鼻塞式持续气道正压通气在新生儿呼吸衰竭中的应用及护理

蔡容燕　吴少皎　李淑妮



·护理研究·

鼻塞式持续气道正压通气在新生儿呼吸衰竭中的应用及护理

蔡容燕吴少皎李淑妮

目的对比常频机械通气和鼻塞式持续气道正压通气配合护理干预在治疗新生儿呼吸衰竭的临床效果。方法选取新生儿重症监护室(NICU)收治的新生儿呼吸衰竭患儿60例，患儿随机分为观察组31例和对照组29例。观察组予鼻塞式持续气道正压通气配合护理干预，对照组患儿给予常频机械通气配合护理干预。观察对治疗前以及治疗后2 d内X线胸片检查并评分、观察患儿3 d存活率、2组血气分析指标、呼吸机相关肺炎、上机时间、肺出血的发生率。结果2组患儿用药前及用药后2 d内后X线胸片评分均呈逐渐下降趋势(P<0.05)，观察组于治疗后24 h下降明显，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；患儿3 d内存活率：观察组患儿存活率93.5%，高于对照组82.76%(P>0.05)。上机之后治疗组的PCO2小于对照组(P>0.05)，PO2大于对照组(P<0.05)，pH值小于对照组(P<0.05)；观察组呼吸机相关性肺炎、肺出血发生率以及上机时间均小于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论常频机械通气和鼻塞式持续气道正压通气配合护理干预均可有效的治疗新生儿的呼吸衰竭，减少呼吸道的出现相关性肺炎的发生，鼻塞式持续气道正压通气配合护理干预的短期疗效更佳。

鼻塞式持续气道正压通气；新生儿呼吸衰竭；常频机械通气；护理

呼吸衰竭是指由呼吸器官的病变、呼吸中枢引起的肺部气体交换异常，引起机体缺氧和二氧化碳潴留的一种呼吸性的生理功能障碍综合征。该病严重威胁患者生命，尤其是新生儿的呼吸衰竭，该病是新生儿重症监护室中的危重急症，是发展成儿童慢性肺疾病的主要原因，同时急性发作会使呼吸窘迫症状呈进行性的加重，极易引起缺氧而出现死亡[1]。近年来，鼻塞式持续气道正压通气和常频机械通气已成新生儿科重要的治疗方法，两种方法均适用于患有急性肺炎、肺出血、I型和II型呼吸衰竭，休克和心力衰竭及低氧血症等疾病的早产儿、婴幼儿、新生儿、儿童，可以极大降低早产儿在治疗后再次插管的几率，在我国两项治疗方

式已经在各大医院NICU广泛使用，是新生儿呼吸衰竭两种最常用的机械通气方式[2,3]。通过多年的临床实践，我们观察在新生儿呼吸衰竭的治疗过程中护理干预起着非常重要的作用，通过采用鼻塞持续气道正压通气配合护理干预可显著改善患者的相关临床症状，为探讨鼻塞式持续气道正压通气结合护理干预在新生儿呼吸衰竭中的临床效果，本研究通过对比应用常频机械通气和鼻塞式持续气道正压通气结合护理干预的治疗方式，观察两种治疗方法的疗效，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2014年1月至2015年10月NICU进行监控治疗的患儿60例，患儿随机分为观察组31例和对照组29例。其中男28例，女32例；胎龄(33.6±0.9)周，出生时体重(1 896±342)g。所有患儿均诊断为新生儿呼吸衰竭。纳入患者均表现为严重的低氧血症，达到机械通气的临床适应证，没有禁忌证。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准参照 《实用新生儿学》[4]对新生儿呼吸衰竭的诊断标准进行制定。

1.3纳入与排除标准

1.3.1纳入标准：早产儿，出生后24 h内发生进行性呼吸困难，表现为呼吸急促，明显的进行性加重的呼气性呼吸困难，有呼吸间断性暂停，有三凹征的临床表现。胸片特点表现为肺部的浑浊、透明度减低、肺纹理增粗、肺部边缘毛糙、有毛玻璃样的改变、支气管充气。

1.3.2排除标准：具有严重先天畸形的新生儿，重大脏器的严重疾病，如先天性心脏病、先天性肾功能不全等重大疾病。

1.4治疗方法所有同意入组的新生儿病例均入院后安排进入NICU进行治疗和观察，所有患儿均给予静脉营养、维持机体内的酸碱平衡，积极预防感染及抗感染治疗，同时对并发症进行对症处理，该研究没有脱落病例。对照组患儿在此基础上给予常频机械通气。采用呼吸机(Drager生产的Babgjog8000Plus)，初始参数为：吸氧的峰压为16～25 cm H2O，吸氧的浓度为60%～100%，呼气末压为4～6 cm H2O，呼吸频率为40～60次/min，并根据具体的血气分析及临床表现进行参数的调整，直至最后撤出呼吸机。观察组患儿给予和鼻塞式持续气道正压通气，气体流量控制在 4×呼吸频率×潮气量(5～8 L)。具体为采用塞式持续气道正压通气仪(嘉美科技生产的CPAP-B)，初始参数为：呼气末压力为4～6 cm H2O，氧浓度为34%～51%，根据新生儿血气分析和临床表现，逐渐下调参数为2～3 cm H2O，氧浓度为21%～34%，直至最后撤出呼吸机。

1.5护理干预2组患者均给予护理干预，根据患儿的年龄、体重选择合适的硅胶鼻塞，使用透明敷料妥善固定，防止漏气及脱落，固定前使用水胶体敷料保护皮肤，防止皮肤破损。有效的保持压力是治疗成功的关键，根据患儿的年龄、体重选择适当的治疗设备，烦躁啼哭的患儿适当给予镇静剂，对于在张口呼吸的新生儿可在口腔处覆盖盐水纱布，降低漏气；密切观测机械的各项指标及运转情况，注意有无警报，迅速检查原因；保持新生儿气道的通畅，定时的清理鼻腔，排痰、预防继发性感染，维持气道黏膜的正常防御功能；呼吸衰竭的新生儿尽量避免经口进食，以防呛咳，可以通过经管道喂养，或通过静脉营养以保证患儿的热量供应；注意保暖，根据患者的体温调整暖箱的温度；做好基础护理，预防交叉感染，并积极预防并发症的发生，保证适当的压力，避免压力过高引起的气胸，必要时给予胃肠减压。另外2组患者给予以下护理干预：(1)基础护理：因患儿常伴有神经-体液调节功能存在缺陷，神经系统损伤，应注意密切监测其体温的变化情况，对患儿的保暖，避免体温出现较大的波动，必要时置于暖箱中。可采用胃管或者静脉营养病情较重而无法正常吸吮的患儿。(2)认知护理：护理人员应与患儿家属积极地沟通，面对家属的焦虑、紧张等情绪，根据不同家属的具体情况讲解疾病相关知识，最大限度地配合治疗和护理，从而取得其信任。与家属建立良好的关系，鼓励其参与到康复计划的制定中，使其认识到自身在疾病治疗中的作用，以积极地心态面对疾病。(3)触觉刺激：护理人员应每天对患儿进行全身皮肤按摩，注意按摩前应洗净双手、涂润肤油并温暖后再进行，以手指、指尖按摩、手心等面积较小的部位，通过全手掌以顺时针方向按摩胸腹部和背部，以环形按摩四肢。(4)并发症护理：常见的并发症主要包括头颅血肿、颅内出血以及吸入综合征等。护理应尽可能减少对合并有颅内出血患儿的刺激。患儿应减少噪声、抬高头部，保持绝对的静卧。对血肿的情况密切观察，对于有头颅血肿的患儿应尽可能避免患处受压，定时翻身和拍背，吸入综合征的患儿应注意保持气道的持续通畅，患儿痰量较多时可给予体位引流、雾化吸入。注意保持脐部、臀部等皮肤的清洁干燥，对患儿口腔的护理，保持病房内的通风、清洁和光照以预防感染。

1.6临床胸片疗效评价标准对照组患儿在机械通气前及机械通气后2 d内多次进行拍片观察，观察组患儿在机械通气前及应用联合药物治疗后2 d内多次进行胸部X线的检查，按照以下4级评分标准进行评分：Ⅰ级为下肺叶出现细的颗粒阴影，记1分；Ⅱ级为在肺内出现网点状的阴影，而且具有分布均匀的特点，可见肺野不清晰，有毛玻璃样的改变，支气管充气症状较重，记2分；Ⅲ级为肺内的颗粒阴影增多，面积变大，肺纹理增粗，肺部边缘毛糙，支气管的充气现象严重，面积更大，同时可看到心脏及膈面的模糊阴影，记3分；Ⅳ级为肺部的严重浑浊，肺野开始表现出白肺现象，支气管充气面积占3/4以上，且有进行性加重的趋势，心脏边界无法识别，记4分[5]。

2　结果

2.12组新生儿X线胸片评分改变情况比较2组患儿用药前及用药后2 d内后X线胸片评分均呈逐渐下降趋势(P<0.05)，二者不同时点比较，观察组于治疗后24 h胸片评分明显下降，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后6 h、48 h，二者比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组胸片评分略低于对照组。见表1。

表1　患儿X线胸片评分改变比较情况　分，±s

2.22组新生儿3 d内存活率比较通过3 d的早期存活率观察以初步判定疗效，结果显示，观察组患儿存活29例，有2例患儿出现肺出血死亡，存活率为93.5%；对照组的新生儿，有24例存活，死亡原因分析：脑出血1例，严重败血症3例，肺出血1例，存活率为82.76%，观察组的存活率优于对照组，但两者相比较，没有统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.32组血气分析指标比较观察组与对照组上机前血气分析比较无统计学意义(P>0.05)，上机之后治疗组的PCO2小于对照组(P>0.05)，PO2高于对照组(P<0.05)，pH值小于对照组(P<0.05)。见表3。

表2　患儿治疗效果比较　例

表3　2组血气分析指标比较　±s

2.42组呼吸机相关肺炎、上机时间、肺出血发生率观察组呼吸机相关性肺炎、肺出血发生率以及上机时间均小于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　2组呼吸机相关肺炎、上机时间、肺出血发生率

3　讨论

新生儿呼吸衰竭是最常见的新生儿危重症之一，发病率在占新生儿的12%左右。不足月的新生儿发病率更高。由于多种因素导致肺表面活性物质缺乏，同时患儿的肺部结构发育也不完善，临床多表现为呼吸困难、皮肤青紫、出现三凹征等，是威胁生命的主要病因[6]。改善通气和换气功能是救治新生儿呼吸衰竭的主要方法，目的是为了保持患者能够有效的呼吸，促进通气的的通畅，起到辅助呼吸的治疗作用[7,8]。鼻塞式持续气道正压通气是一种辅助通气的方式，主要原理是在吸氧的同时通过持续的气流产生气道正压，促使病变部位的肺泡保持开放状态，减少功能性残气量的增加，回避了呼吸使肺泡早期的闭合，扩大了氧交换面积，减少肺泡液体的渗出，可治疗肺不张和肺内分流的作用，从而改善换气功能，从而提高了氧合能力[9]。已有研究发现，鼻塞式持续气道正压通气可以明显提高肺通气功能和换气功能，提高氧饱和度和潮气量，通气量的提高使得病死率极大降低[10]；研究还发现其在增加胸腹部呼吸的协调性方面也具有明显的优势，新生儿呼吸的有效性增强，可以减少气管插管以及操作过程中相关病发症的发生，效果显著[11]。另外，护理干预在新生儿呼吸衰竭的治疗中也发挥着重要的作用，通过密切的观测病情的变化，起到预防并发症，对患者出现的危急症状做出及时的处理。

我们通过对纳入NICU的呼吸衰竭新生儿进行3 d 临床监测观察，通过胸部X线变化和新生儿的死亡率初步得出，两组患儿用药前及用药后2 d内后X线胸片评分均呈逐渐下降趋势，且观察组于治疗后24 h 较对照组明显下降(P<0.05)，尽管二者治疗后6 h、48 h比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组胸片评分仍略低于对照组。结果表明常频机械通气和鼻塞式持续气道正压通气结合护理干预的方法均改善了新生儿肺的通气和换气功能，提高呼吸的有效率，后者在24 h内作用效果优于前者，但48 h后二者效果相当。通过3 d的早期存活率观察以初步判定疗效，结果显示，观察组患儿存活29例，有2例患儿出现肺出血死亡，存活率为93.5%；对照组的新生儿，有24例存活，死亡原因分析：脑出血1例，严重败血症3例，肺出血1例，存活率为82.76%，观察组的存活率优于对照组，但两者相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明鼻塞式持续气道正压通气结合护理干预可能更适用于新生儿呼吸衰竭，然而尚需扩大样品量进一步验证。

本研究所纳入的所有患儿均为早产儿，胎龄均在30～34周，达到新生儿呼吸衰竭的诊断标准接受分组治疗。观察组采用的是国际上标准治疗方式鼻塞式持续气道正压通气结合护理干预。对照组采用常频机械通气方式结合护理干预，两种通气方式相比，鼻塞式持续气道通气克服了气管插管，保持了气道的完成性，减少了创伤性，气道防御机制破坏大大减少，感染相对减少，同时还增加了新生患儿的舒适度，从而改善肺泡的气体交换，提高了治疗效果[12]。本研究结果显示，运用不同通气方式结合护理干预治疗新生患儿呼吸衰竭，在上机之前2组新生儿的氧饱和度PO2、二氧化碳饱和度PCO2、pH值比较差异均无统计学意义(P>0.05)，上机后2组的以上各项指标均有明显的改善，两组间具有统计学差异。由于常频机械通气的方法气管插管后下呼吸道通气导管直接与外界相连，通气阻力与鼻塞式通气起到正压通气相比较小[13,14]，因此气体交换快，观察组PCO2小于对照组，但无统计学差异(P>0.05)，PO2大于对照组，pH值小与对照组，有统计学差异(P<0.05)。气体导管对新生患儿的刺激较大，容易出现烦躁导致的过度通气[15]，观察组肺出血发生率低于对照组，呼吸机相关肺炎发生率要低于对照组，究其原因主要是由于常频机械通气，下呼吸道与外界形同，病原体容易到达肺部，反复的吸痰也容易将病原体带入肺部中；而且呼吸道的防御功能遭到破坏，因此容易造成肺部的感染。

综上所述，通过两种不同的通气方法结合护理干预对新生儿呼吸衰竭的治疗发现，常频机械通气和鼻塞式持续气道正压通气均可有效的治疗新生儿的呼吸衰竭，减少呼吸道的出现相关性肺炎的发生。

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570311海口市，海南省人民医院

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1002-7386(2016)19-3029-04

2016-02-19)