晚期多原发结直肠癌多学科治疗一例报道

杨柳



•病例报道•

晚期多原发结直肠癌多学科治疗一例报道

杨柳

近年来，结直肠癌的发病率显著上升，随着多学科共同参与的多学科团队（multidisciplinary team，MDT）模式的建立，结直肠癌患者特别是晚期结直肠癌患者的生存时间得到明显延长，生活质量得到有效改善。此例晚期多原发结直肠癌患者带瘤生存已达7年，在多学科协作模式下进行的综合治疗使患者病情得到较好控制，生活质量保持较高水平。本文就此例患者诊疗过程中的一些经验和体会与大家一起来分享。

结直肠肿瘤； 治疗； 多学科团队； 诊疗体会

近年来，结直肠癌已成为消化道肿瘤发病率上升最显著的一种恶性肿瘤，其发病率和死亡率位居癌症谱的第3和第4位。随着医学的迅猛发展，结直肠癌的治疗已发展演变为多学科共同参与的多学科团队（multidisciplinary team，MDT）模式，即肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、病理科、影像介入等专科医生共同协作，参照循证医学证据，对结直肠癌的诊治提出综合治疗方案，以提高结直肠癌的治疗效果。此例患者诊断为晚期多原发结直肠癌，患者病程长，经过多学科治疗后目前总生存期已达7年，下面我们将就其诊疗过程中的一些经验和体会与大家来分享。

一、病例简介

46岁女性患者。主诉“结肠癌术后转移，综合治疗7年余”。患者既往无高血压及慢性病史；否认肿瘤家族史。患者于2009年2月发现右下腹包块，行彩超示双附件囊性包块，肿瘤标志物CA125、AFP、HCG、CEA、CA199、CA242均正常，未行结肠镜检查。2009年3月16日行剖腹探查，术中见双侧卵巢囊肿，包膜完整，与周围无粘连，快切示双侧卵巢交界性囊腺瘤。另见阑尾根部盲肠处一约3 cm肿块似累及浆膜层，行子宫次广泛切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术+大网膜切除+右半结肠切除术，术后病理：（左侧）卵巢交界性粘液性囊腺瘤伴局灶性癌变，（右侧）卵巢交界性粘液性囊腺瘤，送检双侧髂外、髂总、闭孔、腹股沟淋巴结0/17未见癌转移，送检盲肠见乳头状腺癌侵及浅肌层，阑尾未见癌。术后诊断：1.盲肠癌Ⅰ期（pT2N0M0）；2.卵巢癌IA期（pT1aN0M0）。术后至第二家医院行病理会诊，意见：（双）卵巢转移性腺癌（中-高分化），术后诊断为结肠癌卵巢转移Ⅳ期（pT2N0M1a）。

二、诊疗过程

患者于2009年5月至7月行术后辅助化疗，化疗后定期监测示病情稳定。2013年3月患者出现便血，2013年5月就诊于我院行PET-CT示乙状结肠直肠交界处放射性浓聚灶，肠镜示距肛门10 cm肿块，病检示高级别上皮内瘤变。2013年5月24日行剖腹探查术，术中见腹盆腔及腹膜广泛转移，取数个结节快速冰冻切片示可疑癌腺体浸润，遂关腹，术后病理：小块纤维脂肪组织见腺癌转移。之后行了多种方案的化疗，患者病情仍缓慢进展，并于2014年9月11日因便血及肠梗阻行“剖腹探查术+回肠造瘘术”，术中见腹盆腔腹膜、肠系膜、大网膜弥漫转移灶，术后病检示送检大网膜结节和腹壁结节均为管状腺癌，KRAS基因为野生型。后间断行化疗及西妥昔单抗联合化疗治疗后病情继续缓慢进展。2015年9月22日患者因肛门坠胀伴肿瘤脱垂行“经肛门局部肿瘤切除术”，术后病理：（直肠近肛门及下段肿瘤）腺癌（约80%为粘液腺癌，20%为中分化管状腺癌），侵及直肠壁深肌层。术后继续西妥昔单抗联合化疗治疗病情稳定。2016年4月患者病情再次进展后改用贝伐珠单抗联合化疗治疗至今，目前病情再次稳定。患者具体诊疗过程总结如下（表1）。

表1　患者诊疗经过简表

三、讨论

（一）诊断是一源论还是多源论

此患者的诊断一直存争议。患者首诊手术术后病理证实为左侧卵巢癌及结肠腺癌，首诊手术4年后发现结直肠以及腹盆腔广泛病灶。一项荟萃分析［1］显示结直肠癌合并同时性全身转移患者T分期多为T3、T4，淋巴结多有转移。双侧卵巢转移较单侧转移更多见，卵巢转移患者总的5年生存率为26.6%，单侧转移5年生存率高于双侧。MDT讨论后认为此患者结肠癌术后分期为T1N0，依据荟萃分析其合并同时性卵巢转移几率极小，加之患者总生存期高达7年，患者首诊诊断为结肠癌卵巢转移可能性不大，多源论诊断更合理。患者由于个人原因未能行病理会诊及进一步PAX-8检测，故未能排除卵巢转移瘤可能。基于患者诊疗期间陆续发现盲肠部、乙状结肠、中段直肠、结肠肝区及脾区肿瘤，多原发结直肠癌（multiple primary colorectal carcinoma，MPCC）的诊断基本成立。MPCC在临床上并不少见。研究显示，肿瘤幸存者发生第二原发恶性肿瘤的概率增加2倍［2-4］。此例患者提示我们在临床工作中需提高对MPCC警惕性，注重术前术后细致的全结直肠镜检查，提高MPCC的早期诊断，避免误诊、漏诊。

（二）PET-CT在结直肠癌术后复发转移中的监测价值

患者首次病情进展即出现了腹盆腔及肠系膜广泛转移，而术前PET-CT未能发现上述异常病灶。虽然大量数据证实PET-CT在结直肠癌术后复发转移监测中具有较高诊断价值，但仍有较高的假阳性（false positive，FP）和假阴性（false negative，FN）率。造成FN的原因包括病灶较小（直径＜10 mm转移灶如腹膜粟粒样转移灶）；脑转移瘤；粘液腺癌［5］等。这提示我们在临床工作中对术后高度怀疑复发转移的患者不能仅凭PET-CT作为唯一影像学评估手段，需结合多项影像学检查综合评估病情。

（三）多学科协作模式下的综合治疗

此患者首次复发转移后的所有诊疗过程均在MDT模式下进，经多学科综合分析讨论后各个时期均制定了较合理的诊疗方案。

患者首次复发转移经MDT讨论后初步诊断为异时性结直肠癌并腹盆腔及腹膜广泛转移，病理科医生建议行病理复核并进一步检查排除卵巢癌复发转移以及林奇综合征，患者因个人原因拒绝病理检查及会诊。胃肠外科医生认为患者全身广泛转移无外科根治手术可能，暂无肠梗阻、出血穿孔等需急诊手术指征。放疗科医生认为患者目前无姑息放疗指征。经MDT讨论后建议患者行靶向治疗联合全身化疗控制肿瘤，患者因经济原因拒绝靶向治疗后仅行全身化疗。化疗1周期后患者出现多发肝转移，病情进展，再次MDT讨论，讨论后认为患者肝多发转移瘤无手术指征，考虑到患者肝转移瘤较小，必要时可行射频消融治疗，继续换方案全身化疗。因考虑到患者不排除卵巢癌复发转移可能，且CPT-11联合L-OHP方案疗效欠佳，后改用紫杉醇联合奥沙利铂方案化疗1周期，后因奥沙利铂出现重度过敏反应后改用TP方案化疗，化疗后患者病情稳定，但因一般状况差暂停化疗。暂停化疗3月后患者病情出现进展，改用紫杉醇联合替加氟治疗4周期病情再次稳定，后因化疗后Ⅲ度骨髓抑制及一般状况差再次暂停化疗。病情再次进展经第三次MDT讨论后，因患者合并肠梗阻建议行姑息性回肠造瘘术，手术后患者肠梗阻缓解，一般状况改善。后续使用了包括S1、CPT-11、雷替曲塞在内的各种方案化疗并使病情得到较好控制。2015年6月25日患者开始联合西妥昔单抗治疗，后又再次因化疗后不良反应较重改用卡培他滨联合西妥昔单抗维持治疗。2015年9月21日患者出现肛门坠胀伴肿瘤脱垂经第四次MDT讨论后决定急诊行直肠肿瘤切除术，术后患者症状改善明显，无放疗指征故未行放疗，术后继续化疗联合西妥昔单抗维持治疗至今，患者病情进展缓慢，一般状况逐步改善，目前生活质量较高。

从该患者的诊疗过程中我们看到，患者先后经过4次手术以及多次全身化疗联合靶向治疗，患者目前获得了一个非常好的生活质量，病情得到较好控制。基于MDT模式下的多学科诊疗使此例晚期多原发结直肠癌患者生存明显获益，生活质量得到保障，而其后续仍将从MDT模式下多学科治疗中获益。

（四）西妥昔单抗能否跨线治疗

此患者在西妥昔单抗耐药后因便血、肠梗阻原因未更换靶向治疗，仍继续西妥昔单抗治疗是否合理？关于晚期结直肠癌患者西妥昔单抗能否跨线治疗的问题目前相应的临床研究较少，F.Ciardiello等［6］的研究显示FOLFOX联合西妥昔单抗组（A组）较FOLFOX化疗组（B组）中位PFS延长近2月。KRAS、NRAS、BRAF和PIK3CA野生型的肿瘤患者PFS更长，有更好的总生存的趋势（中位OS 23.7 vs 19.8个月，P=0.056）。Feng等［7］的研究显示西妥昔单抗持续组表现出较好的PFS（6.3 vs 4.5个月，P=0.004）和OS（17.3 vs 14.0个月，P＜0.001），疾病控制率也提高了17.5%。这些获益主要见于RAS野生型和一线治疗有效的患者。上述两个研究表明，晚期结直肠癌患者一线使用西妥昔单抗治疗疾病进展后二线继续使用西妥昔单抗仍是有效的，而且一线西妥昔单抗治疗的有效率可以预测二线继续西妥昔单抗治疗的疗效。所以西妥昔的跨线治疗在某些情况下不失为一种合适的选择。

综上，此例晚期结直肠癌患者目前带瘤生存已达7年，患者生活质量仍保持较高水平。其治疗成功之处在于首诊手术达到了最大根治作用，姑息手术减瘤减症并提高了患者生活质量，密切随访对病情做到了良好监控，复发转移后基于多学科协作模式下的综合运用了包括手术、化疗、靶向治疗等治疗手段使患者病情得到较好控制。这例多原发癌病例也提醒我们需重视多原发癌的排查，重视遗传性大肠癌的筛查，随访监测时注重全结直肠镜检查，病情评估需结合患者症状、肿瘤标志物以及多项影像学检查综合评估，治疗以多学科综合治疗为主，但仍需根据患者个体差异实施特殊的个体化治疗。

［1］Ng AK，Travis LB.Subsequent malignant neoplasms in cancer surivors ［J］.Cancer J，2008，14（6）：429-434.

［2］Travas LB.The epidemiology of second primaTy cancers［J］.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2006，15（11）：2020-2026.

［3］J Rozen P，Liphshtz I，Barchana M.The changing epidemiology of colorectal cancer and its relevance for adapting screening guidelines and methods［J］.Eur J cancer Prev，2011，20（1）：46-53.

［4］Rosso s，Angelis RD，Ciccolallo L，et a1.Multiple tumours in survival estimates［J］.Eur J cancer，2009，45（6）：1080-1094.

［5］White ford MH，Witeford HM，Yee LF，et al.Usefulnese of FDG-PET scan in assessment of suspected metastatic or recurrent adenocarcinoma of colon and rectum.Dis Colon Rectum，2000，43（7）：759-767；discussion 767-770.

［6］F.Ciardiello，N.Normanno，E.Martinelli1，et al.Cetuximab continuation after first progression in metastatic colorectal cancer（CAPRI-GOIM）：a randomized phase II trial of FOLFOX plus cetuximab versus FOLFOX［J］.Annals of Oncology，2016，11（6） ：1-7.

［7］Qingyang Feng，Ye Wei，Li Ren，et al.Efficacy of continued cetuximab for unresectable metastatic colorectal cancer after disease progression during first-line cetuximab-based chemotherapy：a retrospective cohort study［J］.Oncotarget，2016，10（7）：11380-11397.

One case report about multidisciplinary treatment of an advanced multiple primary colorectal cancer

Yang Liu.Department of Gastroenterology，Hubei Cancer Hospital，Hubei 430079，China

Yang Liu，Email: doctoryangliu@163.com

In recent years，the incidence of colorectal cancer increased significantly，with the multidisciplinary team （MDT） mode is established，the survival time of colorectal cancer and advanced colorectal cancer patients have been significantly extended，the quality of life was effectively improved.The survival of the patient with advanced multiple primary colorectal cancer was 7 years.This patient get better control of the disease and maintain a high quality of life with the comprehensive treatment in MDT model.In this paper，we will report its treatment process and share some experience with you.

Colorectal neoplasms； Therapy； Multidisciplinary team （MDT）； Experience of diagnosis and treatment

2016-04-23）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.016

430079 湖北省肿瘤医院科室腹内科

杨柳，Email：doctoryangliu@163.com

杨柳.晚期多原发结直肠癌多学科治疗一例报道［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志，2016，5（5）：447-449.