。

表1三组临床疗效的比较［n（%）］

二、三组并发症发生率的比较

观察组并发症发生率为8.7%，明显低于对照A组（65.2%）和对照B组（30.4%）（P＜0.05），见表2。

表2三组并发症发生率的比较［n（%）］

三、三组住院时间及住院费用的比较

三组患者在住院时间及住院费用上比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组住院时间及住院费用均少于对照A组和对照B组（P＜0.05），见表3。

表3三组住院时间及住院费用的比较（x±s）

讨论

十二指肠球部溃疡是消化系统中常见的急重症，若选择治疗方法不当，则极有可能威胁到患者的生命安全。因此，对危重症十二指肠球部溃疡大出血的患者要及时处理，其治疗的关键主要是找准出血动脉的位置，从而提高行动脉栓塞术的治疗疗效。由于十二指肠球部的供血主要来源于胃网膜右动脉，因此在十二指肠球部的右半部分的供血来源主要在十二指肠的上前动脉及上后动脉的分支上。十二指肠溃疡常发生在球部的背部，是因为十二指肠供血动脉上的动脉蒂均是由背部绕向前部的，因此在球部背部上的供血要远比前部丰富。目前临床上对保守治疗无效的患者均采取TAE来治疗，取得显著效果［6］。TAE是指在X线的透视下，将能使血管腔暂时或永久阻塞的物质，通过导管将其释放到病变血管或供血动脉内使之闭塞，从而达到治疗目的的一种技术［7］。通过此方法可快速找到出血部位，并且能准确对其进行栓塞止血，TAE无需麻醉、安全性高、创伤小，且止血效果佳，已成为治疗危重症十二指肠球部溃疡大出血的重要手段［8-9］。本次研究的69例危重症十二指肠球部溃疡大出血患者，对其中的观察组23例采取TAE治疗，与对照A组23例行消化性溃疡出血药物保守治疗及对照B组23例行内镜下局部药物注射及喷洒止血治疗相比效果显著，研究结果显示三组患者中，治疗无效25例，均无患者出现死亡。对照A组、对照B组和观察组的治疗总有效率分别为39.1%、65.2%和87.0%，观察组治疗有效率最高，其次为观察B组，最低为观察A组，三组比较差异显著（P＜0.05），说明TAE能明显提高临床治疗疗效，有助于患者的康复。虽行TAE治疗后再出血的发生率极小，但仍不能排除，发生再出血的原因可能与侧支恢复供血或栓塞不彻底有关；三组患者中，共有20例患者出现贫血，4例患者出现胃肠道穿孔；对照A组、对照B组和观察组的并发症发生率分别为65.2%、30.4%和8.7%，观察组并发症发生率最低，三组比较差异显著（P＜0.05），说明TAE能很大程度上减少贫血、胃肠道穿孔等并发症的发生，从而降低并发症发生率，安全性高；三组患者在住院时间及住院费用上比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组住院时间及住院费用均少于对照A组和对照B组（P＜0.05），说明TAE能有效控制十二指肠球部溃疡的出血现象，有利于患者病情的治愈，减少住院时间及住院费用。

总结本次研究取得较好的治疗疗效可能跟以下两点有关：①选择正确的检查方式。对于危重症十二指肠球部溃疡大出血患者通常经保守治疗并不能有效控制出血，而在保守治疗无效时选择在内镜下进行检查，这时内镜可准确的将溃疡出血部位进行定位，更有利于栓塞治疗［10］。因为一般的动脉出血都是间断性的，通常在行动脉造影时很难发现出血征象，就不能再进行有效的治疗了。而当在内镜下确诊为十二指肠溃疡造成的出血后，便可根据解剖学关系对胃十二指肠动脉行栓塞治疗［11］。②栓塞材料的选择。由于拥有动脉栓塞术的栓塞材料有明胶海绵、不锈钢圈等，不锈钢圈作为永久性的栓塞材料，其可以准确被释放到出血部位进行栓塞，从而达到止血的目的，明胶海绵作为颗粒栓塞剂，其可以联合不锈钢圈对十二指肠球部溃疡大出血进行止血治疗［12］。

综上所述，对危重症十二指肠球部溃疡大出血的患者行动脉栓塞术是治疗大出血有效的方法，有利于提高临床疗效，达到止血的目的，且安全性高，在临床上值得推广。

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2016-01-18）

（本文编辑：顾红祥）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.04.029

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