基于门诊就诊疾病谱分析的综合医院全科医疗科在分级诊疗中的定位与发展探讨

王荣英，李 峰，支 晓，贺振银，汪 雁，赵稳稳，王雅依，张 敏



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

基于门诊就诊疾病谱分析的综合医院全科医疗科在分级诊疗中的定位与发展探讨

王荣英，李 峰，支 晓，贺振银，汪 雁，赵稳稳，王雅依，张 敏

目的通过分析综合医院全科医疗科门诊就诊疾病谱，旨在探索综合医院全科医疗科在分级诊疗中的定位与发展。方法选取2014—2015年在河北医科大学第二医院全科医疗科门诊就诊的患者为研究对象。收集并回顾性分析就诊患者的基本情况和疾病信息，包括患者的性别、年龄、就诊日期、就诊原因、诊断及复诊情况等，资料来源于由该院信息中心统一调出的电子病历。疾病分类标准采用基层医疗国际分类第2版(ICPC-2)。结果门诊就医咨询患者共1 338 500人次，门诊就诊患者共111 635人次，其中男54 701人次(49.00%)，女56 934人次(51.00%)；年龄1～99岁，平均年龄(41.5±24.5)岁；由基层医疗卫生机构转诊患者39 042人次(34.97%)；初诊患者57 077人次(51.13%)，重复就诊患者54 558人次(48.87%)；患有多系统疾病的患者61 343人次(54.95%)。全科医疗科门诊就诊后，收入全科病房住院患者共3 552人次(3.18%)，住院后诊断明确转入专科病房住院患者共217人次(占全科病房住院人次的6.11%)；转入专科门诊就诊患者共2 145人次(1.92%)；由全科门诊直接收入各专科病房住院患者共2 452人次(2.20%)。就诊人次最高的前5位疾病分别为高血压(13 173人次，11.80%)、冠心病(12 726人次，11.40%)、糖尿病(6 698人次，6.00%)、脑血管病(5 917人次，5.30%)、上呼吸道感染(4 912人次，4.40%)。就诊人次最高的前5位疾病系统分别为循环系统(23 556人次，21.10%)、神经系统(14 724人次，13.19%)、消化系统(12 739人次，11.41%)、呼吸系统(11 721人次，10.50%)、精神心理(11 164人次，10.00%)。结论综合医院全科医疗科门诊患者就诊疾病多为慢性病、常见病或常见症状，几乎涵盖了所有系统疾病，复诊患者多，向专科转诊少；探索建立以综合医院全科医疗科为基础的医疗联合体有利于实现双向转诊和分级诊疗。

全科医疗科；医院，综合；分级诊疗；门诊病人；疾病谱

王荣英，李峰，支晓，等.基于门诊就诊疾病谱分析的综合医院全科医疗科在分级诊疗中的定位与发展探讨[J].中国全科医学，2016，19(28)：3417-3421.[www.chinagp.net]

WANG R Y,LI F,ZHI X,et al.Orientation and development of general practice department of general hospital in hierarchical diagnosis and treatment based on disease spectrum of outpatients[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3417-3421.

2010年，国家发展改革委等六部委印发了《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》(发改社会〔2010〕561号)，明确提出鼓励综合医院设置全科医学科，但到目前为止国内设置有独立全科医疗科的综合医院屈指可数。2015年，国务院办公厅颁布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)提出了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，综合医院全科医疗科在分级诊疗中如何进行定位与发展值得我们进行研究和探索。河北医科大学第二医院全科医疗科成立于2013年10月，设有门诊和病房，门诊包括就医咨询、简易门诊、普通门诊及专家门诊，共10名全科医生出诊，其中主任医师2名，副主任医师1名，主治医师2名，住院医师5名，几年来就诊患者数量逐年增多。本研究对河北医科大学第二医院全科医疗科门诊就诊疾病谱进行了分析，旨在探索综合医院全科医疗科在分级诊疗中的定位与发展。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2014—2015年在河北医科大学第二医院全科医疗科门诊就诊的患者为研究对象。

1.2研究方法收集并回顾性分析就诊患者的基本情况和疾病信息，包括患者的性别、年龄、就诊日期、就诊原因、诊断及复诊情况等，资料来源于由河北医科大学第二医院信息中心统一调出的电子病历。疾病分类标准采用基层医疗国际分类第2版(ICPC-2)。ICPC-2是由世界家庭医生组织(WONCA)分类委员会研究出版的1个适用于基层医疗卫生机构使用的医疗分类系统。该系统比疾病国际分类第10版(ICD-10)更细化，不仅包括诊断编码，还包括就诊原因和医疗干预过程的编码；除了生物医学内容，还涵盖了心理、家庭和社会问题的分类，非常符合全科医疗科的工作特点[1-2]。

1.3统计学方法采用Excel录入数据，采用SPSS 19.0统计软件进行描述性统计分析。

2　结果

2.1一般情况2014—2015年河北医科大学第二医院全科医疗科门诊就医咨询患者共1 338 500人次，门诊就诊患者共116 157人次，有4 522人次因疾病信息不完善视为无效病历，实际有效的门诊就诊患者共111 635人次。111 635人次患者中，男54 701人次(49.00%)，女56 934人次(51.00%)；年龄1～99岁，平均年龄(41.5±24.5)岁，其中0～10岁者1 451人次(1.30%)，11～20岁者1 452人次(1.30%)，21～30岁者7 591人次(6.80%)，31～40岁者10 494人次(9.40%)，41～50岁者15 182人次(13.60%)，51～60岁者22 438人次(20.10%)，61～70岁者25 118人次(22.50%)，71～80岁者18 978人次(17.00%)，≥81岁者8 931人次(8.00%)。由基层医疗卫生机构转诊患者39 042人次(34.97%)；初诊患者57 077人次(51.13%)，重复就诊患者54 558人次(48.87%)；患有多系统疾病的患者61 343人次(54.95%)。全科医疗科门诊就诊后，收入全科病房住院患者共3 552人次(3.18%)，住院后诊断明确转入专科病房住院患者共217人次(占全科病房住院人次的6.11%)；转入专科门诊就诊患者共2 145人次(1.92%)；由全科门诊直接收入各专科病房住院患者共2 452人次(2.20%)。

2.2就诊患者的疾病种类111 635人次患者共有4 768个疾病种类，包括483个ICPC-2编码。就诊人次最高的疾病为高血压，共13 173人次(11.80%)。就诊人次最高的前20位疾病分别为高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、上呼吸道感染、头晕头痛、慢性胃炎、颈肩腰腿痛、发热、睡眠障碍、高脂血症、咽痛、咳嗽、胸部不适、腹痛、健康体检、肺炎、关节肿痛、水肿、泌尿系统感染，共77 220人次(69.17%)，见表1。

2.3就诊患者疾病的系统分类就诊人次最高的疾病系统为循环系统，共23 556人次(21.10%)；其次分别为神经系统(13.19%)、消化系统(11.41%)、呼吸系统(10.50%)、精神心理(10.00%)，见表2。

3　讨论

3.1本院全科医疗科门诊就诊特点及向专科转诊情况本研究回顾性分析了本院全科医疗科成立后连续2年的全部就诊患者的基本情况和疾病信息，结果表明：全科医疗科门诊患者数量大，男女比例大体相当，年龄范围分布广泛，涵盖了各个年龄段，61～70岁者占22.50%；初诊患者占51.13%，复诊患者占48.87%，收入全科病房住院患者占3.18%，住院后诊断明确转入专科病房住院者占全科病房住院人次的6.11%，由全科医疗科门诊转入专科门诊就诊者占1.92%，由全科门诊直接收入各专科病房住院者占2.20%。从这些数据可以看出，综合医院全科医疗科门诊患者不分男女老幼，复诊者多，向专科转诊者少。这一方面体现出全科医疗诊治的综合性、连续性照顾的特点；另一方面说明大部分患者的疾病问题可以在全科医疗科得到解决，与就诊于综合性三级医院专业科室门诊的患者中实际上只有一半左右需要专科医生诊疗[3]的研究结论一致。因为综合医院全科医疗科门诊提供的医疗模式与社区卫生服务中心全科医生向社区居民提供的卫生保健模式类似，可以推测出训练有素的基层全科医生完全可以处理就诊于全科门诊的患者的大部分疾病问题。

表1　就诊人次最高的前20位疾病

表2　就诊患者疾病的系统分类

3.2本院全科医疗科门诊就诊疾病谱分析疾病谱能够综合反映出医疗机构的服务水平[4]。本研究结果显示，2014—2015年本院全科医疗科门诊就医咨询患者共1 338 500人次，每日就医咨询平均近2 000人次。就诊患者的疾病种类范围广泛，涵盖了内外科常见病，共涉及483个ICPC-2编码。就诊人次最高的疾病为高血压，共13 173人次(11.80%)；其次分别为冠心病、糖尿病、脑血管病、上呼吸道感染、头晕头痛、慢性胃炎、颈肩腰腿痛、发热、睡眠障碍、高脂血症、咽痛、咳嗽、胸部不适、腹痛、健康体检、肺炎、关节肿痛、水肿、泌尿系统感染，前20位疾病共77 220人次(69.17%)，主要是慢性病、常见病或症状。就诊患者的疾病基本囊括了所有系统的疾病，就诊人次最高的疾病系统为循环系统，共23 556人次(21.10%)；其次分别为神经系统、消化系统、呼吸系统、精神心理等。这与美国、澳大利亚、瑞士及丹麦的全科医疗科门诊患者常见的就诊原因及疾病类型具有相似性[5-8]，与社区卫生服务中心全科门诊的疾病谱也是基本一致的[9-11]。上述研究结果表明：(1)全科医疗科门诊就医咨询指导患者选择最佳的就诊科室，还解答了各专科患者就诊后相关服药、注意事项等多方面的医疗或非医疗问题，为患者提供了就医便利。(2)全科医疗科门诊患者就诊疾病多为慢性病、常见病及常见症状，初诊、复诊患者约各占50%，表明患者对综合性三级医院全科医生的信任度较高。(3)全科医疗科医生不同于专科医生，要熟悉各系统疾病，重点掌握各种常见病、慢性病的诊治；要不断拓展自己的知识面，避免漏诊或误诊；要与专科医生多沟通、多联系，了解各专业诊治方面的新进展，及时把需要专科处理的患者转给专科医生，起到患者与各专科医生之间的纽带作用，实现与专科的无缝隙连接。(4)全科医疗科门诊就诊疾病谱也反映出了医院的整体特色。本院是河北省患者量最大的综合医院，心脑血管专业是国家重点专科，也是本院的特长，所以全科医疗科心脑血管疾病就诊人次较多。需要特别提出的，本院全科医疗科存在1种特有现象是：全科医疗科门诊患者中，很多患者来自于1个家庭，1位患者对全科医疗科诊治的满意，会带动1个家庭甚至他的亲戚朋友，这也是全科优于专科的地方。根据周仲华等[12]的研究，海口市人民医院全科医疗科门诊也存在同样的现象。

3.3“先全科，后专科”的就医模式可以简化患者就医程序本研究结果显示，全科医疗科门诊患者中患有多系统疾病者占54.95%。多系统疾病患者常常伴随多种并发症，若就诊于专科，由于专业分得过细，患者不得不就诊于多个专科。以常见症状就诊者占有很大比例，包括头晕头痛、颈肩腰腿痛、发热、咽痛、咳嗽、胸部不适、腹痛等，与刘娟娟等[13]报道类似。很多患者的疾病在早期仅以某种症状出现，即未分化疾病，由于专科医生知识范围相对狭窄，如果这部分患者到专科就诊，容易出现误诊漏诊。本研究发现，全科医疗科门诊就诊患者中精神心理问题也很常见，占10.00%，与周仲华等[12]的报道一致。这类患者的症状常变化多端，缺乏特异性，进行很多实验室检查却无阳性证据，生物医学的治疗效果不佳。如果这类患者由全科医疗科医生来处理，就会避免患者就诊于多个专科的麻烦。由全科医疗科医生来处理这些复杂、涉及多学科或未分化疾病的患者，难以治疗时再转诊给相关专业的专科医生，建立“先全科，后专科”的就医模式，就会有效简化患者的就医程序并减少就医费用。

3.4综合性三级医院全科医疗科适合基层全科医生的培训和继续教育培养全科医生、落实分级诊疗是国家鼓励综合医院设置全科医疗科的初衷，但由于全科医疗与专科医疗服务有交叉性，所以很多综合医院推广设置全科医疗科遇到了前所未有的困难，目前河北省三级医院中也仅有本院设有独立的全科医疗科。本院全科医疗科门诊就诊患者的年龄范围分布广泛，就诊疾病为慢性病、常见病或常见症状，就诊范围几乎涵盖了所有系统的疾病，复诊患者人次多，体现了全科医疗诊治的综合性、整体性、连续性照顾的特点，这与社区卫生服务中心全科门诊一致；另外由于综合性三级医院患者有很大一部分为基层医疗卫生机构转诊来的患者，疾病诊治情况相比基层医疗卫生机构更加疑难复杂，因此综合性三级医院全科医疗科适合基层全科医生进行培训和继续教育。本院是国家级和省级全科医师规范化培训基地，笔者是基地负责人，同时承担了全科医疗工作和全科医师规范化培训任务，在临床诊疗和带教过程中，向学生传授全科医学的理论和技能，通过讲解典型病例，帮助学生理解生物-心理-社会医学模式。

3.5探索建立以综合医院全科医疗科为基础的医疗联合体，实现双向转诊和分级诊疗全科医疗科门诊中，稳定期的慢性病患者复诊开药、常见病与常见症状患者的就诊占很大比例，他们可以到基层医疗卫生机构就诊，这是解决综合医院“看病难、看病贵”问题、实现双向转诊和分级诊疗的突破口。

借鉴国外发达国家的经验，不同的卫生体制下建立了不同的转诊制度。国民卫生服务体制下的英国，建立了严格的基层首诊和双向转诊制度，患者必须通过全科医生的转诊才能去看诊专科医生或住院治疗，全科医生诊所由几个全科医生合作经营，以团队的形式开展服务[14]。加拿大也执行严格的转诊制度，加拿大的全科医生通过跨学科团队合作的方式进行联合执业[15]。商业保险体制下的美国并未严格要求社区首诊和转诊，居民可以自由选择全科医生或专科医生，其家庭医生式服务(PCMH)模式以全科医生为主导，采用多学科合作的模式，为居民提供全面、连续且长期的基本医疗卫生服务[16]。我国台湾由医院与基层全科医生联合组成团队，建立医院与诊所新型伙伴关系，落实转诊制度[17]。

我国尚未建立起严格的双向转诊制度的原因可能在于：基层社区全科医生的服务能力有限和医疗保险制度在分级诊疗中未能起到有效的激励约束作用。怎样提升基层医疗卫生机构和全科医生的服务能力，大家都在探索。本课题组计划或正在着手准备的是，本院通过与二级医院和社区卫生服务中心建立托管、共建或医院自建等各种合作方式，组成不同层级的医疗联合体，医疗联合体的成员为三级医院全科医疗科医生、专科知名专家和二级医院、社区全科医生，通过远程会诊，或到二级医院、社区卫生服务中心门诊出诊，实现资源共享、信息互联、责任共担的新型医疗模式。这种新型医疗模式在资源统一管理的同时，可以起到以下的效果：(1)实现了医疗资源下沉，居民不用到大医院就能享受到三级医院医疗水平的服务，逐渐形成首诊在基层、重病到大医院、康复回基层的就医流程，进而达到双向转诊和分级诊疗的目标。(2)综合性三级医院全科医疗科与基层医疗卫生机构保持密切联系，三级医院医生可通过言传身教或组织定期培训等各种方式，带动基层全科医生不断学习和进步。(3)综合性三级医院全科医疗科的医生可以协助社区全科医生进行健康教育、疾病筛查、慢性病管理，引导患者合理就医，有利于增加居民对基层全科医生的信赖感，并与居民建立永久的健康签约制度，使得全科医生真正发挥出居民健康“守门人”的作用。

综上所述，综合医院全科医疗科门诊患者就诊疾病多为慢性病、常见病和常见症状，就诊范围几乎涵盖了所有系统疾病，复诊患者多，向专科转诊患者少。应探索建立以综合医院全科医疗科为基础的医疗联合体，努力实现双向转诊和分级诊疗的目标。

作者贡献：王荣英负责资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；李峰、支晓、贺振银、汪雁、赵稳稳、王雅依、张敏负责资料收集；贺振银负责质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：闫行敏)

Orientation and Development of General Practice Department of General Hospital in Hierarchical Diagnosis and Treatment Based on Disease Spectrum of Outpatients

WANGRong-ying,LIFeng,ZHIXiao,HEZhen-yin，WANGYan,ZHAOWen-wen,WANGYa-yi,ZHANGMin.

GeneralPracticeDepartment,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

Correspondingauthor:HEZhen-yin,GeneralPracticeDepartment,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China;E-mail:hezhenyin2008@163.com

ObjectiveThrough analysis of disease spectrum of outpatients in general practice department of general hospital,to explore the orientation and development of general practice department of general hospital in hierarchical diagnosis and treatment.MethodsPatients who received treatment in outpatient clinic of General Practice Department,the Second Hospital of Hebei Medical University from 2014 to 2015 were selected as the research objects.The basic condition and disease information of the patients,including their gender,age,date of visiting,reason of visiting hospital,diagnosis and return visit,were collected and retrospectively analyzed.The data came from the electronic medical record that provided by the information center of this hospital.The standard of disease classification adopted the second edition of International Classification of Primary Care (ICPC-2).ResultsThe total number of patients consulting in outpatient clinic was 1 338 500,the number of patients visiting a doctor in outpatient clinic was 111 635,including 54 701 (49.00%) men and 56 934 women (51.00%);subjects aged from 1 to 99 had an average age of (41.5 ± 24.5);there were 39 042 (34.97%) referrals from primary care institutions;57 077 (51.13%) were patients of first visit,54 558 (48.87%) patients with repeated visits;61 343 (54.95%) patients had multi-system diseases.After receiving treatment in the outpatient clinic of general practice department,3 552 (3.18%) inpatients were admitted into general practice wards,217 inpatients with clear diagnosis were referred to specialist wards (occupied 6.11% of inpatients number in general practice wards);2 145 (1.92%) inpatients referred to specialist outpatient for seeking treatment;2 452 (2.20%) patients were directly referred to every specialist ward from outpatient clinic of general practice.The top five diseases of the highest number of visits were hypertension (13 173,11.80%),coronary heart disease (12 726,11.40%),diabetes (6 698,6.00%),cerebrovascular disease (5 917,5.30%),upper respiratory tract infection (4 912,4.40%).The top five diseases system of the highest number of visits were circulatory system (23 556,21.10%),nervous system (14 724,13.19%),digestive system (12 739,11.41%),respiratory system (11 721,10.50%),psychological system (11 164,10.00%).ConclusionMost of the diseases of patients in general practice outpatient clinic of general hospital are chronic diseases,common diseases or common symptoms,covering almost all the system diseases,most patients have subsequent visits and less were referred to specialist;the exploration of establishing medical consortium that based on general practice department of general hospital helps to realize two-way referral and hierarchical diagnosis and treatment.

General practice department;Hospitals,general;Hierarchical diagnosis and treatment;Outpatients;Disease spectrum

河北省政府资助课题研究项目(361004)

050000 河北省石家庄市，河北医科大学第二医院全科医疗科

贺振银，050000 河北省石家庄市，河北医科大学第二医院全科医疗科；E-mail：hezhenyin2008@163.com

R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.007

2016-04-20；

2016-08-30)