曲美他嗪改善原发性扩张性心肌病患者心功能和运动耐量的临床研究

蒋建光, 李本玲, 丁志坚, 陈解忠, 王芳芳, 蒋　埜

(南京医科大学附属常州第二人民医院 心血管内科, 江苏 常州, 213003)



临床药学

曲美他嗪改善原发性扩张性心肌病患者心功能和运动耐量的临床研究

蒋建光, 李本玲, 丁志坚, 陈解忠, 王芳芳, 蒋埜

(南京医科大学附属常州第二人民医院 心血管内科, 江苏 常州, 213003)

扩张性心肌病; 曲美他嗪; 心功能

原发性扩张性心肌病(DCM)是一组以弥漫性心肌损害、纤维组织增生而引起心肌收缩期泵血功能障碍、心脏进行性扩大为特征的疾病。DCM患者常需反复住院治疗，且治疗效果不明显。曲美他嗪(商品名：万爽力)是一种新的抗心肌缺血药物，其通过直接抑制线粒体长链3-酮酰辅酶A硫解酶(3-KAT), 使心肌能量代谢由脂肪酸代谢转移为葡萄糖氧化，从而对心肌细胞发挥保护作用。有研究[1-3]报道曲美他嗪不但可以改善DCM患者的心功能，还可以提高DCM患者的活动耐量。作者在常规治疗的基础上应用曲美他嗪，观察其对DCM患者心功能、活动耐量以及患者因心功能恶化的入院率的影响，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月—2014年1月本院收治的54例符合诊断标准的DCM患者，男23例，女31例，年龄65.3±6.2岁。纳入标准: ① 全部病例均符合WHO(1995)DC诊断标准[4]; ② NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级; ③ 能坚持临床随访，并有完整的随访数据。排除标准: ① 继发于其他疾病引起的心功能不全; ② 6个月内曾接受冠状动脉搭桥手术、介入手术、其他心脏外科或非心脏手术; ③ 患有恶性肿瘤、严重肝肾疾病; ④ 未控制的高血压、6个月内有中风病史; ⑤ 不愿、不能坚持临床随访或不能获得完整随访数据的患者。

1.2分组及治疗方案

54例DCM患者随机分为A组和B组各27例。A组常规给予血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮阻滞剂、利尿剂、等; B组在A组治疗基础上加用曲美他嗪片20 mg/次, 3次/d, 疗程为16周。

1.3步行试验

所有患者的6 min步行试验均在上午8～10时进行，患者进入试验后先熟悉试验步骤，休息10 min后，要求其沿固定步行道在6 min内尽力行走更远的距离。当其感到需要时，可以中途休息；如果出现明显的胸痛、呼吸困难或肌肉疼痛时停止试验。每例患者进行2次，中间休息至少30 min, 实验结果取2次的平均值。

1.4随访及观察指标

出院后每月随诊1次，调整血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮阻滞剂、利尿剂、等用量。所有患者在治疗前、治疗16周后进行一下项目的检查：血浆脑钠肽(BNP)水平、心功能分级、LVEF、6 min步行距离。记录2组患者随访期内因心功能恶化再入院情况。出现临床终点事件、失访或中途退出的患者自行终止试验。

1.5统计学方法

采用SPSS 13.0软件包进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用率表示，均数间的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

治疗前2组患者年龄、性别、血压、肌酐、BNP、LVEF及NYHA心功能分级等指标差异均无统计学意义(P>0.05)。B组治疗后16周时，BNP水平、心功能分级、LVEF、6 min步行距离较治疗前均显著改善(P>0.05), 而A组上述指标无显著变化。随访12个月，A组失访1例，B组无失访及自动退出患者，随访期内心功能恶化住院率A、B组分别为34.6%、18.5%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者各种指标治疗前后的变化情况

与治疗前比较, *P<0.05; 与A组比较, #P<0.05。

3　讨　论

DCM的病理表现为心肌细胞肥大、纤维化、排列结构异常，引起心脏进行性扩张，从而导致心肌失去收缩功能。当发生充血性心力衰竭时，存在不同程度的心肌缺血、缺氧，心肌细胞的能量供应不足，能量的利用障碍终将进一步导致心肌细胞坏死、凋亡，使得心肌细胞减少，使心肌总体收缩力下降，心肌纤维化又使心室顺应性下降，导致心室重构[5]。DCM的主要临床表现以充血性心力衰竭为主，其中以气短和水肿最为常见。最初在劳动或劳累后气短，以后在轻度活动或休息时也有气短，或有夜间阵发性呼吸困难。

DCM导致的心力衰竭治疗方法有限, 5年存活率仅40%。临床上多采用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮阻滞剂、利尿剂等药物及去除病因、诱因等治疗，可在一定程度上缓解症状，降低病死率，但在提高患者生存质量方面效果欠佳。研究[6]证实，曲美他嗪在心肌缺血时可以增加高浓度脂肪酸灌注的离体心脏的葡萄糖代谢水平，从而保护心脏。曲美他嗪能够部分抑制脂肪酸氧化，使葡萄糖和乳酸燃烧增加，提高ATP的生成效率，保护慢性缺氧时线粒体功能和能量代谢，从而在整体上改善心肌收缩和舒张功能。作为非动力学药物的曲美他嗪对心率或血压没有影响，因此避免了动力学药物的不良反应[7]。通过影响心肌利用曲美他嗪使能量的产生从游离脂肪酸途径向葡萄糖氧化转变，逆转了基本的心肌缺血中的代谢缺血。同时曲美他嗪能显著减少BNP的增加和阻止肾上腺素受体的减少，从而对心力衰竭的治疗有效。

本研究结果表明，曲美他嗪治疗DCM不但有效降低BNP水平，改善心功能，延长6 min步行距离，还可以降低再住院率。其机制为曲美他嗪通过抑制脂肪的氧化和抑制心肌对脂肪摄取，增加葡萄糖的氧化，使心肌细胞的能量产生最优化，并可维持暴露于缺氧状态下心肌细胞的生长及ATP的含量，保持其电活动的稳定性，减少缺血性挛缩，促进心肌细胞功能恢复[8]。本研究认为，对于DCM患者，可以在常规治疗的基础上，联合使用曲美他嗪治疗，不但使患者心功能得到一定的改善，提高患者的获得耐量，一定程度地提高生活质量，还可以有效地降低再住院率，降低患者的经济负担。

[1]Zhao P, Zhang J, Yin X G, et al. The effect of trimetazidine on cardiac function in diabetic patients with idiopathic dilated cardiomyopathy[J]. Life Sci, 2013, 92(11): 633-638.

[2]Tuunanen H, Engblom E, Naum A, et al. Trimetazidine, a metabolic modulator, has cardiac and extracardiac benefits in idiopathic dilated cardiomyopathy[J]. Circulation, 2008, 118(12): 1250-1258.

[3]Di Napoli P, Taccardi A A, Barsotti A. Long term cardioprotective action of trimetazidine and potential effect on the inflammatory process in patients with ischaemic dilated cardiomyopathy[J]. Heart, 2005, 91(2): 161-165.

[4]陈灏珠. 实用内科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2002: 1480-1483.

[5]Nonaka M, Morimoto S. Experimental models of inherited cardiomyopathy and its therapeutics[J]. World J Cardiol, 2014, 6(12): 1245-1251.

[6]肖莉, 胡量子. 曲美他嗪治疗老年不稳定型心绞痛临床研究[J]. 实用老年医学, 2009, 23(5): 385-387.

[7]StanleyW C, MarzilliM. Metabolic therapy in the treatment of ischemic heart disease: the pharmacology of trimetazidine [J]. Fundam Clin Phamacol, 2003, 17 (2): 133-145.

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2016-05-10

R 542.2

A

1672-2353(2016)17-133-02

10.7619/jcmp.201617046