脐火疗法治疗肝阳(气)虚的系统评价

王德运　蒋明芹



脐火疗法治疗肝阳(气)虚的系统评价

王德运蒋明芹

目的评价中医脐火疗法联合常规疗法治疗肝阳(气)不足的疗效及安全性。方法运用计算机检索1965年5月—2015年5月国内外公开发表的运用脐火疗法治疗肝阳(气)虚的临床报道，包括中国知网、中国科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库及The Cochrane Library资料库，并对纳入文献进行Meta分析。结果共7篇文献纳入研究，JADAD评分普遍较低，Meta分析显示：中医脐火疗法辅助治疗肝硬化腹水与单纯西医疗法相比在临床综合疗效、降低转氨酶(ALT)、缩短腹水消退时间、减少不良反应方面具有明显优势(P<0.05)。结论中医脐火疗法联合常规疗法治疗肝阳(气)虚较单纯运用西医疗法具有明显优势，但由于纳入研究文献质量普遍不高，今后需更多的可靠的证据、高质量研究加以证实。

脐火疗法；肝阳(气)虚；Meta分析

慢性肝病演变的一个重要病理趋势即肝肾阳虚，温补肝肾具有截断病情发展，有利防止复发的预防作用。肝的另一病机发展趋势是“肝阳易不足、肝络易虚瘀”，阳虚络瘀是慢性肝病进一步发展的一个重要病机，肝阳不足是病机的主要方面，肝络虚瘀是次要方面，温阳通络是治疗肝病的重要治法，温阳为主通络为辅，阳气是肝病恢复的重要因素，在治疗慢性肝病中具有重要意义。目前现代医学主要以对症治疗、延缓病程为主要手段，临床容易复发，难以控制病情，中医学以其整体观念、辨证论治的特点近年来成为研究热点，关于中医药治疗本病的报道方兴未艾，但缺乏大样本、多中心、双盲的临床随机对照试验，现就1965—2015年间发表的关于中医脐火疗法联合常规疗法治疗肝阳(气)虚的文献进行搜集，综合分析其疗效及安全性，为中医药治疗本病提供更有力的循证医学的依据。

1　研究资料

1.1纳入标准

1.1.1研究类型1965年5月—2015年5月间国内外公开发表的，符合纳入标准的随机对照试验(RCT)或半随机对照试验(CCT)，无论其是否采用盲法均被纳入。

1.1.2诊断标准中医诊断标准：由于至今教科书中并没有肝阳(气)虚的证型和代表方药，为此参照2001年《中医病证诊疗标准与方剂选用》(戴慎)、2002年《中药新药临床研究指导原则》及《病毒性肝炎中医辨证标准(试行)》拟定诊断标准：①形寒胆怯，四肢厥冷，头顶、胸胁、少腹胀满或冷痛，肢体挛急；②面色苍白或滞黯，腹满,下肢浮肿或常伴有乏力、纳差、尿少、牙龈出血、皮肤紫斑、面颈胸部红丝赤缕等症状，有慢性乙型病毒性肝炎病史；③B超提示肝实质性病变或无异常；④内镜或食管吞钡线检查见食管胃底静脉曲张；⑤舌体胖，苔淡白，脉沉细无力。西医诊断标准：①参照中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会制订的《病毒性肝炎防治方案》[1]或符合《现代胃肠学》及《西医内科学》中肝硬化失代偿期诊断标准；②男女不限；③年龄18～76岁；④排除严重的心肺及肾功能病变及严重的并发症及感染。

1.1.3干预措施治疗组在西医常规治疗(剂量、用法同对照组)基础上加用脐火疗法治疗。对照组：西医常规治疗(如保肝、抗病毒、降低门脉压、利尿等)。

1.1.4疗效判定指标由于纳入研究的疗效判定标准不相同，本研究采用至少具有以下主要疗效判定指标之一的研究，不论其是否具有次要判定指标均可纳入：(1)主要疗效判定指标：①临床主要症状；②腹水消退时间；③肝功指标；(2)次要疗效判定标准：①凝血改善情况；②尿量；③体重；④B超；⑤血常规；⑥脾厚；⑦Child-pugh积分。

1.2排除标准①无平行对照的试验；②综述、名家经验介绍等非试验性质；③动物实验研究；④试验组未采用温阳益气法；⑤中药不同给药途径之间的比较。

2　研究方法

2.1资料检索通过计算机检索中国知网、中国科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库及The Cochrane Library资料库，中文检索以脐火或脐疗、肝阳(气)虚为关键词，英文检索以Umbilical fire(and)TCM(or)Chinese tradition medicine(and)Liver Yang deficiency为检索关键词，检索年限为1965年5月—2015年5月。

2.2信息提取所有搜集的文献资料均有两位研究员独立筛选，依据循证医学PICO(participants、interventions、comparisons，以及 outcomes)原则进行信息的提取，交叉核对，如有分歧则征求第三研究员解决。

2.3文献质量评价采用改良后的JADAD评分表，从以下四方面对纳入研究进行评价：①随机方法是否恰当；②是否进行随机化隐藏；③是否采用盲法；④随访与失访情况。1～3分视为低质量研究，4～7分视为高质量研究。

2.4统计学方法本研究采用Cochrane协作网提供的Reviews Manager(RevMan)4.2软件包对数据进行统计分析，对于计数资料中的有效和无效、治愈和未治愈、生存与死亡等二分类变量采用优势比(OR)、相对危险度(RR)表示其干预结果[2]；对于计量资料采用加权均数差(WMD)表示，当计量资料测量单位不一致时可用标准均数差(SMD)进行统计。对于各研究的异质性检验采用χ2检验，P<0.05表示各研究之间的异质性较大，选择随机效应模型进行分析，反之则采用固定效应模型进行分析评价。

3　研究结果

3.1检索结果与纳入文献基本情况经计算机检索共检索到74篇文献研究，经过初步阅读文献标题及摘要，有20篇综述、26篇经验介绍、13项无对照研究、8篇临床报道被排除，共7篇文献[3～9]纳入研究，共涉及患者473例，其中治疗组229例，对照组244例，文献研究基本情况见表1；采用JADAD评分表对其进行质量评价，评分情况见表2。

表1　纳入文献一般情况汇总表

注：西医常规治疗包括保肝、抗病毒、限水限钠、降低门脉压、利尿剂应用等(试验组同对照组)

3.2Meta分析结果

3.2.1综合疗效纳入文献中有2篇文献对临床总有效率进行了统计，对各文献中数据进行异质性检验，P=0.56>0.05，表明各研究间同质性较好，采用固定效应模型进行分析，结果示：P<0.0004，95%CI3.84[1.83，8.05]。结果显示在综合有效率方面，常规治疗基础上的中医脐火疗法治疗肝阳虚较单纯西医疗法具有显著优势。详见图1。

表2　纳入研究文献质量评价

图1　治疗组与对照组治疗肝阳虚综合有效率比较

3.2.2肝功改善纳入文献中有3篇统计了治疗前后肝功能变化情况，现对ALT水平进行统计，行异质性检验P=0.01<0.05，表明各研究间差异比较大，采用随机效应模型进行分析，P<0.00001，95%CI-15.4[-22.03，-8.77]，表明在降低ALT方面，常规治疗基础上中医脐火疗法治疗肝阳虚较单纯应用西医疗法具有显著优势。详见图2。

图2　治疗组与对照组治疗肝阳虚降低ALT疗效比较

3.2.3降低胆红素方面纳入文献中有3篇文献统计了患者治疗前后胆红素水平，对其进行异质性检验，P<0.00001,研究具有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，P<0.00001，95%CI-32.35[-41.96,-22.74]， 表明在减少胆红素水平方面，治疗组显著优于对照组。详见图3。

图3　治疗组与对照组治疗肝阳虚降低胆红素水平方面疗效比较

3.2.4改善临床症状纳入文献中有2篇统计了改善患者临床症状的情况，现就典型症状腹胀的疗效进行分析，行异质性检验，P=0.32>0.05，研究间同质性较好，采用固定效应模型分析，P=0.004<0.05，表明在治疗腹胀疗效方面，治疗组显著优于对照组。详见图4。

3.2.5敏感性分析由于纳入的5篇文献行方法学质量评价普遍较低，故无法进行排除低质量文献的敏感性检验。

3.2.6检验偏倚性由于脐火疗法创新性较强，故纳入文献数量较少，无法对文献行偏倚性检验。

图4　治疗组与对照组治疗肝硬化腹水安全性比较

3.2.7用药规律统计7篇文献中均标明了具体的中药组方，对应用频率较高的药物进行统计。见表3。

表3　中药用药规律统计

4　讨论

4.1“肝阳虚”理论对肝阳虚、肝气虚的论述，早在《黄帝内经》即有记载，如《素问·上古天真论》提出：“丈夫七八，肝气衰，筋不能动。”《素问·方盛衰论》指出：“肝气虚，则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起。”《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”。《灵枢·天年》指出：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”；气属阳，阳统乎气，气虚为阳虚之始，阳虚为气虚之渐；故肝气久虚，必致肝阳亦虚，临床则见善惊易恐，眩晕，巅顶头痛，睾丸内缩，纳少呕逆，腹胀气壅及妇人月经不调等症[8]。孙思邈在《备急千金要方·肝虚实》中明确提出了肝阳虚的临床表现有“左手关上脉阴虚，足厥阴肝也，病苦胁下坚，寒热，腹满不欲食，腹胀，悒悒不乐，妇人月水不来，腰腹痛，名肝虚寒也”[9]。

现代医家对肝阳虚、肝气虚的认识，名老中医张伯臾曾指出：“临证中肝气虚、肝阳虚在肝炎、肝硬化病例中尤属多见，其症如胁肋隐痛，或胀痛绵绵，劳累则增剧，神疲乏力，腹胀纳呆，面色灰滞萎黄，悒悒不乐，其或畏寒肢冷，舌多淡红胖，苔白或腻，脉虚细弦或沉细无力。”[10]秦伯未在《谦斋医学讲稿·论肝病》中指出：“(肝脏)以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，称体阴而用阳，故肝虚证有属于血亏而体不充的，也有属于气衰而用不强的，应包括气、血、阴、阳在内。即肝血虚、肝气虚、肝阴虚、肝阳虚四种[11]。”名老中医蒲辅周先生也指出，五脏皆有“阳虚阴虚之别”，“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊恐。囊冷，阴湿，饥不欲食”[12]，可见肝阳虚在临床上是客观存在的。

4.2创新“脐火疗法”脐疗法属中医外治法范畴, 中医外治法源远流长, 历史悠久, 起源于秦汉, 发展于唐宋, 成熟于明清。历代医家在长期医疗实践中发现肚脐是外治法施加部位之一, 随着经验积累, 敷脐治疗疾病范围逐渐增大, 最终形成了具有中医特色的敷脐疗法, 堪称中医一绝[3]。殷商时期,巫医盛行,有彭祖用蒸脐法和太乙真人用熏脐法防病、治病的传说。长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》,外治法达一半以上,如以药末或药汁外敷、以盐炒热温熨局部等,其中就包括在肚脐填药、敷药、涂药。《五十二病方》记载“治齐(脐)[13]”。在当时应用的脐疗方法较为简朴。概括而言, 系指作用于脐部的一切治疗方法, 亦即将药物做成适当剂型施于脐部, 或在脐部给予某些物理刺激 (如热熨、 按摩、 拔罐、 敷贴等)以治疗疾病的方法。

脐是人体经脉的特殊部位, 又称“维会”“气舍”“脐中”“神阙”等, 为任脉神阙穴所在部位, 又为冲脉经过部位。任脉统全身阴液, 督脉司周身阳气, 任督经气相通, 与冲脉一源三歧, 内连五脏六腑, 外合筋骨皮毛, 故有“脐为五脏六腑之体, 元气归藏之根”之说, 乃先天之命蒂, 后天之气会。脐疗既有药物对穴位的刺激作用,又有药物本身的作用,还有脐部刺灸法，物理疗法的刺激作用,往往是经络、穴位、刺灸法、物理疗法与药物的综合调节作用,发挥作用的各个途径之间可产生相须配伍、相互促进、相互激发、叠加的效果,起到了生理上、治疗上的放大效应，因此,脐疗可以疏通十二经脉、奇经八脉的经气，调整十二经脉、奇经八脉的气血,平衡各脏腑的功能,对全身多种疾病具有较好的疗效。如清代著名外治学家吴师机认为“则知药物由脐而入, 无异于入口也, 切药可逐日变换。”现代解剖学认为, 胎儿出生, 脐带剪断之后, 脐静脉闭锁成为肝圆韧带, 再者脐部皮肤菲薄, 不同性味的药物可有部分透入静脉进入肝内, 并对腹膜、 脏器的神经分支引起反射性作用,以调节机体防御功能, 其疗效是不言而喻的。在现代医学中, 此法已广泛应用于临床各科。笔者总结多年经验认为, 在肝病领域脐疗法主要起到祛除湿邪、 振奋阳气、 行气活血通络、 刺激机体、 激发潜能等作用。

脐火疗法系纯中药制剂与脐火结合的外治法, 具有益气健脾、 活血解毒功能, 对“肝阳虚”具有综合调节功能, 温通经络的脐火和益气健脾、 活血解毒的中药同用, 具有扶正不敛邪、 祛邪不伤正的特点。药饼组方中黄芪、 党参扶助正气, 健脾利湿;丹参、 水蛭活血通络; 白术、 肉桂、 薏苡仁补气扶正, 祛瘀而不伤正,又有气旺血行之功。另选用脐火治疗, 中药透过其热力发挥药效, 效果颇佳, 具有改善主要症状、 体征、肝功能, 抗肝纤维化, 回缩脾脏的作用, 说明有较好的治疗慢性肝炎和抗肝纤维化的作用。在治疗肝病方面创新了一种外治新疗法, 一种新的用药途径。经临床应用未发现明显的毒副作用,值得临床广泛推广应用。

本项目结合肝病发病机制，首倡“肝阳虚、肝气虚”致病学说，规范了肝阳虚证辨证标准，本“治病求本，未病先防”原则，应用脐火疗法干预肝阳虚，完善脐火疗法治疗肝阳虚诊疗规范，通过该项目的研究，对该病形成统一的辨证论治观点，发挥中医药对该病的治疗优势。

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[3]亓勇,赵学印,吕翠霞.脐火疗法治疗脾虚型慢性乙肝肝纤维化的临床研究[J].中医外治杂志,2008,17(3):10-11.

[4]刘光伟,王春芳,费景兰,等.脐火疗法联合单重血浆置换术治疗慢性重型肝炎[J]. 中国实验方剂学杂志,2011,17(16):250-252.

[5]杨国红,王晓,郑华,等.脐火疗法治疗慢性乙型肝炎48例[J].中国社区医师,2011,13(33):157-158.

[6]费景兰.脐火疗法联合西医常规治疗黄疸 23例[J].中医研究,2013,26(5):17-19.

[7]薛敬东,李粉萍,何瑾瑜，等.脐火疗法合西药治疗阳虚型鼓胀疗效观察[J].中国针灸,2014,34(5):495-498.

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[9]孙思邈.备急千金要方[M].北京:人民卫生出版社,1982:208.

[10]周凤梧.名老中医之路[M].济南:山东科学技术出版社,2005:521-522.

[11]秦伯未.谦斋医学讲稿[M].上海:上海科技出版社,1964:52.

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[13]严健民.五十二病方注补译[M].北京:中医古籍出版社,2005:4.

System Evaluation on Umbilical Fire Therapy in Treating Liver Yang (Qi) Deficiency

WANG DeyunJIANG Mingqin

(Department of Hepatology, Taian City Hospital of TCM, Shandong, Taian 271000, China)

ObjectiveTo evaluate the therapeutic and safety of TCM umbilical fire therapy cobined with conventional therapy in treating liver yang qi deficiency. MethodsComputer was used to retrieval published clinical reports at home and abroad using umbilical therapy in treating liver yang qi deficiency from May 1965 to May 2015, including Chinese hownet, science and technology of China journal full-text database (VIP), a database of ten thousand and the Cochrane Library databases, and the Meta analysis on the literature was carried out. ResultsA total of 7 articles were included in the study, the JADAD score is generally low, Meta analysis showed that TCM umbilical therapy in the adjuvant treatment of cirrhosis ascites had significant advantage in clinical comprehensive curative effect, reducing transaminase (ALT), shortening the time of ascites subsided and reducing adverse reactions (P<0.05). ConclusionTCM umbilical fire therapy combined with conventional therapy in treating liver yang qi deficiency was better than Western medicine. However, due to the quality of the research literature is generally not high, the future needs more reliable evidence, and high quality researches need to be confirmed.

Umbilical therapy of fire; Liver yang (qi) deficiency; Meta analysis

山东省泰安市中医医院肝病科(泰安 271000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.003

1003-8914(2016)-18-2605-05

(本文校对：赵学印2016-1-6)