结合《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）》和妊娠合并糖尿病相关指南解读妊娠期能量

2016-10-15窦攀张涵杨慧霞

糖尿病天地(临床) 2016年7期

关键词：碳水化合物摄入量指南

窦攀张涵杨慧霞

1 北京大学第一医院 2 中国营养学会

结合《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）》和妊娠合并糖尿病相关指南解读妊娠期能量

窦攀1张涵2杨慧霞1

1 北京大学第一医院 2 中国营养学会

健康与疾病发育起源理论认为，除了遗传和环境因素，生命发育早期经历营养不良也会增加成年后罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的危险，这种影响甚至会持续几代人。因此，妊娠期营养状况直接关系到母体和子代的健康。根据科学、规范的膳食营养素参考摄入量（DRIs），对孕妇进行营养教育和营养治疗，具有十分重要的临床意义。本文结合《中国居民DRIs（2013版）》和妊娠合并糖尿病相关指南，对妊娠期能量进行详细解读。

妊娠期的推荐能量摄入量

与2000版《中国居民DRIs》相比，2013版降低了妊娠前的推荐能量摄入量，增加了妊娠中、晚期的推荐能量附加量，整个妊娠期的推荐能量摄入量降低，见表1。

《中国居民DRIs》2013版与2000版的能量计算公式不同。测定成人自由活动时的总能量消耗的金标准为双标水法，但是在制订2000版时，由于采用双标水法测量中国成人的数据有限，故主要参照1985年世界卫生组织推荐的Schofield公式，在西方人群数据的基础上进行经验下调，修正后计算中国男性与女性的基础能量消耗（BEE）分别为1590与1250kcal/d；但BEE 与种族、地域和膳食模式密切相关，国内研究显示，中国人基础代谢率的实测值低于Schofield公式的修正计算值。为了使推荐能量摄入量更适用于中国人群，2013版采用了要因加算法，增加了“能量需要量（EER）” 的概念，结合BEE、体重及体力活动水平（PAL）系数进行计算。BEE为根据我国8项研究的实测数据计算的加权平均值，男性与女性分别为1500与1200kcal/d；PAL系数根据双标水法检测的我国人群能量代谢来计算，轻、中和重体力活动水平的PAL系数分别1.50、1.75及2.00。EER（kcal/d）= BEE（kcal/ kg·d）×体重（kg）×PAL。需要注意的是，2013版明确指出，EER是指满足某一特定人群中50%个体的能量摄入量。也就是说，当某一个体的能量摄入量达到EER时，摄入不足或者过量的概率各占50%。而且，推荐的EER仅适用于体重为56kg、身高为161cm、妊娠前体重指数（pBMI）为18.5～24.9、妊娠期体重增长（GWG）速度正常的中国孕妇，可以满足其身体健康且足月分娩正常体重的新生儿。

为了支持子宫、胎盘、乳房生长及胎儿发育，在妊娠前推荐能量摄入量的基础上，妊娠期需要额外增加能量，用于蛋白质和脂肪储存，以及体重增长所致的能量消耗。营养状况良好的孕妇，GWG约为12kg，足月分娩的新生儿出生体重约为3.3kg，妊娠期体内储存蛋白质约为597g，储存脂肪约为3700g。以GWG为12kg的中国成年女性轻体力活动者为例，妊娠各阶段蛋白质和脂肪储存、体重增长所需要的能量附加量见表2。考虑到50kcal/d可以忽略，因此妊娠早、中、晚期每天的能量附加量分别为0、300、450kcal，高于2000版（妊娠早、中、晚期分别为0、200和200kcal）。

妊娠合并糖尿病孕妇的推荐能量摄入量

孕前糖尿病（PGDM）及妊娠期糖尿病（GDM）的孕妇，在我国孕产妇中占据一定比例。相关指南均提出，对妊娠合并糖尿病的孕妇，应给予个体化营养指导。

我国“妊娠合并糖尿病诊治指南”及美国医学研究会（IOM）关于GWG的指南建议，GDM孕妇应根据pBMI和GWG速度制定每天的能量摄入量，见表3。虽然每天摄入的总能量需要控制，但应避免过度能量限制，妊娠早期不应低于1500kcal/d，妊娠晚期不应低于1800kcal/d。美国妇产科医师学会（ACOG）2013年发布的GDM治疗指南建议：（1）产能营养素中碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为（33%～40%）∶20%∶40%；（2）限制碳水化合物摄入，优先选择复杂碳水化合物，避免简单糖的摄入；（3）全天能量均匀分布，3次正餐和2次加餐可减少血糖波动。国际糖尿病联盟（IDF）2009年发布“妊娠和糖尿病全球指南”不建议超重和肥胖的GDM孕妇在整个妊娠期过度限制能量和减肥，但减少既往进食能量的30%，可在不引起酮症的前提下，利于体重管理和血糖控制。美国内分泌学会2013年发布的“糖尿病和妊娠临床实践指南”建议，肥胖的GDM和PGDM孕妇应适当限制总能量摄入（比妊娠前的进食量减少1/3），但不应低于1600～1800kcal/ d；碳水化合物供能比为35%～45%，优先选择低生糖指数的食物；每天3次正餐和2～4次加餐；GWG应达到IOM指南的范围。

不同类型孕妇的营养指导与管理

根据孕妇初次就诊的时间、pBMI、血糖3个指标，孕妇可分为以下5类，其营养指导与管理方法存在差异。

妊娠前或妊娠早期就诊、pBMI≥18.5～＜25.0、血糖正常

此类女性通常仅需要妊娠期营养宣教，能量摄入量可参考《中国居民DRIs（2013 版）》。

妊娠前或妊娠早期就诊、pBMI＜18.5或≥25.0、血糖正常

IOM指南指出，pBMI是不良妊娠结局的独立预测因素，女性应在妊娠前将pBMI调整到正常范围。“中国成人肥胖症防治专家共识”建议，妊娠前超重和肥胖的妇女，应制定个体化的减重饮食方案，使其体重在6个月内下降5%～15%。如果pBMI未调整到正常范围，妊娠期应使用表3的能量系数计算每天所需能量，并根据GWG及时调整。妊娠期前超重和肥胖孕妇要加强营养管理。

妊娠早期就诊、FPG升高但未达到GDM诊断标准

国际妊娠合并糖尿病研究组（IADPSG）认为，妊娠期任意时间、空腹血浆葡萄糖（FPG）＞5.1mmol/L即可诊断GDM。我国的一些研究认为，妊娠早期FPG＞5.1mmol/L不宜作为诊断GDM 的标准，但妊娠早期FPG水平与妊娠24～28周诊断GDM呈高度相关。如果妊娠早期FPG≥5.1～＜6.1mmol/L，需要根据能量系数进行营养和运动指导并随诊，妊娠24～28周再复查FPG或行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），以确诊或排除GDM。如果妊娠早期FPG≥6.1～＜7.0mmol/L，应按照GDM进行管理，以改善其妊娠结局。

妊娠中期就诊、确诊为GDM

确诊GDM的孕妇应接受营养治疗。根据表3计算患者每天所需能量，碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为50%∶20%∶30%，以保证妊娠中、晚期孕妇和胎儿的需求。能量摄入过低可能引起酮症，因此GDM患者妊娠中、晚期能量不应低于1800kcal/d，碳水化合物不应低于175g/d，优先选择低生糖指数的食物。此外，妊娠中、晚期各种胰岛素拮抗激素于每天清晨5：00～7：00分泌增加，导致胰岛素相对不足而血糖升高，因此GDM孕妇的早餐能量应占全日能量的10%～15%。应密切监测孕妇的血糖水平、血尿酮体和GWG，及时调整能量摄入量。

GDM孕妇经过规范的营养和运动治疗后，10%～15%依然需要胰岛素治疗。一方面，因为胰岛功能较差，空腹血糖≥5.3mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L时，应及时采用胰岛素治疗，不应自行减少能量和碳水化合物摄入。另一方面，部分孕妇稍微限制能量和碳水化合物摄入就出现饥饿性酮症，而增加能量后血糖又超出合理范围，应及时采用胰岛素治疗。最符合生理需求的胰岛素治疗方案为，基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。需要胰岛素治疗的孕妇每周应有1天监测血糖大轮廓，即0点、3餐前0.5h和3餐后2h血糖。

妊娠前或妊娠早期就诊、确诊为PGDM

糖尿病是终身疾病，PGDM是其中一个阶段，妊娠前、妊娠期及产后均应坚持医学营养治疗。无论是1型还是2型糖尿病，PGDM患者在妊娠早期均易发生低血糖和酮症，血糖控制的安全窗更窄。超重和肥胖的PGDM女性应在妊娠前减重，但妊娠期不应减重，而需要保持体重适宜增长。PGDM女性在妊娠前和妊娠早期的推荐能量摄入量与普通糖尿病患者相同，为25～30kcal/（kg·d），妊娠中、晚期每天能量摄入量增加200kcal，碳水化合物、蛋白质与脂肪的比例为50%∶20%∶30%。如果妊娠期体重增长稳定后，血糖仍不达标，应及时采用胰岛素治疗，使FPG和餐前血糖控制在3.3～5.4mmol/L，峰值血糖为5.4～7.1mmol/L，夜间血糖为3.3～5.4mmol/L。

综上所述，适宜的能量摄入既能保证母儿的营养需求，又能防止妊娠期的糖脂代谢异常。产科和营养科工作者应坚持将科学的营养指导、规范的营养监测贯穿于围产保健过程中。

（选登自《中华围产医学杂志》）