保留膀胱的综合治疗与根治性手术治疗肌层浸润性膀胱癌预后的荟萃分析

曹志　张国辉#　李志辉

1安徽医科大学北京军区总医院临床学院，北京100700

2北京军区总医院泌尿外科，北京100700

保留膀胱的综合治疗与根治性手术治疗肌层浸润性膀胱癌预后的荟萃分析

曹志1张国辉1#李志辉2

1安徽医科大学北京军区总医院临床学院，北京100700

2北京军区总医院泌尿外科，北京100700

目的比较保留膀胱手术+术后化疗与根治性手术治疗肌层浸润性膀胱癌的预后。方法检索保留膀胱手术+术后化疗与根治性手术治疗肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）的对照研究，比较两种治疗方案的术后5年生存率，计算合并优势比（OR）和95%CI。结果共纳入7项研究，累积876例患者。1组研究的OR=1.03，95%CI为1.03（0.52～2.02），4组研究的OR及其95%CI＜1，2组研究的OR及其95%CI＞1；7个研究的总OR=1.05，95%CI为1.05（0.53～2.06），跨过“无差异线”，故认为根治性膀胱全切术（radical cystectomy，RC）与保留膀胱的综合治疗预后差异无统计学意义（Z=0.13，P=0.89）。结论对于部分肌层浸润性膀胱癌患者，保留膀胱的综合治疗不会降低患者的5年生存率，且能保留患者膀胱的正常功能，提高了患者的生存质量，但适应证需严格把握。

肌层浸润性膀胱癌；保留膀胱手术；化疗；膀胱切除术；荟萃分析

膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤之一，临床上将肿瘤侵犯达到或超过膀胱肌层称为肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC），约有30%的患者诊断为膀胱癌时已侵犯肌层［1］。其首选的治疗方案是根治性膀胱切除术（radical cystectomy，RC）+盆腔淋巴结清扫，但该手术创伤较大，围手术期并发症发生率高，需要行尿流改道，严重影响患者的生活质量，许多患者因身体一般情况较差不能耐受该手术，或者因考虑生活方式改变而不愿意接受该手术方式。随着放疗技术的进步和化疗方案的变革，许多研究者正在尝试保留膀胱的综合治疗方案［2］。主要方法是，通过经尿道膀胱肿瘤电切（transurethral resection of the bladder tumor，TUR-BT）或膀胱部分切除术（patical cystectomy，PC）联合术后化疗和密切的随访，其5年生存率最高可达52%［3］。为了探讨保留膀胱的综合治疗方案对肌层浸润性膀胱癌的治疗效果及安全性，我们对迄今发表的临床对照实验，采用Cochrane系统评价方法进行分析，旨在为临床治疗肌层浸润性膀胱癌提供依据。

1　资料与方法

1.1资料来源和检索策略

通过计算机检索PubMed、万方、CBMdisc数据库，收集建库至2015年3月1日内公开发表的保留膀胱手术联合化疗（PC组，行膀胱部分切除术或TUR-BT，术后予以GC方案全身化疗及膀胱灌注化疗）与根治性膀胱全切+尿流改道术（RC组）治疗MIBC的比较研究。英文检索词为“bladder cancer；bladder neoplasm；combined bladder-preserving therapy and cystectomy”，中文检索词为“膀胱癌、保留膀胱综合治疗”。对入选的参考文献进行扩大检索，然后对获得的文献按照上述纳入及排除标准进行筛选。

1.2文献纳入和排除标准

纳入标准：①国内外已公开发表的关于保留膀胱手术治疗肌层浸润性膀胱癌的对照文章；②文章中保留膀胱手术联合术后化疗和根治性膀胱全切术均为治疗方案；③原始文献中有明确的随访截止时间。纳入文献时不考虑样本大小、文献发表时间、随访年限及语种限制。

排除标准：①原始文献内容不是直接比较保留膀胱手术联合术后化疗和根治性膀胱全切除术对生存率影响的研究；②排除综述报道、个案报道及重复数据；③原始文献无明确结局及随访截止时间；④所有病例的基本情况未叙述清楚；⑤影像学或膀胱镜等辅助检查证实病灶未侵及肌层；⑥临床证据已有远处转移。

1.3统计学方法

采用Review Manager5.3软件进行综合分析。首选通过I²检验对各项临床研究结果的异质性进行评价，显著水平设定为P=0.1，若P≥0.1，I²≤50%，说明各研究间的同质性较好，可采用固定效应模型；若P≤0.1，I²＞50%，则说明各研究间存在异质性，分析其异质性产生的原因，并使用敏感性分析处理，对仍然无法消除异质性的实验结果，选择随机效应模型进行分析。计算各项研究的优势比（odds ratio，OR）和95%置信区间（CI）以及合并OR值及其95%CI，采用Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。并评价研究的偏倚风险。

2　结果

2.1纳入的文献

共检索出106篇文献，其中中文92篇，英文14篇。根据纳入和排除标准，通过排除重复文献及阅读摘要筛选出26篇文献。对剩余的26篇文献进行全文阅读，最终纳入7个研究，中文文献6篇，外文文献1篇，累积病例876例。

2.2原始数据整理和荟萃分析结果

纳入研究的基本资料和两种治疗方案的生存率比较见表1和表2。对纳入分析的7组研究的异质性进行I²检验，结果P＜0.0001，I²=81%≥50%，各研究间存在异质性，使用随机效应模型。分析的结果显示（图1）：1项研究［10］的OR=1.03，95%CI为1.03（0.52～2.02），跨过“无差异线”，两种治疗方法的预后无明显差异；4项研究［4，7，9］的OR及其95% CI＜1，在“无差异线”的左侧，RC组预后优于PC组；两项研究［5-6］的OR及其95%CI＞1，在“无差异线”的右侧，PC组预后优于RC组。7个研究的总OR=1.05，95%CI为1.05（0.53～2.06），跨过“无差异线”，故认为两组预后的差异无统计学意义（Z= 0.13，P=0.89）。

2.3偏倚风险评价

3个研究［6，8，10］均为设计严密的前瞻性队列研究，因此原始研究的选择性偏倚较小；并且纳入研究中的患者在治疗过程中均比较严格地控制了其他干预措施对结局变量的影响，因此实施偏倚较小；另外，纳入的研究均有明确的随访时间，因此测量偏倚可视为零。

3　讨论

膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤之一，主要发病年龄在中年以后，且发病率随年龄增大而增加［11］。目前，根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫仍然是治疗MIBC的“金标准”，但这种手术创伤大、时间长、术中出血量也较多，手术需要行尿流改道术，因而术后患者的生活质量较差。有些研究表明，该种术式的术后并发症也较多，一些高龄患者不耐受手术或心理上不接受的患者不能采用该术式，这也使根治性膀胱切除术在临床应用中出现了限制性［12］。随着多个中心的临床研究显示，通过保留膀胱加上化疗、放疗的综合治疗正在为这些患者带来帮助。但这种综合治疗方案的安全有效性，至今尚无大样本的综合数据研究结果。

表1　纳入研究的基本资料

表2　纳入研究的两种治疗方案生存率的比较

这些相关研究结果显示，保留膀胱综合治疗的5年OS为45%～60%，与文献报道的RC的远期预后相似。本研究通过收集多个临床实验数据进行荟萃分析后发现，两种治疗方案OR=1.05，95%CI为0.53～2.06，差异无统计学意义，故认为RC组的5年生存率与PC组无差别。因此，对于一些MIBC患者，可以采取保留膀胱手术+术后化疗的综合治疗方案，这样既保留了膀胱及其生理功能，提高了患者的生活质量，又降低了患者的手术风险。但因目前对于保留膀胱的综合治疗尚无大样本的研究数据支持及综合治疗的统一方案，故选用保留膀胱手术应严格掌握其适应证，基于目前的临床经验，对于浅肌层、局限性及分化良好的MIBC或者身体一般情况差而不能耐受根治性手术的老年患者，选择保留膀胱手术+术后化疗的综合治疗方案，可达到较理想的疗效［13］。也有研究者认为，合适的MIBC患者选择保留膀胱治疗的适应证为：肿瘤单发且肿瘤体积较小（≤2 cm）、肿瘤分期较早（T2～3期）、肾及膀胱功能良好、TUR-BT手术治疗后切除较彻底、无肾积水、无淋巴转移，原位癌和既往浅表肿瘤病史者除外［14］。

图1　两种治疗方法预后比较的森林图

本研究的不足之处在于，纳入的研究多为国内的回顾性研究，缺乏高质量的前瞻性研究。此外，不同研究的手术方法及化疗药物剂量不同，可能会对最终结果带来影响。本研究旨在为肌层浸润性膀胱癌的临床决策提供理论依据，但保留膀胱手术联合术后化疗能否常规应用于临床，还需综合患者的身体状况、肿瘤分级、患者意愿等因素分析，且需更多高质量、大样本的研究进一步验证。

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Ameta-analysis of the prognosis of comprehensive bladder preservation surgery and radical cystectomy for muscle-invasive bladder cancer

CAO Zhi1ZHANG Guo-hui1#LI Zhi-hui21Clinical College of General Hospital of Beijing Military Area Command，Anhui Medical University，Beijing 100700，China2Department of Urology，Beijing Military Command General Hospital，Beijing 100700，China

ObjectiveTo compare the prognosis of bladder preservation surgery+postoperative chemotherapy with that of radical cystectomy in patients with muscle-invasive bladder cancer. MethodControlled trials that compare bladder preservation surgery+postoperative chemotherapy with radical cystectomy in patients with muscle-invasive bladder cancer were retrieved，with the 5-year postoperative survivals compared and odds ratio（OR）and 95%confidence interval（95%CI）calculated. Result7 trials（876 patients in total）were included.The meta-analysis results showed that：one trial had an OR of 1.03 and a 95%CI of 1.03（0.52～2.02）；in four other trials，the corresponding OR and 95%CI were all＜1；OR and 95%CI of the remaining two trials were＞1；the total OR of the 7 trials was 1.05，and the 95%CI was 1.05（0.53～2.06），suggesting no statistical difference in prognosis existing between comprehensive bladder preservation therapy and radical cystectomy（Z=0.13，P=0.89）. ConclusionFor some patients with muscle-invasive bladder cancer，the comprehensive bladder preservation therapy does not reduce the 5-year survival rate，can retain normal bladder function，and improve quality of life.However，the indications should be carefully considered.

muscle-invasive bladder cancer；bladder preservation surgery；chemotherapy；radical cystectomy；metaanalysis Oncol Prog，2016，14（2）

R737.14

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.02.04

2015-11-19）

（corresponding author），邮箱：ghz1188@163.com