低剂量布比卡因腰麻用于老年直肠肛周手术的麻醉效果

陆卫萍　张伟　周东红



低剂量布比卡因腰麻用于老年直肠肛周手术的麻醉效果

陆卫萍张伟周东红

目的分析低剂量布比卡因用于老年肛周手术的麻醉效果及不良反应发生情况,并与常规剂量进行比较。 方法选取2014～2015年本院行肛周手术,美国麻醉协会(ASA)分级为 Ⅰ～Ⅲ级的老年患者共100例,随机分成常规剂量腰麻组和低剂量腰麻组(每组50例),分别使用0.75%布比卡因1.5 ml 和1 ml 进行腰麻。观察、记录并分析术中血压、神经阻滞(感觉和运动神经)开始和维持时间、S2节段阻滞效果消失时间、尿潴留发生率以及不良反应。 结果以感觉神经阻滞的起效和恢复时间、运动神经阻滞的起效时间作为判断指标,低剂量布比卡因麻醉的患者与常规剂量组患者的麻醉相似(P> 0.05)。常规剂量组患者阻滞水平恢复到S2节段的时间明显延长、术后尿潴留的发生率更高(P< 0.05)。结论低剂量布比卡因用于老年人肛周手术,产生的麻醉效果与常规剂量相似,但并发症较少,患者术后恢复更快。

低剂量； 布比卡因; 老年人; 肛周手术; 腰麻

肛周手术通常包括肛裂、内痔、外痔、混合痔、肛周脓肿、肛瘘、肛乳头瘤以及直肠息肉等。老年病人心血管功能减退,并经常伴有呼吸系统疾病及高血压、冠心病等其他疾病。此类手术在施行腰麻时,如麻醉平面较高可能导致呼吸循环系统不良反应增加[1]。我院每年在腰麻下完成此类手术6000多例,采用常规剂量0.75%布比卡因1.5 ml进行腰麻,部分患者会出现血压、心率的大幅波动。为此,我们设计了目前的观察性研究,采用较小剂量布比卡因进行腰麻,观察其临床麻醉满意度及术中、术后的不良反应发生情况。

1　资料与方法

1.1研究对象研究经医院伦理委员会同意,患者本人签署知情同意书。择期行肛周手术的老年病人100例,年龄60～80岁,美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级。排除术前存在腰麻相对和绝对禁忌证、神经系统功能异常、脊柱解剖异常、语言障碍和认知功能障碍者。所有患者随机分成常规剂量组和低剂量组，每组50例。

1.2麻醉方法所有病人入手术室后常规监测血压、心率和血氧饱和度,并开放静脉输液。侧卧位行蛛网膜下腔穿刺:常规右侧卧位,屈膝低头抱团,肛瘘及脓肿病人则根据病情选择左侧卧位或右侧卧位。穿刺包使用南昌贝欧特医疗公司的腰麻硬膜外联合套件,5#腰穿针(25G)。皮肤消毒铺巾后,取L3～L4间隙穿刺。穿刺过程中见脑脊液回流,调整腰穿针缺口朝向尾侧,缓缓注入药液,每秒0.1～0.2 ml。常规剂量组患者采用0.75%布比卡因1.5 ml,低剂量组则仅注入0.75%布比卡因1 ml。保证药液全部进入蛛网膜下腔。术中连续监测血压、心率和血氧饱和度。血压<90 mmHg或下降≥30%基础值给予盐酸麻黄碱10～15 mg,心率<50次/min给予阿托品0.25～0.5 mg。全程鼻导管吸氧。

1.3观察指标注药后观察并记录2组病人血压以及感觉神经阻滞和运动神经阻滞情况。(1)感觉神经阻滞起效时间为注药后至出现腿脚发麻、发热等症状；(2)运动神经阻滞起效时间为注药后至肛周收缩无力；(3)感觉神经阻滞持续时间为注药后至病人感觉有肛周疼痛、不适坠胀等感觉；(4)运动神经阻滞持续时间为注药后至病人能抬腿屈膝；(5)手术结束后，每10 min以针刺法测定S2节段感觉恢复时间。同时观察并记录血压、心率和血氧饱和度，评价术中麻醉效果，病人无疼痛不适则记为满意，否则为不满意；观察病人术后不良反应及并发症发生情况，需术后插导尿管者确定为尿潴留。

1.4统计学分析统计分析采用SAS 9.2软件。连续性数值变量采用均数±标准差表示,组间比较采用参数检验(t检验)或非参数检验(Wilcoxon rank-sum);分类变量以百分比表示,组间比较采用卡方检验或Fisher’s精确概率法。以P< 0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.12组一般情况比较100例患者中男51例,女49例,平均年龄(65.83±7.26)岁,所有患者均顺利完成手术,术后随访未发现与研究药物和麻醉方法相关的后遗症状。2组患者的年龄、性别、体质量、ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05);手术麻醉时间和生命体征基础值差异亦无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组一般情况、麻醉时间、基础血压及心率比较(n=50)

2.2麻醉效果常规剂量组和低剂量组分别有1例和2例患者需辅助其他方法完成麻醉和手术,麻醉满意率分别是98.0%和96.0%(P>0.05);感觉、运动神经阻滞的起效时间和感觉阻滞的持续时间相似(P>0.05);低剂量组运动神经阻滞持续时间较常规剂量组显著缩短(P<0.05)。此外,低剂量组患者术后阻滞平面降至S2节段的时间亦显著快于常规剂量组(P<0.01)。见表2。

表2　2组麻醉效果比较

注:与常规剂量组比较,*P<0.05,**P<0.01; 阻滞水平降至S2节段时间以中位数(四分位距)表示

2.3不良反应研究期间2组均未观察到呼吸系统不良症状,所有患者血氧饱和度均维持>95%(鼻导管吸氧)。常规剂量组和低剂量组术后尿潴留需插管导尿的病例数分别是19例和11例,2组间差异有统计学意义(P<0.05)。常规剂量组患者术中需使用血管活性药物的病例数与低剂量组间差异无统计学意义(P>0.05)。其他不良反应见表3。

表3　2组不良反应发生情况比较(n,%,n=50)

注:与常规剂量组比较,*P<0.05

3　讨论

本观察性研究的主要发现是,与采用常规剂量布比卡因(0.75%布比卡因1.5 ml)相比,老年肛周手术病人采用低剂量布比卡因(0.75%布比卡因1 ml)腰麻,术后恢复时间明显加快;而且不增加其他药物辅助完成手术患者的比例。

常规剂量0.75%布比卡因1.5 ml腰麻,起效迅速,病人术中无疼痛,故临床应用广泛。但也存在明显不足,尤其可能导致老年病人血压下降。腰麻后低血压的发生,除了与脊髓交感神经被阻滞后引发容量血管的扩张有关,还与下肢肌肉张力对静脉回流挤压作用有关。理论上,减少布比卡因剂量,可使血压下降幅度减小。但我们的观察未能证实这一点。可能我们的药液是朝向尾侧推入的,且速度较慢,因此药物的扩散相对比较局限。此观点有待证实。

腰麻是术后发生尿潴留的危险因素之一,平均发生率大约是23%[2],发生率与手术操作、创伤刺激、创口出血纱布填塞等紧密相关。鞘内使用长效局麻药或水溶性阿片类药物尿潴留的发生率增加[3-4]。局麻药阻断由S2～S4发出的支配膀胱的副交感神经,促进膀胱逼尿肌收缩和颈部松弛,也阻断支配膀胱外括约肌的阴部神经;支配膀胱的交感神经来自T10～L2脊髓也部分阻滞。很显然,采用低剂量布比卡因腰麻后,尿潴留发生率降低与局部麻醉药对上述神经阻滞的快速恢复有关。阻滞降低到S2～S3水平以后,逼尿肌张力恢复正常,允许患者自行排尿[5]。常规剂量麻醉后,由于其阻滞持续时间较长,加之部分老年人本身合并有前列腺肥大,排尿困难,所以术后并发尿潴留概率大大增加。

腰麻后恶心呕吐的发生跟吗啡类镇痛药的使用有一定的相关性。3%头痛发生率处于正常范围之内,文献报道的发生率为2.5%～3.8%[6-7]。此外,我们在术中以疼痛不适为指标评价了麻醉满意率,但这不是真正意义上的患者满意率。有研究发现高剂量局麻药导致运动神经阻滞的范围增加,患者对麻醉质量的评价降低[8]。因此,探索更低的剂量和更合适的方法依然有待继续。总之,我们的观察发现0.75%布比卡因1 ml能满足肛周手术患者的麻醉要求，且术后恢复较快、不良反应减少。

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Clinical observation of low-dose spinal bupivacaine for anorectal surgeries in elderly patients

LUWei-ping,ZHANGWei,ZHOUDong-hong.

DepartmentofAnesthesiology,NanjingTraditionalChineseMedicalCenter,Nanjing210001,China

ObjectiveTo explore the anaesthetic effect and the adverse reaction of low-dose bupivacaine in anorectal operation in elderly patients.Methods100 elderly patients with ASAⅠ-Ⅲ undergoing anorectal surgery were selected from 2014 to 2015. Patients were randomly divided into two groups, standard-dose group treated with 1.5 ml of 0.75% bupivacaine and low-dose group treated with 1 ml of 0.75% bupivacaine. The onset and maintaining time of nerve block (sensory and motor), the time to recovery of S2dermatome sensation, rate of bladder catheterization and side effects were observed and analyzed.ResultsLow-dose group showed similar onset and maintaining time of sensory block and onset time of motor block with standard-dose group(P>0.05).The time of recovery of S2dermatome sensation was significantly longer and the rate of urinary retention was significantly higher in low-dose group than those in standard dose group (P< 0.01).ConclusionsIn elderly patients undergoing anorectal surgery, low-dose intrathecal bupivacaine has similar effect of standard dose,but the incidence of adverse reaction is lower.

low-dose; bupivacaine; aged; anorectal surgery; spinal anesthesia

210001江苏省南京市，南京市中医院麻醉科

R 614.42

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.014

2016-03-12)