基层医院护士评判性思维能力培养的初步探讨*

杨明艳唐丹于振国

基层医院护士评判性思维能力培养的初步探讨*

杨明艳①唐丹①于振国①

目的：探讨基层医院护士评判性思维能力培养方法。方法：随机抽取深圳市某综合性二级甲等内科护士40名作为干预组，另抽取外科护士40名作为对照组。干预组给予评判性思维相关内容培训，然后采用PBL护理查房模式及反思日记法进行评判性思维训练，对照组按照传统模式进行同频率的护理查房，训练8个月后采用评判性思维能力测量表（CTDI-CV）对两组护士评判性思维能力进行评定。结果：干预组护士评判性思维总分及各特质得分均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：经系统化培训，基层医院临床护士的评判性思维能力得以有效提高。

基层医院； 护士； 评判性思维能力； 培养

First-author’s address：Xili People’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518055，China

评判性思维亦为批判性思维，是指关于护理决策、有目的、有意义、自我调控的判断过程和反思过程，护理工作上主要体现在护士善于发现问题及作出临床决策［1］。国外护理教育学专家认为，解决问题和反思性思维是评判性思维的主要组成部分。在临床工作中评判性思维是临床决策和解决问题的思维基础，是护理职业能力的重要组成部分，而评判性思维能力并不会在临床常规工作中自然增强，需要通过教育和实践培训促进该能力的提升［2］。基于此，课题组利用PBL（以问题为基础的学习方法）护理查房模式和反思日记训练法，以深圳市某二级甲等医院综合内科的护士为试点，进行评判性思维能力的培养，取得了一定效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 随机选取深圳市某二级甲等医院综合病区内、外科护士共80名为研究对象，其中内科40名为干预组，外科40名为对照组。研究对象均为女性，年龄21～42岁；第一学历：全日制本科10名，大专32名，中专38名；职称：主管护师12名，护师40名，护士20名，助理护士8名；护士层级：N0级（轮科培训护士）13名，N1级（初级责任护士）37名，N2级19（责任护士）名，N3级（高级责任护士）11名。两组的年龄、职称、学历及护士层级等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法 对照组护士采用传统模式进行护理查房，即由主持人讲解病例相关内容为主，在查房过程中提出护理问题，参与护理查房的护士对护理问题进行简要回答，每月2次。干预组护士首先接受评判性思维相关理论内容培训，内容包括评判性思维概念、内涵，国内外研究现状，在护理工作中的重要作用、培养方法、评价方式等。然后采用干预方法，包括PBL 护理查房模式，即以问题为基础的学习法应用到临床护理查房中，将传统的护理查房方式改进为以问题为基础的查房法。此外，结合反思日记法训练评判性思维能力。具体实施方法如下：（1）结合护理层级管理模式，根据不同层级护士的工作资历、业务能力等，建立《评判性思维能力培训手册》，针对干预组成员级别制定个性化培训方案，要求护士按时填写，定期检查，通过记录看到护士成长，达到培训目的。（2）干预组护士首先接受PBL教学相关知识培训，应用PBL教学模式进行教学查房实例训练，然后以临床科室片区的分布为依据将40名干预组护士划分成8组，设立组长。组长负责统筹查房过程，督促小组成员按时完成任务：包括搜集整理病例、查阅相关资料、PPT制作、讨论、记录、总结、评价等。干预组成员在护理查房任务中轮流担任不同的角色，护理查房具体方法包括：①护理查房选题：选择护士感兴趣、与护理工作密切相关、有一定难度、可综合运用原有知识解决的问题；②分析问题情境：对所提出的问题仔细阅读，进行分析，在小组内进行讨论；③分析问题实质：在分析问题情境的基础上，确定问题的本质；④提出假设：提出可能采取的措施、建议或解决方案；⑤交流：形成解决护理问题的方案；⑥汇报：PPT形式汇报护理查房的结果；⑦评价：以过程评价为主，结果评价为辅。PBL护理查房每两周进行1次，每次安排1个组承担查房任务，其余组参加最后的汇报和评价过程。（3）反思日记法：要求干预组成员将自己在临床工作中亲身经历或观察到的事物、体会和感受以日记的方式记录在统一发放的《评判性思维能力培训手册》上，每周1篇。写作内容包括：说明事件发生时自己或他人所提供的措施、说明自己的思考过程、说明过去所学习的知识是否对于处理当时情境有帮助、说明在这个事件中曾使用过的资源及说明为何会想用这些资源、讨论自己的优缺点、讨论“如果同样的事情发生你会采取哪些不一样的措施”等。每周由护理部主持召开1次反思小组讨论会，提供一个反思和共享的平台，找出在日记内容中集中反映的典型事例与情景，提出重点及难点问题，展开自由充分的讨论，通过书写总结和评价记录成长，此项要求干预组成员每月参加至少1次。两组自2015年1月开始进行相应干预，至2015年8月结束，共持续8个月。在此期间，干预组成员完成PBL护理查房16次，每组承担2次；每组成员写反思日记各32篇。两组培训后均采用匿名方式集中发放问卷调查，验证干预效果，问卷当场收回。

1.3测评工具

1.3.1评判性思维认知调查问卷 自制评判性思维认知调查问卷，内容包括评判性思维的概念、内涵、在护理工作中的重要作用、培养方法、评价方式等，问卷采用半开放形式，了解干预后干预组成员对评判性思维的认知情况。

1.3.2评判性思维能力评价量表 采用香港理工大学彭美慈等［3］翻译和修订的中文版评判性思维能力测量表 （California Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV）进行调查。CTDI-CV测量评判性思维的7个特质，即寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、自信心、求知欲和认知成熟度。CTDI-CV共70条目，每一特质10条目，其中30个正性条目和40个负性条目，从非常赞同、赞同、有些赞同、有些不赞同、不赞同到非常不赞同分为6级，正性项目赋值依次为6～1分，负性项目反向赋值，每个特质综合分为10～60分，30分以下表示负性评判性思维能力，30～40分表示中等评判性思维能力，40分以上表示有很强的正性评判性思维能力；CTDI-CV总分为70～420分，其中＜280分表示评判性思维能力较弱，280～349分表示有正性评判性思维能力，＞350分表示具有很强评判性思维能力。CTDI-CV的综合效度系数为0.90，各特质效度系数在0.55～0.77。

1.4统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（）表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1问卷回收有效率 培训前共发放问卷80份，回收有效问卷80份；培训过程中两组各有2名护士流失，故培训后共发放问卷76份，回收有效问卷76份，两次回收率均为100%。

2.2培训后两组护士评判性思维能力比较 干预组护士评判性思维总分及各特质得分均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　培训后两组护士评判性思维能力比较（） 分

表1　培训后两组护士评判性思维能力比较（） 分

组别　寻找真相　开放思想　分析能力　系统化能力　自信心　求知欲　认知成熟度　总分干预组（n=40）　42.13±2.65　41.86±3.18　46.34±2.26　46.76±3.28　43.56±2.76　48.33±5.12　43.88±2.86　312.86±26.78对照组（n=40）　36.43±4.54　32.89±2.34　40.15±6.65　39.62±5.21　41.39±3.46　40.27±5.16　39.69±2.33　270.44±29.53 t值　7.21　4.65　8.54　12.25　3.72　4.55　5.01　10.54 P值　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05

3　讨论

评判性思维能力培训增强了护士对评判性思维的认知，评判性思维是一种能进行理性、审慎性思考，具有自主性和创新性的思维［4］。评判性思维理论于上世纪80年代初被引入我国护理界，并作为护理学科的理论基础和哲学基础。从护理的角度看，是对临床护理问题的决策过程，在整理护理的工作过程中起到重要作用［5-9］。但是，我国护理人员评判性思维能力水平整体不高。文献［10］发现三级医院临床护士评判性思维知晓率较低，仅有56.7%的护士听说过评判性思维，尽管75.9%的护士认为评判性思维在护理工作中很重要，由于对评判性思维的概念和内涵缺乏足够认识，会影响她们评判性思维能力的提高和护理工作中评判性思维的应用。陈兆燕等［11］研究发现基层医院护士的评判性思维能力普遍缺乏。由于基层医院分科不细化，综合病区收治各个专科疾病患者，病种更为复杂，这要求基层医院护士具备更强的临床实践能力和评判性思维能力，这样才能有效处理患者出现的各种复杂状况。本研究率先以基层医院综合内科为试点，通过对内科干预组护士评判性思维相关理论知识的培训，大大提高了护士对评判性思维的认知。

PBL护理查房模式和反思日记法有效提高了护士的评判性思维能力，护理评判性思维是护理实践者检验观点、假设、原则、结论、信念和对护理实践情景中的行为进行有目的思维和反思推理的过程［12］。评判性思维是一种抽象的、概念性很强的思维技巧，在培养过程中很难按照常规的课堂授课方法进行传授，需要护士亲自参与试验，并反复练习和使用才能得以增强。国内对临床护士评判性思维的培养方法研究较少，还并未形成体系，而针对基层医院护士评判性思维能力培养模式的研究则更少。因此本文开创性的采用PBL查房法和反思日记训练法，率先以内科病区护士为试点进行评判性思维能力培训。PBL护理查房模式目前被认为是一种较好的促进学习者评判性思维能力提高的方法［13］。在干预措施中，本研究应用PBL护理查房模式，组员在承担查房任务时，每次获得的任务都不同，这有利于每个成员积极参与到护理查房的每个环节中来，可充分调动护士的积极性，让她们将学习和工作紧密结合起来。这样既提高了护士分析问题、解决问题、做出正确决策的能力，又发挥了护士的主观能动性，增加了护理团队的凝聚力，具有积极意义［14-16］。

反思日记是通过让护士在临床实践中以记录日记的方式对所学知识和所获得的经验进行反思［17-18］。反思日记则是一种有效的导向工具，写作训练有助于概念阐述，提高分析、总结、解释能力，理解实践中所学知识与概念。反思日记法是一种简便易行的训练方法，本研究即采用这种方法，让干预组护士以日记的方式记录自己临床实践或生活中的所见所闻、所感所想。通过自我反思展现自己的认知和思维活动过程，学会运用分析、综合、评价等评判性思维技巧，促进有意义的临床学习，以适应临床实践中的各种复杂情况，有助于促进评判性思维能力的培养［19-21］。

经过为期8个月的评判性思维能力培训，干预组护士的评判性思维能力水平得到明显改善，本研究结果显示，干预组各层级护士的寻找真相、分析能力、系统化能力、认知成熟度等各种特质得分及评判性思维总分均明显高于对照组（P＜0.05），这说明通过系统的干预，护士的分析评价能力及临床实践与理论相结合的能力得到一定地提高，这对提高护理质量、促进护士自我价值的实现、提高患者的护理满意度具有重要意义。

本文只是对基层医院护士评判性思维能力培养的初步探索，下一步将结合护士层级管理模式，应用PBL护理查房、反思日记法、情景模式训练等方法，重点培养中初级护士的评判性思维能力。

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Preliminary Study on Cultivating Nurses Critical Thinking Ability in Primary Hospital/

YANG Mingyan，TANG Dan，YU Zhen-guo.//Medical Innovation of China，2016，13（26）：068-071

Objective：To explore the methods of nurses critical thinking ability in primary hospital. Method：A total of 40 nurses in comprehensivemedical department in a II-A hospital in Shenzhen city were randomly selected as the intervention group， while another 40 nurses in surgical department as the control group. The intervention group was given training related critical thinking first，then PBL model and reflective diary nursing rounds were used to cultivate their critical thinking ability.After training for 8 months，CTDI-CV was used to assess the intervention results.Result：The total score of critical thinking and each speciality score in intervention group was higher than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Through systematic training，critical thinking ability of nurses in primary hospital can effectively improve.

Primary hospital； Nurses； Critical thinking ability； Cultivation

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.019

2016-01-12） （本文编辑：李颖）

深圳市科创委资助课题项目

（JCYJ201404110952307338）

①广东省深圳市南山区西丽人民医院 广东 深圳 518055通讯作者：杨明艳