脊柱布氏杆菌病的诊断与治疗

李小鹏　马学晓　岳　斌　张国庆　相宏飞　陈伯华

（青岛大学医学院附属医院骨科，山东青岛266000）

脊柱布氏杆菌病的诊断与治疗

李小鹏马学晓岳斌张国庆相宏飞陈伯华*

（青岛大学医学院附属医院骨科，山东青岛266000）

背景：近几年，脊柱布氏杆菌病呈明显上升趋势，而脊柱布氏杆菌病缺乏特异性的诊断指标，鉴别诊断较困难。目的：回顾性分析我院收治的16例脊柱布氏杆菌病患者特点，观察脊柱布氏杆菌病的诊断规律、治疗要点、预后情况。方法：男女各8例，平均年龄49.25岁，主诉以剧烈腰背痛或臀部疼痛为主，均有牛羊接触史。平均病史3个月。实验室检查：14例（87.5%）红细胞沉降率增快，15例（93.75%）单核细胞或单核细胞百分率升高，所有16例患者的CRP升高、白细胞计数正常（100%）。血培养全部为阴性，活检组织细菌培养阳性率50%。病变主要累及腰椎（13例，81.25%）。影像学检查：7例（63.6%）X线片及CT出现“鹦鹉嘴样”改变，10例（71.4%）MRI表现T2等信号、T1低信号、压脂像高信号。9例患者手术治疗，保守治疗7例，随访2.5～197.0个月，平均20.22个月。所有患者预后良好。结论：收集1999年1月至2015年9月我院收治的16例脊柱布氏杆菌病患者的病例资料。总结分析患者的病史、临床表现以及血清学、细菌学、影像学改变以及临床治疗与预后。结果：有以下特征时应高度怀疑脊柱布氏杆菌病：剧烈腰背痛，单核细胞升高，有牛羊接触史，X线椎体前缘“鹦鹉嘴样”改变、MRI上T2等信号、T1低信号、压脂像高信号，血清学检查明确确诊。除严重脊髓或神经压迫者，保守治疗可达到较好的预后效果。

布氏杆菌病；脊柱；感染

【Abstract】Background：In recent years，the incidenc of spinal brucellosis presents a rising trend.It is very difficult to clarify a diagnosis for spinal brucellosis because it lacks specific diagnostic criteria.Objective：To retrospectively analyze clinical data of 16 cases of spinal brucellosis and to summarize diagnostic rule，treatment tactic and prognosis of the disease. Methods：From January 1999 to July 2015，16 patients with spinal brucellosis were treated in our hospital.Their medical records were collected.Complaints，clinical manifestations，serological and bacteriological results，imaging changes，clinical treatment and prognosis were analyzed.Results：There were 8 males and 8 females with a mean age of 49.25 years.They complained mainly for severe back pain or hip pain，and all had a history of exposure to cattles.The average of history was 3 months.Laboratory examination：ESR became faster in 14 patients（87.5%）.The amount or percentage of monocytes increased in 15 patients（93.75%）.In all 16 patients，CRP increased while white blood cell count kept normal.Blood cultures were negative，and the positive rate of bacterial culture was 50%.Lesions mainly involved lumbar vertebrae（13 cases，81.25%）.Imaging：X-ray and CT showed a parrot's beak appearance in 7 cases（63.6%）；hypointense on T1-weighted images，equal signal intensity on T2-weighted and hyperintense on FLAIR sequences of the intervertebral disc in MRI were found in 10 cases（71.4%）.Nine patients underwent surgery and seven patients were treated by oral medicine.The mean duration of follow-up was 20.22 months（range，2.5-197.0 months）.Good prognosis was achieved in all patients.Conclusions：Once people have the following characteristics，spinal brucellosis should be highly suspected：severe low back pain，increased monocytes or mononuclear cell percentage，a history of exposure to cattle，a parrot's beak appearance in X-ray and CT，hypointense on T1-weighted images of the intervertebral discin MRI，equal-to-intermediate signal intensity on T2-weighted MRI sequences，hyperintense on FLAIR sequences.Serology can be clearly diagnosed.Except for severe spinal cord or nerve compression，conservative treatment can achieve good prognosis.

【Key words】Brucellosis；Spine；Infection

布氏杆菌病是一种全球分布的人畜共患病，由革兰阴性杆菌感染引起的，主要分布在地中海区域和中东地区，往往由于进食未经消毒的病畜副产品或者加工病畜感染，有些专家认为布氏杆菌病的感染与HLA-B39基因有关［1］。布氏杆菌病常常累及肌肉骨骼系统，肌肉骨骼系统发病率10%～85%［2］，肌肉骨骼系统中最常累及的部位是脊柱，脊柱布氏杆菌病发病率6%～58%［3］。脊柱布氏杆菌病缺少典型的诊断依据，临床诊断较困难，对脊柱布氏杆菌病的治疗方面仍然存在争议，尤其是在抗生素的选择、治疗的疗程、是否手术方面，拖延治疗可能引起不可逆的神经损害和瘫痪。

近年来脊柱布氏杆菌病的发病率呈连年上升趋势，逐渐成为重要的公共卫生问题，本研究回顾总结近年来我院收治的脊柱布鲁氏杆菌病病例，期望可以进一步认识与了解其临床表现和影像学特点，血清学、细菌学表现、治疗及预后，对于脊柱布氏杆菌病诊断治疗提供临床循证医学依据。

1　资料与方法

1.1临床资料

回顾性研分析我院脊柱外科1999年1月至2015年7月收治的16例脊柱布氏杆菌病患者的病例资料。1999年1月至2013年1月收治1例，2013年1月至2015年7月收治15例。患者均来自山东地区，其中青岛地区9例，日照地区2例，潍坊地区4例，临沂地区1例。男女各8例，年龄36～71岁，平均（49.25± 9.57）岁。发病部位：累及胸椎1例（6.25%），累及腰椎13例（81.25%），累及骶髂关节2例（12.5%）。

1.2临床表现

所有患者均主诉为剧烈腰背部疼痛或者臀部疼痛，均有牛羊接触史或者病畜加工史。病史：10天至7个月，平均（2.88±2.04）个月。9例（56.25%）体温升高。体格检查发现以腰背部压痛、叩击痛为主（100%），7例（43.75%）有神经压迫症状。

1.3实验室检查

所有患者的白细胞、中性粒细胞百分率均在正常范围以内。15例（93.75%）患者单核细胞或单核细胞百分率升高。使用抗布病药物后，单核细胞短期内降至正常：最短2 d，平均（12.82±11.50）d。14例（87.50%）患者ESR升高。16例（100%）患者CRP升高。同时，所有患者（100%）的虎红平板凝集试验（RBPT）、试管凝集试验（SAT）均为阳性，并以此为确诊依据。

1.4X 线片检查

11例患者受累节段椎间隙变窄，10例患者受累部位出现反应性骨硬化（图1）。

1.5CT 检查

病变破坏主要局限于椎体终板、椎间盘。2例患者CT发现空气征，10例出现反应性骨硬化，7例椎体前方骨赘增生形成“鹦鹉嘴样”改变［4］（图2）。16例患者中累及节段T11/12 1例，L2/3 4例，L3/4 4例，L4/5 2例，L5/S1 1例，骶髂关节2例，L1-4 1例，无影像学表现1例。

图1　受累节段椎间隙变窄，受累椎体出现反应性骨硬化

1.6MRI 检查

在急性的布病感染中，我们发现患者受累节段在T2上显示等信号（10/14）或者高信号（4/14），T1上显示低信号，压脂像显示高信号（图3），椎旁、腰大肌、骶髂关节脓肿（13/14），侵犯椎管（8/13）。

13例涉及胸腰椎的患者中，8例（61.5%）患者病变侵犯椎管。15例患者中有13例（86.7%）于病变附近出现脓肿（椎旁脓肿、腰大肌脓肿、骶髂关节周围脓肿）。其中1例患者，因“剧烈腰背部疼痛10天”入院，行X线片、CT、MRI检查未见异常，布病检测确诊布氏杆菌病。考虑患者剧烈疼痛与椎间盘感染刺激窦椎神经有关。

1.7细菌学及病理学检查

16例患者中有9例患者行需氧及厌氧菌血液培养，结果全部为阴性；8例患者行活检组织培养，4例结果阳性。8例患者行组织病理检查，病理结果不典型，表现为化脓性炎、增生性肉芽肿。

图2　脊柱布氏杆菌病患者可见“鹦鹉嘴样”改变

1.8药物治疗

所有患者接受国际标准用药治疗，药物治疗方案：多西霉素200 mg/d，利福平15～20 mg/d，疗程3～6个月。或者多西霉素200 mg/d，疗程3～6个月；链霉素1 g/d，疗程3周。

图3　受累节段在T2上显示等信号，T1上显示低信号，压脂像高信号

2　结果

16例患者随访时间2.5～197.0个月，平均20.22个月。9例（56.25%）手术治疗，7例保守治疗。不论手术治疗还是保守治疗，出院后均口服多西环素和利福平，口服药物平均（16.3±7.8）d后症状明显缓解，疗程0.5～8个月，平均（3.19±2.51）个月，所有患者预后均较好，无复发（表1）。

3　讨论

本组病例中，2013年之前诊断者1例，2013年至2015年仅3年时间发现15例。考虑有两方面原因：①2013年脊柱布氏杆菌病诊断欠准确，部分脊柱布氏杆菌病患者可能误诊为普通的化脓性脊柱炎；②2013年以前脊柱布氏杆菌病发病率较低。

表1　16例脊柱布氏杆菌病患者的治疗情况

本组脊柱布氏杆菌病的患者病史平均3.00个月，最常见的症状为腰背痛、发热、有病畜接触史，与国外报道［5，6］基本一致。16个患者中15个患者单核细胞增高，唯一1例单核细胞不增高的患者已接受抗布氏杆菌治疗，考虑此患者单核细胞正常与抗布氏杆菌治疗有关，Chelli等［3］发现布鲁氏杆菌感染主要影响含丰富单核吞噬细胞的器官，如肝、脾、淋巴结和骨髓。因此，我们认为脊柱布氏杆菌病患者发病时，单核细胞升高是诊断的依据之一；然而，单核细胞对抗布氏杆菌药物非常敏感，短期治疗可降至正常，与我们的结果基本相同。绝大部分患者ESR不同程度升高，所有患者CRP均升高，与国外报道［5］基本一致。本组患者血培养阳性率0%，活检组织培养阳性率50%，病理检查不典型，结果均为“化脓性炎，增生的肉芽组织”。与国外报道血培养阳性率17%～85%结果有差异［5］。Velan等报道［7］布氏杆菌病伴随肺部及尿路感染容易误诊，不能仅仅依靠血液和关节穿刺活检。但是CT引导下穿刺，成功率60%～96%。通过X线平片及CT发现脊柱布氏杆菌病患者，主要累及部位为腰椎，其次为骶髂关节和胸椎，绝大部分患者出现累及节段的椎间隙变窄、反应性的骨硬化及病变椎体前上角出现“鹦鹉嘴样”表现（考虑可能与累及节段骨质不断的破坏、增生有关），与国外报道［4］基本一致。急性的布病感染MRI检查，病变部位在T2上显示等信号（10/14）或者高信号（4/14），T1上显示低信号，压脂像高信号，椎旁、腰大肌、骶髂关节脓肿（13/14），侵犯椎管61.5%（8/13）。与国外文献报道［3，8-10］（脊柱布氏杆菌病的急性期在在T2上为高信号）有一定的差异。而对其确诊则需要血清学检查。

我们的治疗方案是采用WTO建议的一线用药［11］。Smailnejad等［12，13］提出使用三联药物治疗：链霉素1 g/d，疗程15 d；多西环素100 mg，每12小时1次，疗程45 d；利福平15 mg/（kg·d），疗程45 d。经过3个月的治疗失败率可达20%～26%。我们目前尚无失败的病例，结果差距较大，考虑原因可能：我们的病例数太少，无法大宗病例观察；再者，感染布氏杆菌的菌株不同；人种不同对药物敏感性及对布氏杆菌抵抗力存在差异。我们随访中有1例患者，因剧烈腰背痛及双下肢神经根症状入院（图4），拟行手术治疗，患者因重度高血压病（高达220/140 mmHg），无法行手术治疗，暂行保守治疗：口服强力霉素和利福平，半个月后疼痛明显缓解，2个月后神经根症状消失，基本恢复正常生活，复查MRI脓肿明显减小（图4）。截止2015年8月随访的所有患者预后均较好。

图4　保守治疗3个月后患者MRI结果

对脊柱布病的治疗方面仍然存在争议，尤其是在抗生素的选择、治疗的疗程、是否手术等方面。如果通过非手术就能确诊脊柱布氏杆菌病，那么仅仅通过抗布氏杆菌的药物保守治疗脊柱布病，效果是很好的。手术治疗则是在出现脊髓神经压迫症状的情况下才予以考虑。国外报道脊柱布氏杆菌病行手术治疗3%～29%［14］。本组脊柱布氏杆菌病患者，9例手术，均为明显脊髓、神经根压迫，与国外［14，15］观点一致，但是手术率较高，考虑与本组患者病情较重有关。手术治疗脊柱布氏杆菌病可以恢复脊柱稳定性、加快康复速度、减少神经的损伤、减少并发症等优点，有效的清创、充分的引流，尽早的去除病灶，使患者早期功能锻炼。对整个疾病的康复过程有着非常积极的意义。因此严格掌握手术适应证是获得良好疗效的关键。不能一味地追求保守治疗。

综上所述，患者出现以下情况时，应高度怀疑脊柱布氏杆菌病：剧烈腰背痛、臀部疼痛；发烧；有牛羊接触史、加工史；单核细胞或单核细胞百分率升高；ESR升高；CRP升高。X线平片，受累节段椎间隙变窄；反应性骨硬化；CT，可见空气征；椎体前角出现反应性骨硬化；前方骨赘增生形成“鹦鹉嘴样”改变；椎旁、腰大肌、骶髂关节脓肿形成。MRI，急性患者可见T1上显示低信号，T2上显示高信号或者等信号，压脂像高信号，可有椎旁、腰大肌骶髂关节脓肿形成。以保守治疗为主（口服多西环素、利福平3～6个月）。手术治疗仅适于明显脊髓、神经根压迫症状患者。

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Diagnosis and treatment of spinal brucellosis disease

LI Xiaopeng，MAXuexiao，YUE Bin，ZHANG Guoqing，XIANG Hongfei，CHEN Buohua*
（Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College，Qingdao 266000，Shandong，China）

2095-9958（2016）04-0118-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.02-06

陈伯华，E-mail：bhchen@hotmail.com