护理干预对硬膜外分娩镇痛中转剖宫产妊娠期高血压产妇的影响

2016-10-13田玉闪杨会义刘雯爽郭晓蕊

河北医药 2016年19期

田玉闪　杨会义　刘雯爽　郭晓蕊

·护理研究·

田玉闪杨会义刘雯爽郭晓蕊

目的观察护理干预对硬膜外分娩镇痛中转剖宫产妊娠期高血压产妇的影响。方法选取2009年1月至2014年12月行硬膜外分娩镇痛经阴道试产失败后中转剖宫产的120例妊娠期高血压产妇作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组60例。观察组对患者采用护理干预的方法，对照组患者采用常规护理模式进行护理。观察比较2组患者硬膜外分娩镇痛期间血压控制情况、剖宫产期间血压控制情况以评价护理干预的疗效。结果观察组共59例患者完成研究，对照组共60例患者完成研究；观察组与对照组患者收缩压随时间变化差异有统计学意义(F=5.23，P=0.02)，观察组患者T3时收缩压明显低于对照组(F=4.49，P=0.04)；观察组与对照组患者舒张压随时间变化差异有统计学意义(F=6.44，P<0.01)，观察组患者T2时舒张压明显低于对照组(F=4.53，P=0.04)，T3时舒张压明显低于对照组(F=5.33，P=0.01)；观察组与对照组患者中转剖宫产原因差异无统计学意义(χ2=3.50，P=0.50)；观察组与对照组患者收缩压随时间变化差异有统计学意义(F=7.33，P<0.01)，观察组患者T4、T5、T6时收缩压均明显低于对照组(T4：F=5.32，P=0.01；T5：F=4.57，P=0.04；T6：F=3.34，P=0.04)；观察组与对照组患者舒张压随时间变化差异有统计学意义(F=7.88，P<0.01)，观察组患者T4、T5、T6时舒张压明显低于对照组(T4：F=5.54，P=0.01；T5：F=3.98，P=0.03；T6：F=3.17，P=0.04)。结论应用护理干预对硬膜外分娩镇痛中转剖宫产妊娠期高血压产妇的血压控制理想，值得在临床推广应用。

护理；妊娠期高血压；分娩镇痛；剖宫产；血压

妊娠期高血压疾病(hypertension disorders complicating pregnancy)是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发病率约5%～12%。包括妊娠期高血压(gestational hypertension)、子痫前期(preeclampsia)、子痫(eclampsia)以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠(chronic hypertension complicating pregnancy)[1]。近年来，随着社会压力增大，发病率呈上升趋势，成为危害母婴健康的重要原因[2]。随着麻醉技术的发展，硬膜外分娩镇痛逐渐被应用于妊高症产妇经阴道分娩过程中，并取得了显著的治疗效果[3]，但是仍有部分患者由于各种原因阴道试产失败而中转剖宫产。为了提高对中转剖宫产的产妇的治疗效果，我们对此类产妇采取了护理干预，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2009年1月至2014年12月在我院行硬膜外分娩镇痛中转剖宫产的120例妊娠期高血压患者作为研究对象，年龄21～34岁，平均年龄29.9岁；患者发病孕周36～38周，平均37.2周；患者入院时收缩压135～150 mm Hg，平均142.2 mm Hg；患者入院时舒张压83～100 mm Hg，平均93.8 mm Hg；患者入院时病情分类：妊娠期高血压患者102例，轻度子痫前期患者18例。采用随机数表法将患者随机分入观察组和对照组，每组60例。本研究已报我院伦理学委员会讨论通过并批准备案，所有入选患者对本研究可能带来的风险及收益均已知悉，并签署知情同意书。

1.2纳入标准(1)按照《妇产科学(第8版)》所列诊断标准确诊为妊娠期高血压患者：(1)妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇；患者收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg，轻度水肿(+)，无蛋白尿；(2)患者病情稳定，无产科禁忌症，宫颈条件成熟，孕妇胎儿无危险；(3)患者经治疗后病情得到控制，可以继续妊娠至自然分娩；(4)患者为单胎妊娠；(5)患者产前检查未发现明显头盆不称、骨产道或软产道梗阻、横位、脐带脱垂等剖宫产绝对指征或前置胎盘、瘢痕子宫、胎儿窘迫、臀位等剖宫产相对指征，且血压控制稳定，可以进行阴道试产；(6)患者自愿接受硬膜外分娩镇痛下经阴道试产；(7)患者在分娩过程中出现胎儿窘迫、产程延长或停滞、持续性枕后(横)位、宫颈水肿、头盆不称、难以控制的血压升高、先兆子痫、子痫等中转剖宫产指征，并接受中转剖宫产治疗。

1.3排除标准(1)轻度子痫前期，血压积极治疗24～48 h无明显好转(无论孕周);(2)子痫(eclampsia)，以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠合并水肿、蛋白尿;(3)合并妊娠期糖尿病或其它原发性脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍、恶性肿瘤等可能对治疗造成影响的疾病的患者；(4)合并精神异常的患者；(5)合并硬膜外分娩镇痛禁忌症的患者；(6)合并本研究所用药物应用禁忌症的患者。本研究剔除标准：并发子宫破裂、产后大出血、DIC等严重分娩并发症，对研究造成影响的患者。

1.4方法

1.4.1硬膜外分娩镇痛:2组患者均在硬膜外分娩镇痛下进行阴道试产，硬膜外分娩镇痛操作方法：当产妇宫口开大3 cm时嘱产妇取左侧卧位，双手抱膝，头部弯曲，常规消毒铺巾后于L1～2或L2～3间隙穿刺，穿刺成功后，硬膜外置管，固定。由产房助产士进行一对一护理。

1.4.2硬膜外分娩镇痛前、后护理干预:孕妇进入产房后，助产士对观察组患者进行一对一护理干预。征得患者本人同意后，产房助产士同麻醉医生一同向患者及其家属进行分娩镇痛前谈话，介绍硬膜外分娩镇痛的意义、操作方法、可能的不良反应情况，并签署分娩镇痛麻醉知情同意书。在患者进行硬膜外分娩镇痛前，助产士通过与患者进行交谈，了解患者的心理需求，评估患者的身体状况，告知并指导如何配合分娩镇痛麻醉体位，麻醉实施过程中如何让其配合，麻醉过程中守护在孕妇身边，给于安慰，对于患者提出的问题要耐心回答，解除她的紧张焦虑情绪[4]。在麻醉医师完成硬膜外镇痛后，告知孕妇镇痛泵的使用方法，协助孕妇正确使用镇痛泵。同时配合医师监测产妇血压、胎心率、宫缩、产程进展等情况，宫缩痛时指导孕妇进行“拉美兹分娩呼吸法”[5]转移患者疼痛注意力，给与适当的心理疏导。及时发现分娩过程中的异常情况，采取相应措施。当产妇经阴道分娩失败需中转剖宫产时，患者易出现焦虑紧张情绪，担心自己及宝宝的安危，此时，助产士应对产妇进行鼓励和安慰，告知产妇行分娩镇痛后转剖宫产，可节约麻醉时间，是保障母婴安全的有利因素[6]。助产士安慰患者的同时，迅速完成各项术前准备。并随手术室护士一同护送患者进入手术室。术中助产士要协助手术室护士一同安慰产妇。使产妇以正常心理状态接受手术，保障手术顺利进行。接产新生儿，处理好脐带，擦干血迹后，进行母儿局部皮肤接触，让产妇焦虑的情绪得以释放[7]。及时给家属报平安，大概告知家属母婴情况。术中也要注意观察血压变化。术毕，随麻醉医师，产科医师及手术室护士送产妇和新生儿回病房。术后当天、第1天、直至患者出院前进行访视，以了解患者血压变化情况、母婴情况，对相关情况及时记录。

1.5疗效评价观察比较2组患者硬膜外分娩镇痛期间血压控制情况、中转剖宫产原因、剖宫产期间血压控制情况以评价护理干预的效果。患者硬膜外分娩镇痛期间血压控制情况观察内容：患者开始规律宫缩时(T0)、应用硬膜外分娩镇痛即刻(T1)、应用硬膜外分娩镇痛30 min后(T2)和中转剖宫产前(T3)患者收缩压和舒张压情况；患者剖宫产期间血压控制情况观察内容包括：患者麻醉即刻(T4)、切皮时(T5)和手术结束时(T6)患者收缩压和舒张压情况。

2　结果

2.1实验完成情况观察组患者共59例患者完成研究，因并发胎盘早剥被剔除1例；对照组患者均顺利完成研究，无剔除病例。2组中完成研究的患者的基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

项目观察组对照组U(χ2)值P值年龄(岁)24.53±3.5125.19±3.661.010.47入院时收缩压(mmHg)138.10±7.54137.58±8.770.270.88入院时舒张压(mmHg)82.30±3.7981.42±7.530.070.98入院时病情分类(例) 妊娠期高血压5052 轻度子痫前期1080.770.68

2.22组患者硬膜外镇痛下自然分娩期间血压控制情况比较观察组与对照组患者收缩压随时间变化差异有统计学意义(F=5.23，P=0.02)，观察组患者T3时收缩压明显低于对照组(F=4.49，P=0.04)；观察组与对照组患者舒张压随时间变化差异有统计学意义(F=6.44，P<0.01)，观察组患者T2时舒张压明显低于对照组(F=4.53，P=0.04)，T3时舒张压明显低于对照组(F=5.33，P=0.01)。见表2。

表2　2组患者硬膜外镇痛下自然分娩期间血压控制情况比较　mm ±s

2.32组患者中转剖宫产后血压控制情况比较观察组与对照组患者收缩压随时间变化差异有统计学意义(F=7.33，P<0.01)，观察组患者T4、T5、T6时收缩压均明显低于对照组(T4：F=5.32，P=0.01；T5：F=4.57，P=0.04；T6：F=3.34，P=0.04)；观察组与对照组患者舒张压随时间变化差异有统计学意义(F=7.88，P<0.01)，观察组患者T4、T5、T6时舒张压明显低于对照组(T4：F=5.54，P=0.01；T5：F=3.98，P=0.03；T6：F=3.17，P=0.04)。见表3。

表3　2组患者剖宫产期间血压控制情况比较　mm ±s

3　讨论

妊娠期高血压是临床常见病之一，流行病学调查显示其发病高危因素包括年龄≥40岁、高血压、慢性肾炎、糖尿病、肥胖、多胎妊娠、初产妇、抗磷脂抗体阳性以及子痫前期疾病家族史等。其病因目前尚不明确，一般认为是母体、胎盘和胎儿因素共同作用的结果，如子宫螺旋形动脉重铸不足导致胎盘血流量减少、母体对胎儿的免疫导致的炎性反应、血管内皮细胞损伤、营养缺乏或胰岛素抵抗均在该病的发生发展过程中发挥重要作用。妊娠期高血压可导致产妇全身小血管痉挛，从而引起各系统血流灌注不足，进而导致全身性损害，甚至造成母儿死亡。

妊娠期高血压是产妇分娩过程中的高危因素，在临床上这种高危妊娠期产妇及胎儿的发病率和死亡率均高于正常妊娠产妇数倍[8]。因此护理人员要加强这类高危产妇的护理工作，为了减小并发症的发生。妊娠期高血压产妇在分娩过程中易发生全身小动脉痉挛现象，减少子宫及胎盘的血流供应，造成胎儿营养及氧的摄入严重不足。赵霞等[9]研究表明，给与妊娠高血压的产妇科学的围生期护理尤为重要。

对于妊娠期高血压的产妇首先要做到精心护理，再者选择合理的分娩方式有利于提高胎儿及产妇的生存几率。实际工作中产妇的分娩方式大致分为三种自然分娩、产钳、剖宫产[10]。临床上对于妊娠高血压的产妇大多采用剖宫产的分娩方式，这种分娩方式对产妇及婴儿的安全有很大帮助。沙小丹等[11]研究表明健康产妇采用自然分娩的方式较多，妊娠高血压的产妇采用剖宫产的方式较多。王文月[12]的研究表明剖宫产为妊娠高血压产妇首选的分娩方式，很大程度地降低了妊高症孕产妇的危险。

硬膜外分娩镇痛是目前临床上最为有效的分娩镇痛方法，通过将麻醉药物注入硬膜外腔，可近乎完全阻断患者T10～S4神经节段的疼痛传导，从而达到极其显著的镇痛效果，如齐俊巧等报道称硬膜外分娩镇痛可将产妇的视觉疼痛模拟评分(vas)由10分降低至3分以下，疗效非常显著。同时，硬膜外分娩镇痛还可以阻断患者因交感神经兴奋而引起的肾上腺儿茶酚胺类物质分泌增多，进而起到减轻患者血压升高的作用[13]。同时，一旦产妇在阴道试产过程中出现中转剖宫产指征，麻醉医师可以快速的经硬膜外置管进行硬膜外麻醉，从而缩短手术准备时间，提高救治成功率[14]。

以往产妇硬膜外镇痛分娩前、后和剖宫产麻醉术后访视均由麻醉医生完成，助产士并不参与，然而硬膜外分娩镇痛中转剖宫产的产妇不同于自然分娩的产妇。分娩镇痛和中转剖宫产麻醉时间长，患者全程处于清醒状态，且多合并紧张、焦虑情绪。麻醉医师虽然有丰富的麻醉经验，但是对于护理专业并不熟悉，难以满足患者阴道分娩和剖宫产过程中的护理需求。本研究通过孕妇进入产房，并签署分娩镇痛麻醉知情同意书后进行硬膜外麻醉开始，直至孕妇分娩镇痛失败转剖宫产，助产士对分娩镇痛的孕妇进行一对一全程护理干预，使助产士全程参与到患者的分娩镇痛，剖宫产术前、术后护理中去，创造了产科新型的整体护理模式，实现了分娩与剖宫产的无缝衔接，从而为患者提供了更好的护理服务。随着社会的进步，临床护理向人性化发展，在固定的护理模式上，提高护理质量，为患者带来更好的护理体验[15]。

本次研究中观察到，应用护理干预可以改善硬膜外分娩镇痛中转剖宫产产妇的血压控制情况，值得在临床推广应用。本研究的缺点在于患者例数较少，且为单中心研究，并且未能对2组患者的麻醉不良反应情况、分娩镇痛中转剖宫产的原因、剖宫产术后并发症情况和新生儿情况进行比较。

1谢幸,苟文丽主编.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013.63-73.

2曾艳.循证护理在妊娠高血压综合征孕妇护理中的应用.中国医药科学,2013,3:124-125.

3黎昆伟,张淑婷,胡祖荣,等. 瑞芬太尼在妊娠期高血压疾病产妇剖宫产术中的应用.中国妇幼保健,2012,27:3168-3170.

4郑金芝.综合护理干预对妊娠期高血压孕妇生产结局的影响.医药前沿，2016，6：251-252.

5齐俊巧,张秀民,邵俊涛,等.全程硬膜外分娩镇痛用于妊娠期高血压产妇自然分娩可行性分析.武警医学,2011,22:1039-1042.

6王虹，刘雯爽，刘朝霞，等.全程护理干预对分娩镇痛中转剖宫产产妇的影响.河北医药，2014，36：3196-3198.

7李兰兰.护理干预对妊娠高血压综合征患者血压水平和分娩方式的影响.中国医药科学，2014，4：124-126.

8黄雅,朱丽仙,钟洁,等.高危妊娠产妇高危因素分析与治疗.中外医疗,2016,35:23-24,27.

9赵霞.妊娠高血压综合征临床诊治研究.中国处方药,2015,9:129-129.

10王春红.张家口市早产儿体液免疫的变化及其影响因素的研究.张家口:河北北方学院,2013.

11沙小丹. 剖宫产新生儿临床特点的前瞻性多中心研究.上海:复旦大学,2012.