PFNA与DHS内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

2016-10-11梁发树董昌海李茂瑞

中国骨科临床与基础研究杂志 2016年4期

梁发树，董昌海，李茂瑞

短篇论著

梁发树，董昌海，李茂瑞

目的比较防旋股骨近端髓内钉（PFNA）与动力髋螺钉（DHS）内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效差异。方法选取2013年1月至2015年1月在云浮市新兴县人民医院行股骨转子间骨折治疗的90例老年患者，按照随机表法随机分为PFNA组和DHS组，每组各45例，分别采用PFNA和DHS内固定手术进行治疗。记录两组切口长度、手术时间、显性失血量和隐性失血量、术后血红蛋白减少量、术后患肢肿胀情况、住院时间、骨折愈合时间、髋关节功能Harris评分及术后并发症发生情况。结果PFNA组在切口长度、手术时间、显性失血量和术后血红蛋白减少量、术后肢体消肿时间、住院时间、术后并发症发生率方面均低于DHS组，术后1年Harris评分优良率高于DHS组，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组隐性失血量和骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论对于老年股骨转子间骨折，PFNA内固定较之DHS内固定具有手术损伤小、手术时间短、出血少、住院时间短、术后肢体功能恢复快、术后并发症少等优势。

股骨骨折；骨折固定术，内；骨钉；骨螺丝；老年人

股骨转子间骨折约占髋部骨折的50%～60%［1］，主要见于老年骨质疏松患者。防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）内固定是目前常见的两种手术方式［2-3］。为比较这两种术式的临床疗效差异，我科对2013年1月至2015年1月收治的90例老年股骨转子间骨折患者进行前瞻性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合股骨转子间骨折诊断标准；②外伤所致2周内新鲜骨折；③年龄＞60岁；④患者及家属签署知情同意书。排除标准：①逆转子骨折、EvansⅤ型及部分EvansⅣ型严重粉碎性骨折患者；②存在PFNA或DHS内固定手术禁忌者；③严重心肺疾患、近期脑血管意外史、严重肝肾功能损害或凝血功能异常者；④伴病理性骨折、风湿及类风湿性关节炎或其他严重损伤者。

将患者按随机表法随机分为PFNA组和DHS组，其中PFNA组采用PFNA内固定，DHS组采用DHS内固定，每组各45例。PFNA组男18例，女27例；年龄66～88岁，平均（79±4）岁；交通事故伤12例、跌倒伤33例；据Evans分型标准［4］：Ⅰ型10例、Ⅱ型14例、Ⅲ型11例、Ⅳ型10例；受伤至手术时间4～8 d，平均5.3 d。DHS组男19例，女26例；年龄65～90岁，平均（80±6）岁；交通事故伤10例、跌倒伤35例；Evans分型：Ⅰ型12例、Ⅱ型14例、Ⅲ型10例、Ⅳ型9例；受伤至手术时间3～8 d，平均4.9 d。所有患者均未有CT或X线下髋臼发育不良、髋关节炎或股骨头坏死表现。两组性别、年龄、伤因、受伤至手术时间、Evans分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 术前准备

入院时常规行患肢胫骨结节牵引或皮牵引，完善各项影像学检查，明确骨折分型，积极控制内科疾病。

1.3 手术方法

采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，骨科牵引床上先行骨折闭合复位。患侧臀部垫高，手法行患肢屈髋屈膝、外旋外展，拔伸牵引下肢并稍内旋位后置于牵引架维持牵引，健侧肢体屈髋屈膝外展位固定。C型臂X线机透视确认骨折复位良好后消毒铺巾，若复位不满意可于术中进一步复位。所有患者手术均由同一组医生完成。

1.3.1 PFNA内固定于股骨大转子顶点上方2～3 cm处作一2～2.5 cm皮肤切口，插入导针后透视确认位置。扩髓后放置合适规格的PFNA主钉，主钉置入一定深度后连接侧方瞄准器，插入保护套筒，使导针距关节面约5 mm。C型臂X线机透视位置满意后测深、扩孔。将螺旋刀片连接插入器后锁定并敲入锁定螺钉内。再次透视确认螺钉位置理想、复位满意后固定，拧入尾帽。冲洗切口、逐层缝合并常规放置引流管。

1.3.2 DHS内固定 C型臂X线机透视下确定进针点，经皮向股骨颈内置入导针，自导针进针点向远端作一长约6～8 cm切口，依次切开阔筋膜及股外侧肌，暴露大转子下部分股骨。打入加压螺钉导针，置入加压螺钉，放置侧方钢板。再次透视确认位置良好、复位满意后固定，冲洗切口、逐层缝合并常规放置引流管。

1.4 术后处理

术后预防性使用抗生素及抗凝药物。复查X线片，观察骨折复位情况，嘱患者在医师指导下进行早期功能锻炼。

1.5 观察指标

记录两组切口长度、手术时间、显性失血量、隐性失血量及术后血红蛋白水平，观察骨折愈合时间，记录术后消肿（每日测量患肢大转子下5 cm术区大腿周径并与术前比较）及并发症发生情况。其中对失血量的评估采用Cross方程计算［5］：①术前总血容量=kl×身高（m）3+k2×体质量（kg）+k3（男性：kl=0.3669，k2=0.03219，k3= 0.6041；女性：kl=0.3561，k2=0.03308，k3= 0.1833）；②总血红细胞丢失量=EBV×（术前HCT-术后HCT），其中EBV为术前血容量，HCT为红细胞比容；③理论失血总量VL=EBV×（术前HCT-术后HCT）/Hav，其中Hav为手术前后平均HCT值，如有输血则对方程进行修正，实际失血总量=VL+输血量；④显性失血量=术中出血总量+术后可见失血量；⑤隐性失血量=实际失血总量-显性失血量。

按Harris髋关节功能评分标准评估术后1年髋关节功能［6］：总分100分，包括是否存在下肢畸形（4分）、髋关节活动范围（5分）、功能（47分）、疼痛（44分）；90～100分为优、80～89分为良、70～79分为可、＜70分为差；计算Harris评分优良率。1.6统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以例或构成率表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术程均顺利。如表1所示，PFNA组手术切口长度、手术时间、患肢肿胀程度和消肿时间、住院时间均优于DHS组（P＜0.05）；显性失血、失血总量及术后血红蛋白减少量均低于DHS组（P＜0.05），隐性失血量两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），PFNA组和DHS术后分别有3、10例需输血治疗。

表1 PFNA组与DHS组围术期疗效比较（±s，n=45）

注：PFNA：防旋股骨近端髓内钉；DHS：动力髋螺钉

组别PFNA组DHS组t值P值切口长度/cm 2.4±0.5 7.2±1.3 15.892 0.000手术时间/min 68±8 85±10 5.491 0.000患肢肿胀/% 9.8±2.0 12.1±1.7 5.754 0.000消肿时间/d 4.4±1.9 7.2±1.6 10.276 0.000住院时间/d 13.2±2.6 19.6±3.8 6.853 0.000失血情况显性失血量/mL 184±23 368±32 34.826 0.000隐性失血量/mL 642±56 521±42 1.756 0.061失血总量/mL 826±36 889±41 8.279 0.021术后血红蛋白减少量/g/L 4.2±1.6 8.7±1.9 6.985 0.000

PFNA组随访时间12～27个月（平均18个月），DHS组随访时间14～30个月（平均21个月）。PFNA组5例、DHS组4例随访资料不全或随访脱落，共81例患者获得完全随访。如表2所示，两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；PFNA组随访期间并发症发生率明显低于DHS组，术后1年髋关节Harris功能评分优良率明显高于DHS组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。典型病例见图1，2。

3 讨论

3.1 PFNA和DHS治疗老年股骨转子间骨折

DHS的最大优点在于它同时具有静力性和动力性加压作用［7］，能够有效稳定骨折内植物，一直以来被视为治疗股骨转子间骨折的金标准［8］。DHS主要适用于EvansⅠ、Ⅱ型及部分大转子基本无损伤的EvansⅢ型骨折；对于其他Ⅲ型及Ⅳ型患者，由于骨折不稳定，损伤程度高，因此需要结合钢板固定，操作较复杂，易出现切割、穿出、松动、断板等并发症［9］。本研究中DHS组3例内固定物断裂病例均为EvansⅣ型骨折，其AO分型属于31-A2.3/31-A2，为不稳定性粉碎性骨折。

与DHS相比，PFNA在减轻手术创伤、减少手术并发症及促进髋关节功能恢复等方面，均具有一定的优势。它配有精确的定位装置，操作更简便，手术时间也更短［10］；与此同时，PFNA的防旋设计限制了主钉与加压螺钉之间的滑动，患者术后出现防旋螺钉切割、加压螺钉退出等并发症的风险大为降低，PFNA也因此更适用于老年骨质疏松患者［11-12］。

表2 PFNA组与DHS组随访疗效比较（±s）

注：PFNA：防旋股骨近端髓内钉；DHS：动力髋螺钉

组别PFNA组DHS组检验统计量P值例数40 41骨折愈合时间/周13.3±2.1 14.2±3.3 t=1.884 0.061 Harris评分/例优14 10 良20 19 可59 差13优良率/% 85 71 χ2=37.286 0.002并发症/例内固定物退出或断裂13褥疮03下肢深静脉血栓13感染02肢体短缩＞2 cm 01并发症发生率/% 5 29 χ2=7.369 0.006

有研究证实，PFNA治疗不稳定性股骨转子间骨折比DHS疗效更佳［13］。对于老年股骨转子间骨折，吕曼曼等［14］Meta分析结果亦表明，PFNA内固定具有出血少、住院时间缩短、术后髋关节功能恢复更快更好等优势，我们的研究结果也与其基本一致。并发症方面，DHS组患肢术后肿胀程度也较PFNA组严重，消肿时间长，这可能与该术式手术切口大、手术时间长、术后引流量多有关；加之术口渗血增加，换药次数多，感染几率也随之加大；患者术后卧床时间相对较长，也容易出现深静脉血栓形成及褥疮等并发症。尽管术后运用利伐沙班抗凝，但DHS组还是出现3例褥疮、3例下肢深静脉血栓和2例感染；而PFNA仅1例发生下肢深静脉血栓。

图1 防旋股骨近端髓内钉治疗EvanⅣ型骨折患者手术前后X线片（女，81岁）1A术前 1B术后3 d图2动力髋螺钉治疗EvanⅣ型骨折患者手术前后X线片（女，79岁）2A术前 2B术后3 d

3.2 失血情况评估

本研究中我们采用围手术期平均HCT计算循环血量，其原理是失血导致人体循环血量下降，但组织液可同时转移进入血管内，补充代偿丧失的有效循环血量。围手术期的补液实际上是一个外源性的血液稀释过程，目的是保证有效循环总量的稳定。在此基础上，只要不是短期内大量输液（＜2 000 mL），红细胞总量的减少程度基本上决定了血红蛋白、HCT的降低程度，手术前后的血红蛋白、HCT的变化值也反映了手术创伤的大小。本组PFNA术中平均显性失血量为184 mL，隐性失血量为642 mL（占总失血量的78%左右），与文献报道相近［15-16］。可见，评价手术创伤的指标不应仅仅考虑手术时间及术中显性出血量，需综合考虑患者围手术期血红蛋白、HCT的变化情况。

隐性失血的原因可能包括以下几个方面：①创伤本身：即内固定术前失血。Smith等［17］对50例延迟手术的股骨转子间骨折（平均受伤至手术时间75 h）患者的临床资料进行回顾性分析，结果表明，患者血红蛋白水平平均下降20.2 g/L，相当于2个单位的失血。②手术因素：包括复位操作移动骨折端、软组织分离显露、髓腔开放和扩髓、术中止血不彻底等。③药物影响：抗凝药物等的应用也会增加围手术期患者的出血量［18］。④其他途径失血：常见的如应激性溃疡导致的消化道出血等。本组病例的围手术期隐性失血主要缘于骨折创伤本身和手术操作原因，PFNA组显性失血量、总失血量和血红蛋白减少量均少于DHS组，因此PFNA组术后仅3例需输血治疗，而DHS组则有10例需进行输血。

3.3 注意事项

3.3.1 围手术期检查 ①术前需完善相关影像学检查，拍摄股骨近端正侧位片，行PFNA治疗的患者拍片部位必须包括股骨干，以便测量骨髓腔宽度及评估骨干形态，如发现股骨过度向前呈弓形，则可能无法插入螺钉或髓内钉。②术前需评估患者全身状况，一旦确认患者有手术指征，应尽早进行手术。③围手术期积极复查血常规，记录隐性失血量，必要时输血治疗；同时采取积极手段预防和处理围手术期并发症。

3.3.2 术中操作 DHS内固定操作时螺钉需置入股骨头中心［19］，以保证沿滑动螺钉纵轴加压骨折，螺钉置入后必须通过正侧位透视确认，勿始螺钉偏向股骨头上方，以免切出股骨头导致固定失效。

3.3.3 术后处理及康复锻炼术后拍摄股骨近端正侧位片，若发现内固定失效，需根据骨折类型、骨质、年龄、患者的要求及期望决定进一步处理方式；需尽早行康复锻炼，对于恢复情况良好的患者，术后第一天即可使用助步器或拐杖行走，遵循早活动、晚负重的康复锻炼原则。

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R683.421，R687.3

1674-666X（2016）04-232-05

2016-03-07；

2016-05-25）