肘关节内、外翻不稳定状态下肘关节镜入路与周围神经距离的解剖学研究

吴关鲁谊

北京积水潭医院运动损伤科（北京100035）

肘关节内、外翻不稳定状态下肘关节镜入路与周围神经距离的解剖学研究

吴关鲁谊

北京积水潭医院运动损伤科（北京100035）

目的：探讨肘关节内、外翻不稳定状态下肘关节镜入路与周围神经距离的变化范围。方法：选用10具新鲜尸体标本，共20个肘关节，在不同屈曲角度及稳定状态下，测量近端前内侧入路、前内侧入路与尺神经、前臂内侧皮神经，近端前外侧入路、前外侧入路与桡神经、前臂外侧皮神经间的距离变化。结果：肘关节稳定状态下，近端前内侧入路较前内侧入路距离尺神经、前臂内侧皮神经较远，前外侧入路较近端前外侧入路距离桡神经更近，距离前臂外侧皮神经较远；内侧不稳定时内侧入路距离尺神经无明显改变；在外侧不稳定且屈曲角度明显减小时，外侧入路与神经距离均有所减小。结论：肘关节内侧入路与神经的距离随屈曲角度、稳定状态改变不大；外侧入路在肘关节屈曲角度较小、外侧不稳定时与神经距离明显减小。

肘关节镜；入路；肘关节不稳定；解剖学

肘关节本身间隙狭窄，周围神经解剖关系复杂，肘关节镜手术中神经损伤较为常见，且后果严重［1-10］。大量文献研究了各个肘关节镜入路与周围相邻神经的毗邻关系，并得到了有临床指导意义的实验结论［1，2，6，8，11］。所有这些文献的结论都是基于稳定性正常的肘关节，但是在临床中，存在大量外伤后肘关节内、外翻不稳定，旋转不稳定的患者，这些患者的肘关节镜入路与周围神经的关系至今未见报道。本研究的目的是通过尸体研究对比稳定与不稳定的肘关节在不同屈曲角度、不同稳定状态下，肘关节镜入路与相邻神经的最小距离，探寻肘关节不稳定状态下肘关节操作的安全性，为临床中降低肘关节镜的神经并发症提供有效的实验依据。

1　材料与方法

1.1材料

选用10具新鲜尸体标本，共20个肘关节。其中男性7例，女性3例，平均年龄72岁（35～78岁），所有肘关节均无外部畸形、手术瘢痕及关节活动受限。实验工具包括解剖器械（手术刀、血管钳、组织剪、齿镊等），直径4 mm斯氏针，20 ml一次性注射器，18-Gauge硬膜外针头，游标卡尺（精确度0.1 mm）等。

1.2实验方法

尸体放置于仰卧位，肘关节屈曲90度。将重要的体表标志逐一标记，包括肱骨内上髁、外上髁等。标记实验选取的肘关节镜入路，所有入路点均按照既往文献描述的标准点选择。入路主要包括近端前外侧入路（肱骨外上髁近端2 cm，前方1 cm）、前外侧入路（肱骨外上髁远端3 cm，前方1 cm）、近端前内侧入路（肱骨内上髁近端2 cm、内侧肌间隙前方2 cm）、前内侧入路（肱骨内上髁远端2 cm，前方2 cm）。

用18-Gauge硬膜外针头由前内侧入路穿刺，向关节内注射生理盐水以扩张关节。在之前标记的各入路点上做小切口，以直血管钳扩张皮下组织，在肘关节屈曲90°、前臂中立位下，以4 mm斯氏针朝向关节插入（图1）。剔除从上臂下1/3到前臂上1/3的所有皮肤、皮下组织（图2），解剖桡神经、尺神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经。

图1　斯氏针模拟肘关节入路方向

图2　去除肘关节周围皮肤及皮下组织

以游标卡尺测量各神经与相邻斯氏针的最短距离（图3）。

图3　神经解剖并测量与斯氏针间的最短距离

具体测量方式：

肘关节稳定下的测量：在肘关节屈曲30°、60°、90°下，分别将前臂处于中立、极度旋前、极度旋后位，测量近端前内侧入路、前内侧入路与尺神经、前臂内侧皮神经之间的最短距离；测量近端前外侧入路、前外侧入路与桡神经、前臂外侧皮神经之间的最短距离。

肘关节不稳定下的测量：随机选取10个肘关节，切断肘关节外侧副韧带，在肘关节屈曲30°、60°、90°下，分别将前臂处于中立、极度旋前、极度旋后位，测量近端前外侧入路、前外侧入路与桡神经、前臂外侧皮神经之间的最短距离；剩余10个肘关节切断其内侧副韧带：在肘关节屈曲30°、60°、90°下，分别将前臂处于中立、极度旋前、极度旋后位，测量近端前内侧入路、前内侧入路与尺神经、前臂内侧皮神经之间的最短距离。

1.3统计分析

应用SPSS13.0分析，计量资料采用方差分析。P＜0. 05认为有统计学意义。

2　结果

2.1内侧入路与前臂内侧皮神经的距离

如表1所示。在肘关节稳定状态下，前内侧入路距离内侧皮神经距离更接近，且难以随屈伸肘角度发生改变；而近端前内侧入路距离内侧皮神经较远。

表1　内侧入路与前臂内侧皮神经距离

2.2内侧入路与尺神经的距离

如表2所示。在肘关节稳定状态下，前内侧入路距离尺神经距离更接近，且难以随屈伸肘角度发生改变；而近端前内侧入路距离尺神经较远；在肘关节不稳定状态下，切断内侧副韧带后，在各个屈曲角度、旋转位置上，前内侧入路、近端前内侧入路与尺神经的距离均无明显改变，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2　内侧入路与尺神经间的距离

2.3外侧入路与前臂外侧皮神经的距离

如表3所示。在肘关节稳定状态下，前外侧入路距离外侧皮神经距离较远，且随肘关节屈曲角度增大而增大；而近端前外侧入路距离外侧皮神经较近，随肘关节屈曲角度增大而增大。

表3　外侧入路与前臂外侧皮神经距离

2.4外侧入路与桡神经的距离

如表4所示。在肘关节稳定状态下，前外侧入路较近端外侧入路虽然距离后外侧皮神经较远，但距离桡神经更近，所有距离均随肘关节屈曲角度增大而增大；而在不稳定的肘关节，切断外侧副韧带后，各入路距离神经均较稳定肘关节有所减小，且屈曲角度越小，距离越小。尤其前外侧入路，在极度旋后位在各个屈曲角度均与桡神经紧贴。除前外侧入路中立位60°、90°外，在其余各个屈曲角度、旋转位置上，前外侧入路、近端前外侧入路与桡神经的距离差异有统计学意义（P＜0. 05）。

表4　外侧入路与桡神经间的距离

3　讨论

近年来，肘关节镜在治疗肘关节僵硬、肘关节游离体、肘关节骨折甚至肘关节不稳定方面得到了大量的应用［11-15］。肘关节镜入路周围神经密集，极易引起神经损伤，因此，到目前为止有大量的尸体研究证实各个解剖入路与相邻神经的关系，并得到了可以指导临床工作的实验结果。例如Unlu等［1］在稳定肘关节中的实验证实，肘关节位于完全伸直、完全屈曲位以及旋后位时，桡神经与外侧入路距离明显减小。由于肘关节镜操作中极少需要肘关节完全伸直或完全屈曲，因此，本研究没有探讨此极端情况下的入路与神经的距离。另外，肘关节的解剖特点决定后方入路相对安全，因此，本研究只对前方入路及与其相邻神经的距离进行研究。

肘关节不稳定是一种较为复杂的损伤，常继发于急性骨折脱位或慢性运动劳损。随着人们对肘关节不稳定治疗认识的加深，肘关节镜微创治疗技术也逐步得到应用［16］。但是，由于肘关节神经分布的特殊性，肘关节不稳定时是否会改变甚至减小入路与神经之间的距离，以至术中测试旋转稳定性的时候因镜头套筒反复摩擦造成神经损害，国内外均未见有文献报道。因此，我们设计了本实验加以验证。

本研究最重要的实验结果之一就是在外侧不稳定时，外侧入路距离神经均有所减小，尤其前外侧入路，在极度旋后位在各个屈曲角度均与桡神经紧贴。即使对于稳定的肘关节，肘关节镜手术中最易受损的就是桡神经［2］，最可能损伤桡神经的入路就是前外侧入路［3］。本研究发现，肘关节稳定状态下该入路与桡神经最短距离在屈肘90°仅4 mm左右，且随着肘关节屈曲角度减小而进一步减小。而在外侧不稳定时，该入路在肘关节各个位置上都紧邻桡神经。近端前外侧入路虽然也有类似趋势，但较前外侧入路相比，与桡神经距离相对较远，尚属安全，但手术中也应避免在外侧不稳定状态下肘关节极度旋后位或近伸直位应用近端前外侧入路。目前，越来越多的学者选用近端前外侧入路作为前外侧常规入路，该入路与桡神经的距离在屈肘90°下大于10 mm，损伤几率明显减小，而且通过该入路可获得前方自上而下的视野，可清楚观察肘关节前间室及内侧结构［5，7，11］。因此笔者建议，将近端前外侧入路作为前外侧常规入路使用，前外侧入路仅应用于特殊情况下的辅助操作，如骨折复位固定等，但前提是不存在肘关节外侧不稳定；在肘关节外侧不稳定时应用近端前外侧入路应避免极度旋后位或近伸直位。

而对于肘关节内侧不稳定，在所有屈曲角度及旋转状态下，近端前内侧入路和前内侧入路与尺神经的距离均与稳定状态下的数值近似。这可能是因为尺神经走行于尺神经沟，存在骨性阻挡，软组织张力改变对神经位置影响不大。但由于前内侧入路较近端前内侧入路距离前臂内侧皮神经更近，因此也建议更多使用近端前内侧入路以减少前臂内侧皮神经损伤风险。

本研究尚有一些不足之处：（1）入路的定位较模糊，虽然经过测量，但不同实施者之间会有较大误差并影响实验结果；（2）本实验以4 mm斯氏针代替关节镜套筒插入关节，但是插入关节内的位置在所有标本中会有偏差，影响实验结果；（3）经过解剖后，神经周围软组织张力会有变化，在屈曲、旋转肘关节过程中，距离变化较真实情况会有一定的误差。（4）肘关节不稳定往往是较复杂和复合损伤，本研究未能逐一模拟，仅就单方向不稳定进行了探讨。

4　结论

在肘关节稳定状态下，前内侧入路距离内侧皮神经距离较近端前内侧入路接近，且难以随屈伸肘位置发生改变；前外侧入路较近端外侧入路虽然距离后外侧皮神经较远，但距离桡神经更近。内侧不稳定时内侧入路距离尺神经距离较稳定状态时无明显改变；在外侧不稳定时，外侧入路距离神经较稳定状态均有所减小，尤其前外侧入路，在极度旋后位在各个屈肘角度均与桡神经紧贴。

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The Distance between Arthroscopic Portals and Peripheral Nerves of Elbow under Different States

Wu Guan，Lu Yi
Department of Sports Medicine，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing，China 100035

Lu Yi，Email：luyi_orthop@hotmail.com

Objective To evaluate the distance between arthroscopic portals and peripheral nerves of elbow under different states.Methods The distances between four peripheral nerves（radial nerve，ulnar nerve，medial antebrachial cutaneous nerve，and lateral antebrachial cutaneous nerve）and the four arthroscopic portals（proximal anterolateral portal，anterolateral portal，proximal anteromedial portal，and medial portal）were measured in 20 fresh cadaveric elbows under different flexion angles and stability.Results In the stable elbow，the distance from proximal anteromedial portal to ulnar nerve and medial antebrachial cutaneous nerve was larger than that from anteromedial portal，and the distance from anterolateral portal to radial nerve was smaller and to lateral antebrachial cutaneous nerve was larger than that from proximal anterolateral portal. When the elbow was valgus or flexed slightly，the distance between ulnar nerve and medial portal changed insignificantly，and when elbow was varus or flexed slightly，the distance between radial nerve and lateral portal decreased significantly.Conclusion The anatomic distance between arthroscopic medial portal and ulnar nerve changes insignificantly no matter when elbow is stabilized or flexed at different angles，and between radial nerve and lateral arthroscopic portal decreases significantly no matter when elbow is unstabilized or flexed slightly.

elbow，arthroscopy，portal，nerve，anatomy

2015.10.31

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划2013-3-031

鲁谊，Email：luyi_orthop@hotmail.com