强化家庭督导对治疗肺结核病护理效果观察

广东省珠海市慢性病防治中心（519000）梁丽娟 胡荣冰 肖冰

结核病（Tuberculosis，TB）是一种结核分枝杆菌（M.tuberculosis，MTB）感染引起的传染病。我国结核病发病率、死亡率、发病与死亡总数都居世界前列，其中约90%为肺结核，保守估计MTB携带者约5亿人，近年来肺结核病呈现地区流行趋势，现存肺结核存活患者约500万例，年死亡13万例，结核病死亡患者总数是其它传染性感染疾病死亡总数的2倍以上[1]。结核病治疗方法基本成熟，但抗结核治疗存在疗程长、中断治疗率高等不足。直接督导下的短程化疗（DOTS）是世界卫生组织（WHO）提出的控制结核病最有效的治疗管理方法，其中直接面视下服药（DOT）是DOTS最关键要素，督导员在DOT管理中发挥重要作用[2]。我国绝大多数肺结核患者来自于经济欠发达地区，住院治疗比率低，缺乏全程医务督导条件，选择具有一定文化程度、长期与患者一起居住，有责任心的家庭成员作为督导员是开展DOT的首选方案。近年来，以手机为代表的现代通讯技术发展迅速，普及率高，为远程督导创造了条件。我中心于2013年3月24日起，开始将电话、短信、微信、视频通话等技术应用于家庭DOT管理之中，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 以2013年3月～2014年3月，珠海市慢性病防治结核病门诊收治肺结核病患者作为研究对象。纳入标准：①临床确诊，符合1999年肺结核病Ⅲ型诊断标准；②新发患者，初次治疗。共纳入患者90例，观察组与对照组各纳入患者45例，脱落10例，各完成实验42例、38例。观察组患者，男26例、女16例，年龄16～77岁、平均（39.8±16.7）岁，文化水平：文盲10例、中学32例。对照组，其中男24例、女14例，年龄14～74岁，平均（38.8±14.2）岁，文化水平：文盲7例、中学31例。两组患者性别、年龄等一般情况无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 >方法 两组患者均采用WHO结核病控制项目规定的初始化治疗方案（2HRZE/4HR），观察组与对照组分别采用强化以及普通家庭督导方案。

1.2.1 对照组 主要包括：①知识培训，结核病国内外流行趋势、危害，结核病病因传播、一般症状，规范治疗重要性，治疗五大原则——早期、联合、适量、规律、全程，规范治疗的意义、方法，国家相关政策；②知识培训：先评估家属对知识的接受、理解能力，分析完成规范治疗的困难可能因素，分析督导质量影响因素，制定培训计划，主要包括发放结核病防治手册、签订知情同意书，利用周末时间集中培训，邀请患者及其家属一起参加，通过多媒体技术宣教，强调6～9个月治疗的重要性，用药不良反应发生情况、自我鉴别以及及时就诊，禁止擅自停药，按要求复查，传授正确的留取痰标本方法，最后鼓励相互交流，回忆教育内容、交流经验。

附表 观察组与对照组痰检查阳性率与用药、咨询情况对比[n(%)]

1.2.2 观察组 试验组在对照组基础上，实施强化家庭督导方案，主要内容集中在培训内容的强化：①了解患者及其家属知识掌握程度，指出需注意要点，在联系卡上重点圈出，或配以文字说明，若患者不识字，要求家庭督导员负责配药、看药入口；②强化治疗期2～3个月，条件方便者，家庭督导员每周返院报告治疗情况，偏远地区电话确认，巩固治疗期4～6个月内每月报告；③责任护士或医师，据督导员反馈情况，分析焦点问题、落实困难的原因，对于督导工作不到位的个别家庭，组建医护小队家访，进行现场考察、一对一交流，帮助解决个体化问题；④强化日常督导，利用手机的新工具与督导员建立联系，如QQ群、微信群，通过系统提示用药、复诊、痰检等信息，专职护士负责收集信息、答疑解惑，对于无QQ群、微信群服务家庭督导员，采用电话、短信提醒，专职护士负责汇总，分析督导情况、发现问题、分析问题，将收集信息反馈给专职医生，当面协调解决问题，利用QQ群、微信群等工具群发功能，定时传递宣教信息，以巩固督导员认识水平，提高督导员重视程度。

1.3 观察指标 治疗后，2个月、5月末痰检转阴率。若2次均为阴性则为治愈。治疗期间，有不合理用药行为（延服、少服或多服、漏服，与其它可能存在干扰的药物同服等）。

1.4 统计学处理 WPS收集录入数据资料，计数资料以数（n）或率（%）表示，比较采用Fisher检验，以P＜0.05表示检验水平。

2 结果

观察组2月末痰检阳性率、有不合理用药行为率低于对照组，主动咨询率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见附表）。

3 讨论

肺结核是一种慢性传感病，尽管其治疗方法基本成熟，理论上若能规范治疗，坚持“联合、规则、足量、全程”的用药规律，肺结核治愈率可接近100%，但实际情况是肺结核复治率、耐药率居高不下，这与初期治疗、家庭治疗管理质量不佳有关。常见的家中用药不良事件有不遵医嘱、不定时定量服药、滥用激素、生活管理不到位等。为此，WHO提出DOTS方案，鼓励家庭督导，旨在提高短程治疗疗效，在我国具有较高的应用价值。本研究表明两组患者采用家庭督导短程化疗5月末痰检均转阴，疗效较显著。但对照组中出现不合理用药行为，可能影响治疗效果，且痰培养转阴也不代表肺结核得到根治。

健康教育是投入与产出获益最高的卫生策略，近年来现代通信技术普及，为开展治疗过程中的健康教育、家庭督导创造了条件。强化家庭督导主要优势：①强化服药的规范性，发挥医护人员在用药指导上的优势，通过定时提醒督促用药，强化规范用药；②起到了阶段性健康教育作用，根据时间记忆曲线，患者及督导员在医院获得的知识在出院后，随着时间的推移，会逐渐遗忘，埋下隐患，通过现代通信技术，群发信息，起到了一定的再教育作用，增强了家庭督导员对疾病与治疗的认识、重视程度，进而影响其督导行为，许多研究均显示患者行为与认知存在相关性；③加强了督导员与医院的联系，有助于及时了解治疗过程中的问题，如不遵医、不良反应，及时处理这些问题，同时健康教育还有助于增强督导员的自我保护意识，降低被感染风险；④强化隐私管理，通信群通过匿名联系，可消除督导员顾虑，增强治疗依赖性。此次研究因纳入病例较少，且脱落率达到11%，结果论证不足，缺乏更多的量化指标，今后有必要开展大规模样本研究，以获得更充足的论证，改进督导策略。