原发性闭角型青光眼不同范围房角关闭的白内障超声乳化联合房角分离术治疗效果

2016-10-13李娜新

河北医药 2016年19期

李娜新

·论著·

李娜新

目的研究白内障超声乳化联合房角分离术治疗原发性闭角型青光眼不同范围房角关闭的效果。方法选择收治的84例原发性闭角型青光眼患者，根据房角关闭角度，将房角关闭<180度的归为1组(40例40眼)，房角关闭≥180度的为2组(44例44眼)。均予以白内障超声乳化联合房角分离术进行治疗，观察2组患者手术前后视力、眼压、前房深度以及房角变化情况，同时在术前、术后1周、2周、4周、12周、24周以及48周观察眼压变化。结果术前2组患者视力比较差异无统计学意义(Z=1.245，P>0.05)，术后1组视力优于2组，差异有统计学意义(Z=2.563，P<0.05)。与术前比较，2组患者术后房角均显著增宽，差异均有统计学意义(t=4.534，P<0.05；t=5.103，P<0.05)；与术前比较，2组患者术后前房深度均增加明显，差异均有统计学意义(t=6.982，P<0.05；t=3.990，P<0.05)。与1组比较，自术后第12周开始2组眼压增加明显，差异有统计学意义(F=2.007，P<0.05；F=2.706，P<0.05；F=2.602，P<0.05)。结论白内障超声乳化联合房角分离术可较好的增加原发性闭角型青光眼患者的前房深度，使房角开放，降低眼压，改善视力，尤其适用于房角关闭低于180°的患者。

原发性青光眼；闭角型；房角关闭；白内障超声乳化联合房角分离术；效果

原发性闭角型青光眼属于视神经疾患之一，是一种慢性进行性病变，以病理性眼压升高和伴有视功能损害的致盲性眼病为主要特点[1]，具有不可逆性，对其进行早诊断、早治疗是阻止本病进展的关键措施，且随着老龄化程度的不断深入，该病的发病率呈现增高的趋势，既往临床多采用抗青光眼手术或青光眼白内障联合手术进行治疗，效果不佳，究其原因在于患者的房角关闭范围不同以致疗效各异[2]，鉴于此，我科在结合临床经验的基础上，查阅近年来研究文献中关于采用原发性闭角型青光眼不同范围房角关闭的白内障超声乳化联合房角分离术的治疗方法与措施，将其应用于临床，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年3月至2014年3月选取我院眼科门诊首次就诊的84例84只眼原发性闭角型青光眼患者为研究对象。其中男37例37眼，女47例47眼，年龄22～75岁，平均年龄(65.1±2.5)岁；病程30 d～6年，平均(2.1±0.5)年。

1.2病例入选标准

1.2.1诊断标准：参照全国青光眼学组推荐的“原发性闭型青光眼”诊断标准进行。

1.2.2纳入标准：年龄18～75岁；符合诊断标准，且有白内障，视力≤0.5的房角关闭患者；患者意识清楚且知情同意。

1.2.3排除标准：①视力或矫正视力>0.5；②有原发性开角型青光眼、高眼压症、继发性青光眼、先天性青光眼或混合型青光眼患者；③角膜混浊，或者存在有玻璃体视网膜疾病、非青光眼性视神经病变、视盘斜入、严重的视乳头旁脉络膜萎缩；④内眼手术史；⑤资料收集不全者；⑥使用抗青光眼药物。

1.3分组根据所有患者术前进行房角检查(Goldmann 前房角镜静态加动态检查法)及 OCT 检查(生产厂家：Zeiss-Humphrey；型号：OCT 2000)的结果，房角关闭<180度的为1组(40例40眼)，房角关闭≥180度的为2组(44例44眼)。2组患者资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者性别比、年龄、病程、眼压资料比较

1.4手术方法所有患者均行白内障超声乳化吸除人工晶状体植入联合房角分离术，具体操作步骤[3,4]:对患者行表面麻醉(丙美卡因)，进行白内障超声乳化吸除，将后房型人工晶状体植入囊袋内，调整人工晶状体位置后，在前房房角处注射黏弹剂(房角镜下粘连明显处着重分离)，行房角分离，最后，将I/A置换前房及人工晶状体后黏弹剂。

1.5观察指标及方法

1.5.1常规检查：所有研究对象手术前后均行视力、眼压(topcon自动测量仪)、前房深度(A 超)以及房角测量，同时在术前、术后1周、2周、4周、12周、24周以及48周观察眼压变化。

1.5.2OCT检查[5]：检查前取坐位对患者进行散瞳，根据患者视力情况，采用内注视或外注视方法。由我科经验丰富的主治以上职称的医师对患者的每只眼进行相同参数扫描，所有操作均由同一检查者完成，共进行3幅典型图像记录，而后将其存储于计算机内。

2　结果

2.12组患者手术前后视力变化情况术前2组患者视力比较差异无统计学意义(Z=1.245，P>0.05)，术后1组视力优于2组，差异有统计学意义(Z=2.563，P<0.05)。见表2。

表2　2组患者手术前后视力变化情况

2.22组患者手术前后不同时间段眼压变化与1组比较，自术后第12周开始2组眼压增加明显，差异有统计学意义(F=2.007，P<0.05；F=2.706，P<0.05；F=2.602，P<0.05)。见表3。

表3　2组患者手术前后不同时间段眼压变化　mm ±s

2.32组患者手术前后房角变化情况比较与术前比较，2组患者术后房角均显著增宽，差异均有统计学意义(t=4.534，P<0.05；t=5.103，P<0.05)；与术前比较，2组患者术后前房深度均增加明显，差异均有统计学意义(t=6.982，P<0.05；t=3.990，P<0.05)。见表4，图1、2。

表4　2组患者手术前后房角变化情况比较　±s

图1　患者术前房角，显示房角关闭

3　讨论

原发性闭角型青光眼合并各种原因的白内障是眼科的常见病，尤其多见于老年人群。治疗方法通常为分次手术或青白联合手术[6]。闭角型青光眼是由于

图2　患者术后房角，显示分离后开放

存在眼前段的解剖结构异常，使得虹膜向小梁贴近，关闭了房水的流出通路；并且晶体与瞳孔靠近接触，导致瞳孔阻滞，后房房水不能流出，推向虹膜向前进一步加重房角关闭，从而导致眼压增高[7,8]。这时，如果患者同时并发有白内障，晶体前后径增加，则更容易发生瞳孔阻滞[9,10]。清除混浊的晶体不仅可以使屈光间质重新透明，恢复患者的视力，而且解除了闭角型青光眼中导致眼压升高的重要因素，因此可称为阻止原发性闭角型青光眼发生的关键。

已有研究指出，对于闭角型青光眼患者，在治疗过程中先采取前房角分离术后再行激光虹膜周边打孔术，可较好地平缓周边虹膜病变，从而达到防止前房角再粘连的目的，使分离更有效[8]。对于原发性闭角型青光眼合并白内障患者，行白内障超声乳化吸除以及人工晶状体植入术，并在手术过程中行黏弹剂分离房角，可从多个方面阻止闭角型青光眼发生[11-14]，其干预机制可能是：(1)相较于白内障晶体，人工晶状体较薄，手术去除了体积较大的晶体而更换为体积更小的人工晶体，相对增加了前房容积，改善了青光眼患者眼前节结构拥挤、空间狭窄的状态；(2)术后虹膜后退且游离于人工晶状体前，从而保障了虹膜及人工晶状体不出现任何接触，解除了术前瞳孔阻滞的危险因素；(3)术后虹膜后退，房角分离后变宽[15]，恢复了正常或接近正常的房角解剖结构，房水流出阻力明显减低。基于上述理论基础，并参考相关文献报道，我们设计了本次研究，对原发闭角型青光眼合并白内障的患者，采取超声乳化白内障吸除联合后房型人工晶体植入，并在术中予以房角分离的治疗方法。依患者的房角关闭角度不同进行分组，均采用相同的治疗措施——白内障超声乳化联合房角分离术进行干预，以期探索该治疗措施对于何种房角关闭的效果更佳。

本次研究结果显示，术后2组患者视力均有不同程度的提高，前房深度增加，房角重新开放，眼压控制都比较理想，近期效果满意，证实了我们在研究设计之初的设想。术后部分患者曾发生短期角膜水肿，经过保守治疗均得到恢复，可能与术前眼压较高，影响角膜内皮功能有关。但是值得一提的是，通过对于2组不同时间段的眼压变化进行分析可见，与1组比较，自术后第12周开始，2组眼压增加明显，差异有统计学意义(F=2.007，P<0.05；F=2.706，P<0.05；F=2.602，P<0.05)。可见，对于房角大于180°关闭的患者，虽然也可采取本治疗方法，但术后眼压有上升趋势。其可能原因为病史较长，病情较重，房角解剖结构受损范围较大，虽进行了房角分离术，但大部分曾关闭的房角其功能已受到了永久性的损害。因此，这类患者临床中需要仔细观察，密切随访，如发现眼压升高应及时处理。

在本次研究中我们还发现，就诊及时的患者，如急性闭角型青光眼的初次发作或慢性闭角型青光眼的发作初期，往往房角范围关闭较小，术后眼压控制也更加理想。这可能与房角未发生永久性黏连，术中较易拉开，房角功能尚可恢复有关。对于房角大范围、长时间关闭的患者，其术后残余的正常房水引流功能是否能保持，房角是否会再次关闭，眼压能否长期得以控制等情况，应该引起重视，今后应进行进一步的观察和研究。同时，我们体会到，熟练的手术操作技巧，对青光眼白内障疾病的深刻认识，以及对患者进行疾病的宣传教育以提高其依从性，在这类疾病中的治疗效果中同样发挥着重要作用。

综上可见，对于闭角型青光眼合并白内障的患者，超声乳化联合房角分离术可改善其视力，增加前房深度，使房角开放，控制眼压，尤其适用于房角关闭低于180°的患者。并且术后并发症少，恢复时间快，减少了患者分次手术的痛苦和经济负担，是一种操作简单、安全有效的治疗方法。

1Xia Q,Wang X,Xu DJ,et al.Inhibition of platelet aggregation by curdione from Curcuma wenyujin essential Oil.Thrombosis Research，2012，130：409-414.

2王秋静.通窍明目Ⅳ号对闭角型青光眼继发视神经萎缩眼血流动力学的影响.黑龙江中医药大学，2014.

3何静，谢平，欧阳君.白内障超声乳化联合房角分离术治疗不同范围房角关闭的原发性闭角型青光眼.国际眼科杂志，2015，15：1251-1252.

4苏龙，田芳，张红.改良的小梁切除联合晶状体超声乳化术疗效分析.中华眼外伤职业眼病杂志,2012,34:17-20.

5李战梅，黄学文，黄海.OCT在青光眼早期诊断中的应用.现代中西医结合杂志，2014，26：651-652.

6张秀兰，葛坚.三种手术方式治疗原发性闭角型青光眼初步疗效比较研究.中国实用眼科杂志，2006，24:695-699.

7赵丹，王颖君，吴慧锋，等.两种术式治疗急性闭角型青光眼合并白内障.中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10：171-173.

8陈硕，曹征.超声乳化白内障吸除术对青光眼合并白内障患者术后角膜水肿的影响分析.上海医药，2015，36:43-45.

9宋旭东，王宁利，唐广贤，等.超声乳化手术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障的多中心试验.医学研究杂志，2010，39：17-22.

10胡宏阁，王钰清.超声乳化白内障吸出人工晶状体植入术联合房角分离术治疗闭角型青光眼合并年龄相关性白内障的疗效观察.眼科新进展，2016，36:569-575.

11王海梅.超声乳化及青光眼白内障联合手术治疗合并白内障的闭角型青光眼疗效对比.河北医学，2011，17：441-443.