药价降了，为何仍在云端

2016-10-13

瞭望东方周刊 2016年37期

关键词：药价计委医疗保险

刘砚青

在三种专利药宣布降价3个月后，中国许多地区的适应征患者仍要按原价支付。

首轮国家药品价格谈判虽令3种重要的专利药价格“腰斩”，但是，还不意味着所有相关患者能即刻享受到优惠。

国家卫计委明确指出，国家谈判的药品价格是基于与现行医保政策相衔接的公立医疗机构采购价格（含配送费用），且只适用于公立医疗机构（包括军队系统）采购使用。

“也就是说，这一谈判价格是基于和现行医保政策相衔接的公立医疗机构的采购价，所以患者要想真正买到这些‘半价药，还需等待各地医保衔接政策的细则落地。”国家卫计委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏告诉《瞭望东方周刊》。

在中国，医保为各省份统筹，不同省份筹资能力有所不同，因此在医保衔接的问题上，各地的推进速度和覆盖范围无法同步。

本刊记者了解到，在3种专利药宣布降价3个月后，中国许多地区的适应征患者仍要按原价支付。

“这需要国家有关部门启动协调机制，尽快让患者通过医保享受到药价优惠。”傅鸿鹏说。

医保管理权仍需梳理

2016年5月20日，国家卫计委会同国家发改委、人社部等七部委联合发布《关于做好国家谈判药品集中采购的通知》，指出2015年国家药品价格谈判结果已经药品价格谈判部际联席会议审议通过，并表示将做好国家药品谈判试点与医保支付政策衔接。

国家卫计委的公开信息显示，截至2016年8月29日，全国有17个省市将谈判价格纳入当地医保。实际上，除新疆做到了三种药物的基本医保全面报销，其他省市大多只将药物纳入了城镇职工保险、城镇居民保险、新农合中的一至两种，有些地区则只是覆盖了三种中的一种药物。

加上谈判价格出来之前已将这3种药的其中一种或两种纳入城镇居民保险及城镇职工保险的8个省区，全国共有23个省区的患者可以享受到这些药的医保报销。

国家力量把药价谈下来了，需要尽快普惠所有患者。

在中国，国家卫计委和人社部分别负责基本医疗保险的不同部分——城镇职工保险、城镇居民保险管理权归属人社部，国家卫计委则掌管着新农合。

因此，任何一种药品要全面纳入基本医保，需由国家卫计委与人社部合力完成。

业内人士说，国家正在梳理医保管理权。

近年来不断有消息传出，国家为提高运行效率，增强医保制度同一性，解决管理割裂和资源分散等问题，要将城镇居民保险与新农合整合在一起建立城乡居民保险，并交由人社部统一管理。

2016年1月12日，国务院发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出，“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一医保行政管理职能。”

公开信息显示，截至2016年8月3日，全国已有18个省（市、区）实现了真正意义上的全方位城乡居民医保整合，其中北京、河北、内蒙古、湖北、湖南、江西、新疆等已经明确由人社部门统一管理基本医保。

“对于人社部门来说，是希望在厘清基本医保的管理权后再落实国家药品价格谈判的报销衔接。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对《瞭望东方周刊》说。

报销比例怎么定

业内人士认为，除了权责划分，对降价药物的具体应用情况缺乏整体核算方案，也是有关部门不敢贸然将药品纳入医保的一个原因。

这个核算方案的核心是：哪些人群是这三种药物的适应征患者，其家庭经济状况如何，报销比例怎么定。

朱铭来认为，可以对所有纳入国家药价谈判的药品的报销整理出一个系统方案，来看看医保基金的承受能力，以及如何为国家谈判“埋单”。

2016年8月3日，由人社部主管、中国医疗保险研究会主办的《中国医疗保险》杂志的一篇名为《谈判药品全面纳入医保，别操之过急》的评论文章提出，“一个药品是否纳入医保，看起来非常简单，背后却是一个非常严谨的评估过程。毕竟，医保资金是有限的，每年的医保报销额度与医保资金必须达成大致平衡，医保体系才可能得以正常维持。如果不对一个药品进入目录后可能产生的医疗费用作出充分评估，就贸然改变医保目录，对医保的资金安全显然不大有利。所以，医保部门在执行过程中不那么积极，是可以理解的。”

“根据中国的医保管理政策，人社部作为医保基金的主要管理方，要最大程度地维护基金的可持续性。如果报销方案不够科学，有可能会导致医保基金在未来不堪重负。因此，有关部门对首批谈判药品的落地报销问题非常谨慎，是可以理解的。”傅鸿鹏告诉本刊记者。

以治疗癌症的靶向药为例，朱铭来结合河南与天津两个省市的发病情况进行初步测算后发现，在治疗肺癌、乳腺癌、肝癌、结肠癌、直肠癌、白血病和肾癌这七大类恶性肿瘤的靶向药没有任何降价的情况下，医保如果报销50%的话，就会对基金池带来较大压力。

在朱铭来看来，目前城乡居民保险个人缴费很少，主要依靠财政补贴，那么这部分人群所能享受到的保障水平和内容应该只是“满足基本需求”。如果大家希望保障可以进一步提高，或者希望现行医保目录范围能够进一步扩大，那么也应该考虑提高个人缴费水平或购买补充商业保险。

“我认为，特殊大病、罕见病不应该依靠基本医保制度去覆盖。”朱铭来表示，基本医保的定位是普惠大众，把大量高额治疗方案纳入基本医保这个想法可能是不够合理的。

各地难以同步

在中国，医保基金由各地自行统筹管理，由于筹资水平高低不同，报销政策很难在国家层面一刀切。目前国家药价谈判的具体医保衔接细则也是各地政府在人社部的指导下，根据自身资金状况来测算并制定的，因此，各地政策的出台时间和报销方式也会有所不同。

比如，新疆就把谈判的这3种药全面纳入了基本医保，而在谈判结果公布之前，黑龙江、内蒙古、浙江等8个省区已将部分谈判药品纳入了部分医保。

国家卫计委对于医保报销问题的公开表态是：“对于已经将谈判药品纳入当地医疗保险合规费用范围的地区，要进一步巩固完善医保制度和支付方式;对于尚未确定相关医疗保险合规费用范围的地区，及时做好与相关医保政策的衔接，对谈判药品抓紧重点评审，尽快确定不同保障形式医疗保险合规费用范围。对于确有困难的地区，也可从大病保险（重大疾病保障）起步。”

也就是说，已将谈判药品纳入当地医保合规费用范围的17个省份应当进一步完善和细化医保报销的各项细则，如报销比例等;还没落实的省份应加快测算这三种药物的患者数量和相应花费金额，尽早给出各地能够承受的报销方案。

一位希望不透露姓名的专家认为，各地如果想进一步增加报销内容、纳入一些新药，不但要把自己的资金状况计算清楚，还要想清楚如何提高资金的使用效率。此外，即使药品成功实现医保衔接，也不意味着一劳永逸，有关部门还需要对治疗的前端、中端和末端作出细化管理，确保药物的有效合理使用。

“即使同一种疾病，也有病情轻重缓急之分。报销时既需根据患者的病情发展阶段在报销比例和剂量上加以区别，还需考虑患者家庭年收入，确保有限的医保基金能够用到真正迫切需要它们的患者身上。”该专家对本刊记者说。

药企的反应

对药企来说，一个现实的问题是，如果因医保迟迟无法衔接而影响药品的销售，将会影响其参与国家药品价格谈判的积极性。

一位全程参与国家药品价格谈判的专家对《瞭望东方周刊》表示，虽然从表面上看企业大幅让利会让单个药品的收入减少，但这些药物在没有进入医保前，因价格因素使得大量患者无力承受，而一旦可以进入医保，则等于大大拓宽了中国市场，可以形成规模收益。