医务人员执业类别对社区糖尿病管理效果的影响研究

李昱东，赵列宾，田文斐，龚幼龙，余金明



·慢病管理·

医务人员执业类别对社区糖尿病管理效果的影响研究

李昱东，赵列宾，田文斐，龚幼龙，余金明

目的探讨医务人员执业类别对社区糖尿病管理效果的影响。方法于2012年1月—2013年1月，选取上海市黄浦区五里桥社区接受社区管理的糖尿病患者415例。先随机分为对照组和联合管理组，然后再将各组随机分为全科医生管理组和非全科医生管理组，即最终分为全科医生管理对照组(n=78)、非全科医生管理对照组(n=122)、全科医生联合管理组(n=122)及非全科医生联合管理组(n=93)。对照组患者采用社区常规管理模式，联合管理组采用全科-专科联合管理模式；全科医生管理组由全科医生负责糖尿病患者的全程管理，非全科医生管理组由目前参与慢性病随访工作的护士和公共卫生人员负责糖尿病患者的全程管理。比较4组患者的管理效果，并探讨执业类别、管理模式对管理效果的影响。结果4组患者BMI、餐后2 h血糖(2 hPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)管理前后差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；腰臀比、收缩压、舒张压、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)管理前后差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多元线性回归分析结果显示，管理模式、执业类别对上述效果指标的影响无统计学意义(P>0.05)。将一般资料作为协变量纳入回归分析模型后，结果显示，管理模式对舒张压、FPG、HbA1c的影响有统计学意义(P<0.05)；而执业类别对效果指标的影响无统计学意义(P>0.05)。将无效交互项从原模式剔除后，结果显示，管理模式对收缩压、FPG、HbA1c的影响有统计学意义(P<0.05)；而执业类别对效果指标的影响无统计学意义(P>0.05)。结论管理模式决定了社区糖尿病管理效果，而医务人员执业类别并非其影响因素。鼓励有医疗工作背景的工作人员通过规范化培训成为合格社区慢性病管理者，依托区域医疗联合体的专业支持、结合家庭医生责任制、以团队协作方式开展社区糖尿病管理，有助于提高社区慢性病管理的人员配置率。

糖尿病；社区卫生服务；健康管理；医务人员；执业类别

李昱东，赵列宾，田文斐，等.医务人员执业类别对社区糖尿病管理效果的影响研究[J].中国全科医学，2016，19(28)：3472-3475,3480.[www.chinagp.net]

LI Y D,ZHAO L B,TIAN W F,et al.Influence of practicing categories of medical staff on community diabetes management effects[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3472-3475,3480.

我国的糖尿病患病率已快速上升至9.7%，约有糖尿病患者1亿例[1]，这一慢性病已经成为严重威胁我国居民健康的公共卫生问题。《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出，要完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生功能，探索整合公共卫生服务资源的有效形式，加强对慢性病的监测和预防控制[2]，这为发展社区糖尿病管理提供了强有力的政策支持。但是社区综合防治措施的落实，需要完善的工作机制和充分的人员保障。以上海市为例，目前，相对于医疗卫生服务需求和公共卫生任务，全科医生和公共卫生医生的人员配备量均存在严重不足[3-7]。本研究分析了不同执业类别医务人员参与社区糖尿病管理的效果，并探讨执业类别对社区糖尿病管理效果的影响，以期为提高社区糖尿病管理中人力资源配置率提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象于2012年1月—2013年1月，选取上海市黄浦区五里桥社区接受社区管理的糖尿病患者415例，均符合1999年WHO提出的糖尿病诊断标准[8]。纳入标准：(1)年龄60～80岁；(2)享有国家基本医疗保险。排除标准：(1)存在行为沟通和学习能力障碍；(2)伴严重躯体疾病和精神障碍。本研究通过了上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会的批准，患者均签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1分组及管理方法(1)分组方法：首先将纳入患者随机分为对照组和联合管理组，然后再将各组随机分为全科医生管理组和非全科医生管理组，即最终分为全科医生管理对照组(n=78)、非全科医生管理对照组(n=122)、全科医生联合管理组(n=122)及非全科医生联合管理组(n=93)。(2)管理方法：对照组患者采用社区常规管理模式，联合管理组采用全科-专科联合管理模式；全科医生管理组患者由全科医生负责糖尿病患者的全程管理，非全科医生管理组由目前参与慢性病随访工作的护士和公共卫生人员负责糖尿病患者的全程管理。

1.2.1.1社区常规管理模式根据现行上海市疾病控制中心对糖尿病患者的管理规范，保持患者的原有就医习惯。主要包括：(1)团队成员培训：由区疾病控制中心组织慢性病管理岗位培训，1次/年；由医院组织糖尿病防治知识培训，1～2次/年。(2)患者随访：由全科医生、公共卫生医生、护士负责各自患者的随访，包括血糖及相关指标检测、健康行为督促，1次/季度。(3)居民健康教育：面向社区居民(包括非糖尿病患者)，举办糖尿病知识讲座，4次/年。(4)患者药物调整：由全科医生进行随访的患者，可得到药物调整指导。(5)无专科指导。

1.2.1.2全科-专科联合管理模式全科-专科联合管理团队成员包括专科医生、专科护士、营养师、全科医生、社区护士、公共卫生医生及兼职项目管理人。由区域医疗联合体提供优质专业技术支持，通过推进家庭医生制度、密切并稳定社区医患协作构建管理平台，从而为患者提供优质的慢性病管理服务。主要包括：(1)团队成员培训：由专科医生根据《中国2型糖尿病防治指南》[9]等制定社区糖尿病临床诊治规范、健康教育系列教程及随访管理手册，并对社区医务人员进行培训、考核。(2)强化患者随访：由社区全科医生服务团队对糖尿病患者进行随访，至少1次/月，随访形式包括门诊、电话、上门访视等。监测指标包括血糖、血压、血脂、体质量及腰臀围，其中血糖指标2次/月(1次为空腹血糖，1次为餐后2 h毛细血管血糖)；同时为患者提供健康行为督促服务，包括饮食、运动、吸烟、饮酒、情绪调整、关心双脚等。(3)强化社区健康教育：面向随访患者，开展健康教育讲座，1～2次/月，由上海交通大学医学院附属瑞金医院糖尿病中心提供规范一致的系列课件，讲座依托互联网与专科医生、营养师视频即时互动，保证无论是在瑞金医院还是在社区卫生服务中心的患者均可接受到一致的健康教育内容。(4)提供药物调整指导：采用团队协作的工作模式，由全科医生随访的患者可获得用药指导；由公共卫生医生和护士随访的患者，如有用药疑问可迅速联系全科医生为其提供药物调整指导。(5)实现全科-专科无缝连接：进行全科-专科网络会诊，1次/月；管理不达标者通过全科-专科绿色通道进行定向转诊。

1.2.2临床指标收集方法(1)一般资料：由五里桥街道社区卫生服务中心参与糖尿病管理工作的医务人员进行一般资料收集，包括性别、年龄、文化程度、个人月收入、婚姻状况、糖尿病家族史及平均病程。(2)效果指标：本研究以BMI、腰臀比、收缩压、舒张压、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)为社区糖尿病管理的效果指标，其中身高、体质量、腰围、臀围及血压采用标准测量法，FPG、2 hPG采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c采用高效液相色谱法，TC、TG采用全自动生化检测仪检测。

2　结果

2.14组患者一般资料比较4组患者性别、糖尿病家族史比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)；平均年龄、文化程度、个人月收入、婚姻状况、平均病程比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.24组患者管理前后效果指标差值比较4组患者BMI、2 hPG、TC、TG管理前后差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；腰臀比、收缩压、舒张压、FPG、HbA1c管理前后差值比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1　4组患者一般资料比较

注：a为χ2值，b为F值，c为H值

表2　4组患者管理前后效果指标差值比较〔M(QR)〕

注：FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3管理模式和执业类别对效果指标影响的多元线性回归分析分别以BMI、腰臀比、收缩压、舒张压、FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG为因变量(以实际值纳入)，以管理模式(赋值：社区常规管理模式=1，全科-专科联合管理模式=2)、执业类别(赋值：非全科医生=1，全科医生=2)为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，管理模式、执业类别对效果指标的影响均无统计学意义(P>0.05)。

将一般资料(赋值：性别，男=1，女=2；文化程度，小学及以下=1，初中=2，高中/中专=3，大专及以上=4；个人月收入，≤1 000元=1，1 001～1 500元=2，1 501～2 000元=3，2 001～2 500元=4，≥2 501元=5；婚姻状况，已婚=1，其他=2；糖尿病家族史，有=1，无=2；年龄、病程以实际值纳入)作为协变量纳入回归分析模型。结果显示，管理模式对舒张压、FPG、HbA1c的影响有统计学意义(P<0.05)；而执业类别对效果指标的影响无统计学意义(P>0.05)。管理模式与执业类别间无交互作用。

将无效交互项从原模式剔除，重新拟合模型进行多元线性回归分析。结果显示，管理模式对收缩压、FPG、HbA1c的影响有统计学意义(P<0.05)；而执业类别对效果指标的影响无统计学意义(P>0.05，见表3)。

3　讨论

糖尿病带来的社会和经济负担，给我国的慢性病监测和预防控制带来了巨大挑战，新一轮的医药卫生体制改革将慢性病防治列为社区卫生服务的重点工作之一。但目前我国的社区卫生服务人力资源配置不足，现行社区慢性病管理模式也并非十分完善。

以上海市为例，据统计，与目前日益增长的卫生服务需求和公共卫生任务相比，社区卫生服务中心人力资源总量相对不足，截至2010年上海市约有全科医生缺口5 000名[3]。同时，在上海市公共卫生人力资源方面，由于公共卫生工作繁重、人员数量相对短缺，不仅高层次学科带头人紧缺、中坚力量缺乏，社区卫生服务中心的公共卫生人员也严重不足，普遍存在人员结构不合理的状况。基层疾病预防控制工作的工作量较大，任务繁重，基层医务人员往往身兼多职，这在一定程度上制约了预防保健事业的整体发展[5-7]。另一方面，我国现行社区慢性病管理模式也存在着一定问题，如：(1)监测为主，干预不足。日常管理内容主要为对病情的简单监测，缺乏对患者的药物调整和健康教育，导致随访工作未能得到患者的充分认可，患者满意度较低。(2)形式传统，效率受限。大量的上门随访工作占据了医生的工作时间，硬性的工作指标导致医务人员疲于应付，工作热情和工作质量不高。(3)教育分散、缺乏系统性。针对糖尿病患者的系统健康教育方案较为缺乏[10]。

本研究结果显示，管理模式是社区糖尿病管理效果的影响因素。本课题组提出的全科-专科联合社区管理模式，将全科医生家庭责任制与慢性病管理结合起来，在开展全科医生团队服务模式的基础上，充分依托区域医疗联合体的优质专业技术支持，从饮食、运动、监测、教育、药物治疗5个环节的细化入手，具有目标明确、方案系统、实施严瑾、监测及时的优点。

表3管理模式和执业类别对效果指标影响的多元线性回归分析

Table 3Multiple linear regression analysis of the influence of management mode and practicing categories on the effectiveness indices

变量未处理β P值纳入协变量后β P值剔除无效交互作用后β P值BMI 管理模式-0.1690.3510.2140.1990.0370.763 执业类别-0.230.2100.1790.2670.0120.924腰臀比 管理模式-0.2310.2270.0120.946-0.0730.565 执业类别-0.0350.8560.1730.3010.0910.467收缩压 管理模式-3.6080.211-3.8190.152-3.9170.048 执业类别0.3010.918-0.3700.887-0.4650.813舒张压 管理模式-0.8270.624-3.2110.039-1.9110.098 执业类别1.2650.456-1.1880.432-0.0540.963FPG 管理模式-0.4090.211-0.7170.017-0.5460.015 执业类别-0.2210.501-0.5340.069-0.3690.0952hPG 管理模式-0.5290.391-0.2870.614-0.3920.356 执业类别0.2290.7120.5650.3120.4560.269HbA1c 管理模式-0.1550.544-0.5930.012-0.3820.029 执业类别0.0620.807-0.3920.094-0.180.300TC 管理模式0.0560.662-0.0810.493-0.0150.864 执业类别0.0790.540-0.0330.7750.0310.725TG 管理模式-0.2050.4550.1620.521-0.0070.968 执业类别-0.1040.7070.2590.2960.0950.610

其中，全科医生家庭责任制以社区为载体，以全科医生为主体，旨在为社区居民主动提供健康医疗服务，实现了更为和谐、稳定、密切的医患关系，有助于慢性病管理的持续开展；区域医疗联合体的优质专业力量为慢性病的规范诊疗、科学系统健康教育、疑难重症转诊提供了全面且强大的技术保障；电子信息技术密切了全科和专科间的交流，有助于实现慢性病管理过程中的长期专业支持。

但在现有人力、物力配置不足的条件下，如何保证强化社区慢性病管理模式的常态化延续？如何提高社区慢性病管理中的人力资源配置率，进而提高全科医生家庭责任制与医疗联合体协同服务机制下的慢性病管理效果？

在美国，以社区卫生服务工作者为主导的糖尿病自我管理中，医生、护士、营养师、药剂师、社会工作者均可以参与糖尿病患者的定期评估、监测及随访，但从业人员需通过考核并获得合格糖尿病卫教人员资质(certificated diabetes educator，CDE)。美国药学理事会对采用这一形式的67个糖尿病健康管

理项目进行综合评估，发现干预效果在多项临床和经济指标上均收益显著[11]。也就是说，不同的管理模式对医务人员有不同的工作标准，只要能达到该统一标准，原执业背景就显得并非十分重要。在社区糖尿病管理中，医务人员可以通过短期培训掌握相应统一标准，而且在联合管理模式中，药量调整等工作可以通过团队协作交由团队内全科医生处理，因此医务人员原有执业背景对糖尿病随访质量的影响并不明显。本研究结果也显示，执业类别并非社区糖尿病管理效果的影响因素。

因此，在我国现行医疗卫生体系中可以尝试鼓励更多有医疗工作背景的工作人员通过规范化培训成为合格的糖尿病教育者和管理者，同时建立科学的糖尿病社区管理体系、规范的糖尿病管理者教育培训系统、有效的激励机制，以推动社区糖尿病综合管理体系的建立和高效运作。

作者贡献：李昱东、余金明撰写论文、成文并对文章负责；李昱东、赵列宾负责研究设计、资料收集；李昱东、田文斐进行资料评估和质量控制；龚幼龙对文章进行审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Influence of Practicing Categories of Medical Staff on Community Diabetes Management Effects

LIYu-dong,ZHAOLie-bin,TIANWen-fei,GONGYou-long,YUJin-ming.

SchoolofPublicHealth,FudanUniversity;WuliqiaoCommunityHealthServiceCenterinHuangpuDistrict,Shanghai200032,China

Correspondingauthor:YUJin-ming,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China;E-mail:jmy@fudan.edu.cn

ObjectiveTo investigate the influence of practicing categories of medical staff on community diabetes management effects.MethodsFrom January 2012 to January 2013,415 diabetes patients who received community management in Wuliqiao Community in Huangpu District of Shanghai were selected.Firstly they were randomly divided into control group and joint management group,and then were divided into general practitioners management group and non general practitioners management group randomly.Finally the grouping results were control group of general practitioners management(n=78) and control group of non general practitioners management(n=122),joint management group of general practitioners(n=122) and joint management group of non general practitioners(n=93).Patients in control group applied community conventional management mode,while patients in joint management group adopted joint management mode of general practice-specialist;general practitioners were responsible for the whole management process of diabetic patients in general practitioners management group,nurses and public health practitioners who were currently participated in the follow-up of chronic diseases were responsible for the whole management process of diabetic patients in non general practitioners management group.The management effects of patients in 4 groups were compared,and influence of practicing categories and management mode on management effects were discussed.ResultsThere was no significant difference in BMI,2-hour postprandial blood glucose(2 hPG),total cholesterol(TC) and triacylglycerol(TG) of patients in four groups before and after management(P>0.05);there was significant difference in difference value of waist-hip ratio,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,fasting blood glucose(FPG) and glycosylated hemoglobin(HbA1c) before and after management(P<0.05).The results of multiple linear regression analysis showed that the above indices were not significantly influenced by management mode and practicing categories(P>0.05).After the general data included in the regression analysis model as a covariate,the results showed that management mode significantly influenced diastolic blood pressure,FPG and HbA1c(P<0.05);while effectiveness indices were not significantly influenced by practicing categories(P>0.05).After removing the invalid interaction item in the original mode,the results showed that systolic blood pressure,FPG and HbA1cwere significantly influenced by management mode(P<0.05);while effectiveness indices were not significantly influenced by practicing categories(P>0.05).ConclusionThe management effects of community diabetes patients is determined by management mode,and practicing categories of medical staffs are not the influencing factors of it.Encourage the staffs with medical working background to be eligible managers of chronic diseases.Relying on the professional support of regional medical association,combining the responsibility system of family doctors and carrying out the community diabetes management by way of team cooperation can help increase the staffing rate of community chronic diseases management.

Diabetes mellitus;Community health services;Health management;Medical staff;Practicing categories

上海市卢湾区科学技术委员会课题(LKW1014)；上海市卢湾区卫生局科研课题(卢卫科1135、卢卫科1040)

200032 上海市，复旦大学公共卫生学院(李昱东，龚幼龙，余金明)；上海市黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心(李昱东，田文斐)；上海交通大学医学院附属瑞金医院糖尿病中心，上海儿童医学中心(赵列宾)

余金明，200032 上海市，复旦大学公共卫生学院；E-mail：jmy@fudan.edu.cn

R 587.1 R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.018

2016-04-07；

2016-08-31)