膀胱憩室癌1例及文献回顾

李凤陈　戴士林　于代友　陈雯　王浩　孙晓霞

沧州中西医结合医院CT/MRI室，河北　沧州　061000

膀胱憩室癌1例及文献回顾

李凤陈#戴士林于代友陈雯王浩孙晓霞

沧州中西医结合医院CT/MRI室，河北沧州061000

膀胱；憩室癌；膀胱镜

膀胱憩室是膀胱的一种先天性发育异常，常为单发，也可为多发，系因膀胱肌层发育不良或缺损致膀胱壁较薄弱，由于慢性感染或结石致下尿路阻塞引起膀胱内压力升高，使膀胱壁形成向外凸出的囊袋样结构，在憩室口处膀胱壁较厚，膀胱收缩时尿液引流不畅，使尿液长期残留而引发感染及结石等，在这种慢性感染及结石的刺激下膀胱黏膜容易引起癌变［1］。本文收治膀胱憩室癌1例，现结合相关文献报道如下。

1　病历资料

患者男性，58岁，于2015年9月因全程无痛肉眼血尿1周就诊于本院。入院前20余天患者无明显诱因突然出现全程肉眼血尿，无腰痛、尿频、尿急、尿痛症状，于当地诊所行抗感染治疗（具体用药及用量不详），后未再出现肉眼血尿。

查体：双肾区及输尿管走行区无压痛、叩击痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。心、肺、腹部检查未见异常。尿常规：红细胞计数52/μl，白细胞计数15/μl，细菌计数206/μl；镜检：白细胞8/HP，红细胞6/HP。血常规：未见异常。B超检查：膀胱右侧壁可探及大小约1.4 cm×1.3 cm的强回声凸起，基底部见血流信号。膀胱CT平扫加强化检查：膀胱右侧壁局限性不均匀增厚，局部可见小圆形结节影凸向膀胱壁外侧，大小约1.5 cm×1.3 cm，边界尚清，增强后病灶动脉期明显不均匀强化，可见供血动脉显影（图1），延迟期病灶强化程度明显降低（图2）。膀胱磁共振成像（MRI）检查：膀胱右侧壁局限性增厚，局部可见小圆形结节影凸向膀胱外侧，最大截面约1.5 cm×1.3 cm，边界尚清，TSE/T1呈低信号，TSE/T2及T2抑脂序列以高信号为主（图3）；前列腺增大，以中央带增大为主，信号不均匀。膀胱造影检查：膀胱充盈良好，其右后壁有充满造影剂的袋状影突起，囊袋与膀胱壁窄基底相连，边缘光滑，内可见充盈缺损（图4）。

术中可见右侧膀胱壁黏膜充血水肿增厚，大小约2 cm×2 cm×2 cm的膀胱憩室，憩室内有乳头状肿瘤填充，置入活检钳取6块肿瘤组织送术中冷冻切片。术后病理结果显示：膀胱右侧壁非浸润性尿路上皮癌（移行细胞癌），低级别（图5）。

图1　CT增强动脉期结果

图2　CT延迟期结果

图3　MRI检查

图4　膀胱造影检查

2　讨论

膀胱憩室癌多见于男性，主要以移行上皮癌为主，还包括鳞状细胞癌、肉瘤及透明细胞癌，偶有小细胞癌［2］。该病多发生于50岁以上人群，临床症状以无痛性肉眼血尿常见［3］，与膀胱癌临床症状相似。膀胱憩室癌临床较少见，发病率为0.8%～10.0%［4］，恶性程度较高，预后主要与病理类型及临床分期有关。

图5　病理检查（HE×20）

2.1诊断

①超声检查：超声检查具有检查费用低廉，操作方法简单、快捷等优点，能够较准确地了解病变大小、部位、数量及周围组织情况，但受医师操作方法及水平的限制，容易漏诊及误诊，故需与其他影像学方法联合诊断。②CT检查：平扫多表现为凸向膀胱壁外的结节或软组织影，增强检查延迟期表现具有特征性，为局限性凸出膀胱壁外的结节或软组织肿块影周围见造影剂充盈。本例患者平扫CT值约34 HU，增强后动脉期CT值约81 HU，静脉期CT值约32 HU，符合快进快出的强化特点，可以诊断为癌，但憩室内未见造影剂充盈。笔者考虑可能与本例病灶较小，肿块周围的尿液较少，与憩室壁不能形成良好的对比度有关。多层螺旋CT检查有较好的空间和密度分辨率，并且能从工作站进行多平面重建，容积再现及最大密度投影等处理，所以能够明确肿块大小、癌变程度等，增强CT检查可以观察病变强化程度及病变侵犯周围组织的情况，提高病变诊断的准确率，减少漏诊［5］。CT检查适用于年老体弱、尿道狭窄等不能耐受膀胱镜检查者［6］，对评估手术方法、可实行性及预后有较高的临床价值。③MRI检查：肿块在T1加权像呈低信号，T2加权像及抑脂序列呈稍高信号，围绕肿块周围的尿液呈环形T2高信号。本例患者横轴位未显示肿块周围的T2高信号，但从矢状位及冠状位能清晰显示T2环形高信号。笔者考虑可能与肿块较小，有部分容积效应有关。MRI检查有较高的软组织对比度，且能从多方位显示病变大小、浸润程度及周围转移情况，特别是对骨转移的敏感性优于CT［7］，MRI检查结果与术后病理结果相似，在肿瘤术前分期方面价值较大［8］。④膀胱造影：膀胱造影显示为膀胱壁外囊袋样凸起与膀胱窄基底相连，膀胱黏膜伸入其内，内见充盈缺损。本例患者行CT及MRI检查时显示膀胱壁外的软组织影与膀胱壁分界不清，憩室口不能清晰显示，而膀胱造影显示憩室口情况更直观。笔者认为，怀疑膀胱憩室癌时行膀胱造影检查有一定的必要性。膀胱镜检查对诊断膀胱憩室癌更直观、准确，不仅能显示肿块的大小、数量及血供情况，还能进行组织活检，明确病理类型，为手术方式提供更直接的依据［7］。膀胱镜检查结合影像学检查可提高膀胱憩室癌诊断的准确率及成功率［9］。笔者认为，怀疑膀胱憩室癌时应结合多种检查方法，从而为病变的临床分期提供更可靠的依据。

2.2鉴别诊断

膀胱憩室癌不难诊断，但需与以下疾病相鉴别，①盆腔恶性肿瘤侵犯膀胱：肿瘤主体位于盆腔内，多表现为形态不规则。②输尿管膀胱入口处癌：输尿管癌肿块沿输尿管呈短条状生长，病变上段输尿管扩张，而位于膀胱入口处的憩室癌未与输尿管相通，输尿管无扩张。

2.3治疗及预后

膀胱憩室癌以手术治疗为主，并辅以膀胱灌注化疗和膀胱腔内热疗术等综合疗法［7］。手术方法包括膀胱憩室癌电切术，膀胱部分切除术及根治性膀胱切除术。部分学者不推荐使用电切术，因为膀胱壁肌层发育不良，容易致膀胱穿孔及肿块残留［9］。对于病变早期考虑行膀胱部分切除术；对于病变级别高的患者，大部分学者建议实施膀胱切除术并尿流改道；对于病变晚期患者辅以放疗及化疗［10］。本例患者行膀胱部分切除术，术后行膀胱灌注化疗，未见复发征象。

［1］Zhong H，George S，Kauffman E，et al.Clinicopathologic characterization of intradiverticular carcinoma of urinary bladder-a study of 22 cases from a single cancer center［J］. Diagn Pathol，2014，9:222.

［2］Dong WX，Ping YX，Liang WC，et al.Small cell carcinoma of the urinary bladder diverticulum:a case report and review of the literature［J］.J Cancer Res Ther，2013，9（1）:151-153.

［3］Walker NF，Gan C，Olsburgh J，et al.Diagnosis and management of intradiverticular bladder tumours［J］.Nat Rev Urol， 2014，11（7）:383-390.

［4］Soundararajan R，Singh H，Arora S，et al.Forced diuresis（18）F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/ contrast enhanced in detection of carcinoma of urinary bladder diverticulum［J］.Indian J Nucl Med，2015，30（1）:86-88.

［5］Machida H，Ueno E，Nakazawa H，et al.Computed tomographic appearance of urachal carcinoma associated with urachal diverticulum misdiagnosed by cystoscopy［J］.Abdom Imaging，2008，33（3）:363-366.

［6］黄建华，彭波，刘敏，等.膀胱憩室癌1例报告及文献回顾［J］.临床与病理杂志，2015，35（4）:582-586.

［7］张卫星，李周，冯科，等.膀胱憩室癌的诊治新体会［J］.实用医学杂志，2012，28（15）:2575-2577.

［8］周振玉，陈明.腹腔镜下膀胱部分切除治疗膀胱憩室癌［J］.国际泌尿系统杂志，2015，35（1）:89-91.

［9］崔振宇，杨文增，王全胜，等.膀胱憩室肿瘤的诊断与治疗（附7例报告）［J］.中国癌症杂志，2011，21（9）:739-740.

［10］郝昌军.膀胱憩室肿瘤的诊治体会［J］.中国现代药物应用，2014，8（20）:144-145.

R737.14

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.07.31

2016-05-22）

（corresponding author），邮箱：191104638@qq.com