冠心病不稳定型心绞痛患者冠状动脉Gensini积分与中医证候的相关性研究*

2016-10-18赵慧辉李雪丽乔灏祎

中国中医急症 2016年9期

关键词：证型稳定型血瘀

邓　冬赵慧辉陈　静李雪丽乔灏祎陈　坤王　娟王　伟

（北京中医药大学，北京100029）

·研究报告·

冠心病不稳定型心绞痛患者冠状动脉Gensini积分与中医证候的相关性研究*

邓冬赵慧辉陈静李雪丽乔灏祎陈坤王娟王伟△

（北京中医药大学，北京100029）

目的观察冠心病不稳定型心绞痛患者中医证型与冠状动脉Gensini积分之间的联系，寻求疾病辨证分型的客观化指标。方法对212例冠心病不稳定型心绞痛患者进行临床调查，整理中医分型和冠状动脉造影检查结果，按中医虚实辨证及血瘀辨证分型，同时用Gensini积分的形式来表达冠状动脉病变程度，并且分析中医证候与冠状动脉Gensini积分二者之间的关系。结果Gensini积分平均值呈现实证（53.45±50.3）＞虚实夹杂证（50.19±50.76）＞虚证（47.44±43.53）的趋势。血瘀证积分为（52.82±51.14）分，非血瘀证组为（47.24± 41.26）分。结论冠状动脉Gensini积分与中医虚实辨证及血瘀证之间存在相关性，中医证型在Gensini积分表达上实证＞虚实夹杂证＞虚证；血瘀证高于非血瘀证，对冠状动脉病变程度判断有极大的指导意义。

冠心病不稳定型心绞痛Gensini积分中医证候

【Abstract】Objective：To observe the relationship between TCM syndrome type and coronary Gensini integral of patientswith coronary heart disease（CHD）instability angina for objective indicators of clinical syndrome differentiation type.M ethods：212 patientswith coronary heart disease（CHD）instability angina were clinically investigated；meanwhile，TCM syndrome type and coronary angiography results were processed.The relationship between the TCM syndrome and coronary Gensini integral were analyzed comparatively.Results：The severity of coronary lesions in different syndrome types was expressed in the form of Gensini integral.The research showed that the average Gensini integral of each groups displayed a trend of excess syndrome（53.45±50.3）＞mixed syndrome（50.19±50.76）＞deficiency syndrome（47.44±43.53）.The value of blood stasis integral was（52.82± 51.14）while for non-blood stasis syndrome the value was（47.24±41.26）.Conclusion：There is a correlation between Gensini integral of the coronary arteries and TCM Deficiency and excess syndrome and blood stasis syndrome.TCM syndrome type in Gensini integral expression shows excess syndrome＞mixed syndrome＞deficiency syndrome；blood stasis syndrome is higher than non-blood stasis syndrome，which is of great significance on judgments of severity of coronary artery disease.

【Key words】Unstable angina pectoris；Gensini integral；TCM syndrome

冠心病不稳定型心绞痛是常见的冠状动脉粥样硬化性心脏病之一，是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死、猝死之间的一组临床心绞痛综合征，具有进行性恶化的趋势，易恶化为急性心肌梗死或猝死。冠状动脉（简称“冠脉”）造影是目前公认诊断冠心病的“金标准”。用冠脉造影对中医证候进行佐证，有助于阐明中医证候的实质。目前冠脉造影的评价指标主要有冠

脉病变支数、冠脉病变积分和冠脉狭窄程度等［1］。冠脉造影结果主要应用冠脉病变支数与狭窄程度等指标，在一定程度上反映了冠脉病变的情况。因此制定精确的标准，将冠脉造影与中医证候结合，量化冠脉病变程度的相关指标，仍需进一步深入研究。本文将从衡量冠状动脉冠脉狭窄程度的Gensini积分切入，探讨冠心病不稳定型心绞痛患者Gensini积分与中医证候的相关性。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择冠心病不稳定心绞痛诊断标准参照

美国心脏病学院（ACC）/美国心脏学会（AHH）/美国医师学院及美国内科学会ACP-ASIM联合议定的《慢性稳定型心绞痛诊疗指南（1999年）》［2］，以及中华医学会心血管病学分会2000年制订的《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》［3］。冠状动脉造影的诊断标准采用Judkin’s方法做冠状动脉造影（CAG）检查，由专业的有经验的心内科医生完成，结果由有经验的心内科医生2人以上共同完成阅片出具报告。根据冠状动脉造影结果，病变至少在2个X线投影位置上均能看到冠状动脉分支、段狭窄≥50%即可诊断为冠心病。冠状动脉病变严重程度评判根据Gensini的方法计算积分值［4］。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》［5］。纳入标准：住院患者，年龄45～75岁；符合冠心病不稳定型心绞痛诊断标准；且行冠状动脉造影证实冠状动脉至少有1支血管显著狭窄（≥50%）。排除标准：急性心肌梗死、心肌炎、心包疾病、心脏神经官能症、肋间神经痛、更年期症候群及严重颈椎病引起胸痛者；其他疾病引起的心绞痛，如风湿热、梅毒、先天性冠脉畸形、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄或关闭不全者；合并有脑中风、糖尿病、肺部感染、肾炎、肾衰、泌尿系感染、风湿病、重度心律失常、心衰、肿瘤、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病；高血压病史血压未经控制或经控制后仍收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110mmHg者；妊娠期或哺乳期妇女，过敏体质患者（纳入时非过敏状态者除外），精神病患者。

1.2临床资料所有病例来源于2010年10月至2011年3月的首都医科大学附属北京安贞医院心内科，共计212例。男性142例，女性70例；男女比例约为2∶1；年龄38～75岁，平均（59.51±8.07）岁。

1.3研究方法1）临床调查。依据课题组需要设计CRF表草案，课题组在文献研究的基础上，结合临床专家的建议初步制定出冠心病不稳定型心绞痛临床横断面信息釆集表的基本框架结构，并进行2轮60名全国9家三甲医院、从事中医、中西医结合的副主任医师以上专家的问卷调查，釆用德尔菲评价法综合专家问卷调查结果确定中医四诊信息条目。通过优化和调整釆集表在某些结构或内容上存在的一些问题，确定纳入不稳定型心绞痛主要证候要素诊断的四诊信息，形成了不稳定型心绞痛临床横断面信息采集表的正式表。课题组召集参研人员进行CRF表格填写的专业培训，培训内容包括明确数据表的填写流程和方法。所有入选病例根据实际情况填写CRF表。2）数据库的建立与运行。以Epidata3.0为基础，本着易用性和可操作性的原则建立调查数据库。数据采用双录入方式，两次录入所有数据汇总合并后经差异逻辑法，如存在错误数据，核查CRF表格及原始病例数据进行校正。

1.4统计学处理由课题组专业人员负责进行数据的整理。应用SPSS18.0统计软件进行数据处理，一般资料采用描述性分析（频数分布法），计量资料进行F检验，双组计量资料进行t检验，多组资料进行方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1中医虚实辨证分型情况及中医虚实辨证与Gensini积分的关系见表1。212例冠心病不稳定型心绞痛患者中，中医诊断均属于“胸痹”范畴。中医证候要素包括血瘀、气滞、痰浊、寒凝、气虚、阴虚，阳虚等，中医证型呈现了14种。按照中医虚实辨证分类，实证106例，主要涉及血瘀证、痰阻证、气滞证、寒凝证；虚证59例，主要涉及气虚证、阴虚证、阳虚证；虚实夹杂证47例。将不同证型的冠脉病变程度用Gensini积分的形式表达。研究显示，不稳定型心绞痛患者积分呈现实证＞虚实夹杂证＞虚证的趋势。

表1　中医虚实辨证分布频数及Gensini积分与中医虚实辨证关系

2.2中医血瘀证分型情况及与Gensini积分的关系

见表2。按照中医证候分型，将212例不稳定型心绞痛分为血瘀证组和非血瘀证组，血瘀证组包括单纯的血瘀证，血瘀兼气滞证，血瘀兼痰浊证，气虚血瘀证，阴虚血瘀证，气阴两虚兼血瘀证等，共计149例；非血瘀证包括以上证型外的寒凝心脉证，痰阻心脉证，阳气亏虚证，心气不足证，气阴两虚证等，共计63例。按照Gensini积分原则，分别将血瘀证与非血瘀证的冠脉病变程度用积分的高低来表达，血瘀证积分为（52.82± 51.14）分，非血瘀证积分为（47.24±41.26）分，两组证型之间比较差异显著（P＜0.05）。

表2　中医血瘀证与非血瘀证分布频数及与Gensini积分关系

3　讨　论

3.1胸痹的病机演变与中医虚实辨证及冠脉狭窄程度、Gensini积分之间的联系冠心病不稳定型心绞痛属于中医“胸痹”的范畴，对不稳定型心绞痛的病机，目前较一致的看法为本病属本虚标实之证，标实以血瘀、气滞、痰浊、寒凝为主，本虚以气虚、阴虚、阳虚为主。本病标本互为因果，引起心脉阻滞，以致不通则痛，不荣则痛［6］。在本病的形成和发展过程中，胸痹在急性发作期大多属于实证，在疾病慢性发展变化的阶段，转化成虚实夹杂证，久病损伤人体正气，致气血阴阳皆虚之本虚证。冠心病不稳定型心绞痛患者选择冠脉造影，多数是在急性发作期，即实证期，临床症状明显，冠脉狭窄严重，Gensini积分高；之后患者接受一定的中西医治疗后，临床症状随着冠脉狭窄得到控制而缓解减轻，此时中医证候会呈现虚实夹杂证，由于该病本身无法治愈，病久自然损伤人体的正气，最终导致本虚标实，Gensini积分根据冠脉造影结果而降低。

3.2Gensini积分与冠脉病变的关系及意义冠状动脉Gensini积分反映的是斑块的负荷情况，但没有涉及分叉、钙化和扭曲病变特征。它是目前公认用于衡量冠脉狭窄程度的指标，冠状动脉病变严重程度评判根据Gensini的方法计算积分值。每支冠脉血管病变狭窄程度根据造影结果进行定量评定，狭窄程度以最严重处为标准各病变支得分总和，即为每位患者冠脉病变的Gensini总积分；不仅可以量化地反映不稳定型心绞痛冠状动脉的病变程度，深入研究中医证候与Gensini积分的关系，而且为中医证候的量化研究提供了新的研究路径。

3.3目前已有文献中的研究成果已有许多研究证实中医证型与冠状动脉造影结果的相关性，其中很多关于运用Gensini积分来判断冠状动脉狭窄程度与中医证候之间的联系。任毅、张鹏等［7-8］发现Gensini分数随着中医证型兼夹证的增多而增大，非痰非瘀证、痰浊证、血瘀证、痰瘀相兼证的Gensini积分逐渐升高。孙晓磊等［9］认为冠心病Gensini积分、冠状动脉狭窄程度与气虚证、痰浊证呈正相关。冠心病发病后，随着气虚证、痰浊证的出现，其Gensini积分、冠脉狭窄程度会随之增加，提示其冠脉病变程度会趋于严重；随着阳虚证的出现，其冠脉病变支数会随之增多，提示其冠脉病变范围会趋于增加。杜健鹏等［10-11］发现血瘀证患者冠状动脉病变长度与Gensini评分的数值均高于非血瘀证者。血瘀兼痰浊患者均高于非血瘀证者。林钦等［12-14］认为Gensini积分阴寒凝滞证＞心血瘀阻证＞阳气虚衰证＞痰阻心脉证＞气阴两虚证＞气虚血瘀证＞心肾阴虚证＞气滞血瘀证。提示其中医病理变化依气滞→血瘀→痰浊次序由轻到重发展，标实证由滞到瘀，继而蕴久化浊；本虚方面，以阴虚→气虚→气阴两虚→阳虚顺序，冠状动脉病变程度逐渐加重，本虚证由阴虚、气虚逐渐耗伤阳气而向阳虚发展。综上所述，前人研究已经发现不稳定型心绞痛冠脉Gensini积分与中医证候关系密切，随着疾病的发展演变，冠脉Gensini积分虚证比实证高，血瘀证高于非血瘀证。

3.4本文的研究成果本次研究结果表明，患者的中医证型以实证最为多见，血瘀证是冠状动脉异常者最常见证候。冠状动脉Gensini积分呈现实证＞虚实夹杂证＞虚证的趋势，说明实证的患者冠状动脉Gensini积分高，提示病变支数多，病变程度较重。因为实证主要考虑发生于不稳定型心绞痛的急性发作期或者症状明显期，则冠脉狭窄严重，Gensini积分高。而症状缓解期或继而发展成慢性期，中医辨证多属虚实夹杂或虚证，急性期过后经药物治疗诸症减轻，且CTA结果提示的虚实辨证及血瘀证的分辨对冠状动脉病变判断存在一定的指导。

运用现代化西医检查手段冠脉造影，CTA结果按照Gensini积分客观标准化计算疾病的病变程度，以量化病情，再结合中医临床辨证论治，中西医合参治疗冠心病不稳定型心绞痛，即西医的先进检查技术辅助中医临床辨证论治，具有极大指导意义。如程鹏等［15］提出冠脉造影结果及血脂水平与中医证型有一定的相关性。因此，中医临床研究也已不再局限于传统的中医四诊，而是在“病证结合”原则指导下，充分利用CAG使中医望诊深入到机体的冠脉内部，作为中医望诊手段的延伸，逐步使CHD中医辨证论治体系更加客观化和规范化，对CHD的中医辨证研究具有重大意义。并且中西医合参信息的整合，对于临床大部分疾病选择治疗方案都非常重要［16］。

综上所述，由于冠状动脉Gensini积分是目前公认用于衡量冠脉狭窄程度的指标，不仅可以量化地反映不稳定型心绞痛冠状动脉的病变程度，有助于深入研究中医证候与Gensini积分的关系，而且为中医证候的量化研究提供了新的研究路径。

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