胎盘早剥的早期诊断与临床研究

池晓玲　李旭琼　詹晓静

摘要：目的 研究胎盘早剥的特点，指导临床早期诊断及降低母婴并发症。方法 回顾我院2005年01月～2014年12月收取的胎盘早剥的病例。结果 胎盘早剥的主要病因仍未妊娠期高血压，其他病因为胎膜早破、脐带缠绕或过短、创伤。本研究剖宫产69例（72.6%），阴道分娩26例（27.4%）。子宫卒中11例（11.6%），围生儿死亡病例8例（8.4%），无孕产妇死亡病例。超声提示胎盘早剥81例，诊断符合率85.3%。结论 做好孕期保健，减少发病的高危因素，特别是妊娠期高血压的防治，对胎盘早剥进行早期诊断以及时治疗，以减少孕产妇的并发症及降低围生儿的死亡率。

關键词：胎盘早剥；妊娠期高血压；孕期保健；围生儿死亡率

胎盘早剥指的是位置正常的胎盘于妊娠20 w之后或在分娩期娩出胎儿之前发生的全部或部分剥离，为妊娠晚期最为严重的并发症，发病急骤且进展迅速[1]。为提高产前诊断率，降低母婴并发症，笔者回顾性分析我院发生胎盘早剥的孕产妇资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2005年1月～2014年12月收取的胎盘早剥的病例，共95例。年龄为19～42岁，其中初产妇65例，经产妇30例，孕32～36 w 58例，孕37～41 w 37例；单胎92例，双胎3例；妊娠期高血压疾病58例，胎膜早破18例，脐带过短或缠绕9例，意外伤害4例，其他6例。患者主要超声表现为：胎盘和子宫壁间有液性暗区，有不均质回声区或低回声区，18例患者胎盘局部有不均质增厚，6例胎儿心动过速，5例胎死宫中，20例脐动脉血流S/D值明显升高。

1.2诊断标准及分型 依据《妇产科学》[1]标准。轻型：无明显症状及体征，阴道无流血或流血量较小贫血不明显，分娩后检査胎盘剥离面不超过总面积的1/3。重型胎盘剥离面超过总面积的1/3，阴道出血并伴有持续性腹痛、腰痛，甚至发生失血性休克、弥散性血管内凝血、子宫胎盘卒中等并发症。

2 结果

2.1分度及临床表现 根据上述的分型标准，轻型患者62例，重型患者33例。主要临床表现如下（同一患者可有多种表现）：阴道流血48例，间歇性腹痛腰痛或者持续性腹痛15例，胎心异常17例，胎儿窘迫29例，子宫张力增大9例，休克9例，贫血貌23例，腹部压痛13例，血性羊水26例，宫底升高8例。

2.2分娩方式 剖宫产69例（72.6%），经阴道分娩26例（27.4%）。

2.3产妇及新生儿结局 产后出血（胎儿娩出后失血800～4000 ml）33例（34.7%），子宫胎盘卒中11例（11.6%），弥漫性血管内凝血17例（17.9%），行子宫切除术9例（9.5%），急性肾衰1例（1.1%），未出现孕产妇死亡病例。新生儿出现胎儿窘迫52例（54.7%），死胎15例（15.8%），早产或低体重儿29例（30.5%），新生儿窒息18例（18.9%），其中轻度9例，重度9例，经积极抢救无效死亡8例（8.4%）。

2.4诊断符合率 所有对象与产后符合者79例（83.2%），在入院6 h内诊断者68例（71.2%），超声提示胎盘早剥81例，诊断符合率85.3%。

3 讨论

目前该病的具体发病机制仍未有一个明确的答案，但都认为与妊娠后期的血管病变相关，特别是与妊娠期高血压疾病有明显的关系[2]。当孕妇患有妊高症时，底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液流至底蜕膜与胎盘之间，形成血肿，导致胎盘与子宫壁分离，最后造成胎盘早剥。本资料中，妊高症的患者58例，达到61.1%，因此防止妊高症，可以有效降低胎盘早剥的发生率。

早期诊断胎盘早剥应特别重视孕妇的症状与体征，最常见的典型症状是出现腹痛，并伴有阴道流血。如本资料上述，胎盘早剥由于其剥离部位、剥离面积及剥离方式不同导致患者的症状和体征具有多样性，有些患者并不典型[3]。轻型胎盘早剥在症状及体征均不明显时，需排除其他病因后做出诊断或者需待产后进行胎盘病理检查做出诊断；重型胎盘早剥的患者临床表现多较典型，临床诊断相对准确，而此时对患者病情严重程度的判断及评估有无严重并发症的发生显得极为重要。对于重型胎盘早剥的患者，处理时间越长，胎盘剥离面积越大，病情越严重，出现并发症的危险性也越大。笔者所整理的资料中，对于未及早发现胎盘早剥的原因主要是胎盘早剥可有多种不同的临床表现，而临床表现具有个体差异性，本资料有十几例患者出现“胎儿窘迫”及“胎心异常”行急诊手术，术中检查胎盘发现系胎盘早剥所致。另外，有些患者仅表现为宫底升高、贫血面容，接诊人员通常为一线的值班医生或住院总医师，这说明胎盘早剥的漏诊、误诊不仅与胎盘早剥临床多样性有关，也与临床医师对胎盘早剥临床表现的认识不足及缺少临床经验的有关。

本次研究发现随着胎盘早剥程度越严重，患者胎儿重度窒息发生率死胎发生率及新生儿病死率逐渐升高；同时产后出血量DIC发生率及子宫胎盘卒中发生率明显增高因此对于胎盘早剥患者在明确诊断后应及时予以处理，对于宫口开全且出血较少的患者可采取阴道分娩；对于宫口未全开或不足月且阴道流血较多者，应及时展开剖宫产取胎，尽可能减少出血量，以免发生休克；对于出血量多的患者可给予新鲜血液补充[4]。

因此，胎盘早剥的应重视产前检查，加强孕期保健，主要措施具体为：①适当减少妊娠期的工作及活动量，避免过度劳累；②睡眠时避免长时间的仰卧位，适当的应用孕妇枕帮助睡眠，减少性生活；③避免宫腔内压骤降，羊水过多者进行人工破膜时建议采用高位人工破膜；④尽量在B超引导下进行羊膜腔穿刺，减少损伤胎盘损伤的风险；⑤合理的使用缩宫素，预防强直宫缩；⑥对于已诊断为胎膜早破者应监测胎心，密切观察胎心变化及羊水性状，当出现破膜后阴道出血或血性羊水时，应果断决定是否终止妊娠；⑦对于脐带过短和脐带缠绕的孕妇密切监测胎心变化。

综上所述，做好孕期保健，减少发病的高危因素，特别是妊娠期高血压的防治，对胎盘早剥进行早期诊断以及时治疗，以减少孕产妇的并发症及降低围生儿的死亡率。

参考文献：

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：113-116.

[2]赵欣，戴钟英.上海市胎盘早期剥离10年发病情况的研究[J].上海医学，2003，26（10）：699-701.

[3]陈颖，张建平.胎盘早剥的早期诊断[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27（6）：420-422.

[4]王兰香，赵晓燕.胎盘早剥60例临床分析[J].临床与实践，2015，19（17）：2323-2325.编辑/张燕