强直性脊柱炎相关耻骨联合改变的X线表现及误诊分析

胡勇

摘要：目的 总结孕产妇强直性脊柱炎及相关耻骨联合改变的临床和X线表现，提高认识，避免误诊。方法 回顾性分析经X线和临床确诊的5例孕产妇AS累及耻骨联合病变的临床和X线影像资料。结果 5例孕产妇产期及产后感耻骨联合部疼痛、腰骶部酸痛，X线骨盆正位片表现：2例耻骨联合间隙增宽，联合面骨皮质模糊；3例耻骨联合不同程度间隙变窄、联合面毛糙模糊、骨质侵蚀破坏；5例均有骶髂关节间隙增宽或狭窄，关节面侵蚀、毛糙、模糊，关节面两侧不同程度骨质硬化。结论 青年女性尤其是孕产妇强直性脊柱炎发病率有增长趋势，且耻骨联合部损害较早，骨盆正位片X线表现、结合临床能明确诊断，避免漏、误诊。

关键词：强直性脊柱炎；耻骨联合；骨盆正位片；临床

强直性脊柱炎（AS）是一种原因不明的全身性慢性进行性炎症性疾病，主要侵犯脊柱、骶髂关节、髋关节，文献[1-4]报道多发生于15～30岁男性，女性少见，对于孕产妇AS相关耻骨联合改变没有单独报道。而强直性脊柱炎相关耻骨联合改变的X线表现，既往由于对本病的病因病理及临床X线表现认识不足，致使放弃了对本病全面追踪观察的时机，因而造成误诊漏诊。现就收集的5例孕产妇漏、误诊的AS病例进行分析，旨在提高基层医院临床和影像医师的认识，争取早诊断、早治疗，避免致残而影响生活质量。

1临床资料

收集2013年1月～2015年7月，经X线和临床确诊的5例孕产妇AS累及耻骨联合病变的临床和X线影像资料，进行回顾性分析。孕产妇年龄21岁～28岁，其中产期2例产后耻骨联合部疼痛，3例产后1～2年有不同程度腰骶部酸胀、耻骨联合部疼痛不适症状。拍摄骨盆正位片，设备为美国锐珂DR，PACS系统阅片。

2结果

2例产妇在基层医院X线检查及临床诊断为耻骨联合分离，引起医疗纠纷。本院X线骨盆正位片表现为耻骨联合间隙增宽，12mm、15mm各1例，两侧耻骨支骨质密度稍减低，两侧耻骨联合面骨皮质线模糊；3例产后1～2年患者，多次门诊诊断为产后或妇科炎症所致，骨盆正位片表现为耻骨联合间隙不同程度狭窄，其中1例单侧性耻骨联合面侵蚀吸收，耻骨支不规则骨质缺损，边缘清楚，局部骨质硬化；2例表现为两侧耻骨联合面毛糙、模糊，旁边骨质稍硬化。5例患者骶髂关节均有改变，表现为不同程度关节间隙增宽或狭窄，关节面不规则侵蚀吸收，边缘毛糙、模糊，髂骨侧和骶骨侧均有不同程度硬化，髂骨侧较明显。临床检验HLA-B27阳性，RF阴性，血沉增快。

3讨论

AS病因不明，目前公认本病不是类风湿性关节炎的一种类型，是独立疾病[5]；主要侵犯中軸骨关节，晚期脊椎呈典型的"竹节状"强直；以骶髂关节、椎间小关节、脊柱旁韧带组织、外周关节以髋关节最多见，双侧对称[6]；组织学检查滑膜增生并有淋巴样细胞和浆细胞聚集，并形成血管翳，继之发生关节软骨破坏，软骨下骨侵蚀，关节囊纤维化和关节骨性强直。一般认为AS多发生于青少年男性。

本组5例女性患者，均为孕产妇；临床症状以产后耻骨联合疼痛或胀痛加重，并有腰骶部酸痛，X线检查有明显的耻骨联合部和骶髂关节的异常改变，因此笔者认为，由于患者已患有AS及相关耻骨联合病变，早期症状轻微或无被忽视，随着孕妇胎儿的不断发育，长期的重力压迫作用，导致耻骨联合病损的加快、加重，以致于早于其他常见部位及关节的侵蚀。由此也说明女性发病率也有增长趋势。

导致误诊的原因：①强直性脊柱炎又称竹节样脊柱，病因复杂。其病理改变主要表现在脊柱，骶髂关节或耻骨联合等微动关节的软骨附近的骨质骨炎，当炎症反应波及周围软组织时，软骨或关节结构由纤维组织代替，随后导致骨性强直。本病与类风湿性关节炎的主要区别是血清类风湿因子绝大多数是阴性，病变早期最先侵犯骶髂关节[2]，而后逐渐向上蔓延侵犯腰椎胸椎，侵犯颈椎者较少，大部分患者后期累及骨盆及髋关节，是一种慢性进行性疾病。如对其发病机制了解不深入，临床及化验资料掌握不全，就容易疏于对本病X线征象的认识，将诊断注意力引入歧途。②对一些其他部位X征象的复合出现重视不足，又因缺少骶髂关节和腰椎的X线检查，造成诊断上的片面局限，鉴别诊断力度不够证据不足。如单纯腰椎片中的方椎；骨盆片中的骶髂关节，髂骨嵴、耻骨联合骨炎；髋臼破坏、股骨头基底部外侧骨赘、项圈征[3]等，均应想到本病的存在，再增加其他部位的X线检查，以便全面观察。③可能是临床医师尤其是基层医院和非专科医师的主观意识占主导，认为是产妇分娩时造成耻骨联合分离或产后恢复期及妇科疾病的影响，阅片专注于一个部位而漏掉了其他部位的改变；主要还是对该病的认识不足，故要提高对AS的早期症状、体征诊断的同时，应重视类风湿因子的检查。X线片上如有本病的指征，进行骨盆及腰骶椎的X线检查，避免误诊而造成不必要的医疗纠纷，延误治疗时机；有条件时进行MRI检查，MRI由于对软组织分辩率高，不断能显示骨质结构，还能直接显示关节软骨，特别是敏感发现骨髓水肿，对早期AS影像特征显示较好，因此对AS早期诊断有重要意义[1]。

综上所述，X线平片对于As的发现及确诊是有重要意义的，尽管X线平片检查对于早期As的检出率不如CT和MRI，但对于绝大多数As病例，尤其是中晚期病例来说，能够通过X线平片发现不过，对于临床高度怀疑为As的病例，尤其是X线平片检查阴性的病例，笔者建议要尽早行CT和MRI检查。

参考文献：

[1]金红花，程若勤，王化敏.强直性脊柱炎的MRI分析[J].实用放射学杂志，2010，26（8）：1166-1167.

[2]晁小梅，宋新春，王云钊.强直性髋关节炎平片与MRI分析[J].中国中西医结合影像杂志，2008，6（4）：244-245.

[3]王建平.强直性脊柱炎的临床X线分析[J].医学研究与教育，2009，26（2）：39-40.

[4]孟庆学，王世礼.强直性脊柱炎的病理、临床和影像学表现[J].中国现代医生，2009，47（15）：83-84.

[5]曹来宾.实用骨关节影像诊断学[M].济南：山东科学技术出版社，1998：450-452.

[6]徐爱德.骨关节疾病影像学图鉴[M].济南：山东科学技术出版社，2002：120-123.

[7]潘玉掌，俞万里，李佩瑜.强直性脊柱炎受累髋关节的X线表现[J].中华放射学杂志，1990，24：（3）：180.

[8]曹来宾，主编.骨与关节X线诊断学[M].山东科技出版社，1981：319.

[9]阎世昌.男女强直性脊柱炎X线对比分析[J].临床放射学杂志，1996，5（3）：149.编辑/丁一