ESBLs在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌中的检出率及耐药情况比较

唐景云　　秦晓林

[摘要]目的分析并对比ESBLs（超广谱内酰胺酶）在大肠埃希菌、阴沟肠杆菌以及肺炎克雷伯菌中的检出率、耐药情况。方法以我院2011年6月～2015年9月间内科收治的106例化脓性胆管炎患者为临床研究对象，分别记录其胆汁大肠埃希菌、阴沟肠杆菌以及肺炎克雷伯菌的培养结果，并通过药敏测定和试验检查ESBLs在各类菌种中的耐药情况。结果在154株实验培养菌中，共有62株产ESBLs株，其总检出率为40.3%。而在62株产ESBLs株中，大肠埃希菌检出33株（53.2%），阴沟肠杆菌检出8株（22.2%），肺炎克雷伯菌检出21株（37.5%）。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的检出率要明显高于阴沟肠杆菌，x1²=22.77，其对比均具有统计学意义（P<0.05）；肺炎克雷伯菌的检出率要明显高于阴沟肠杆菌，x2²=7.61，其对比有统计学学意义（P<0.05）。在各类标本中，在胆管结石病例胆汁培养结果中，产ESBLs肺炎克雷伯菌（85.7%）的检出数量最高；在胆管恶性梗阻病例中，产ESBL^s阴沟肠杆菌、大肠埃希菌所占比例较高。产ESBL^s阴沟肠杆菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均对阿莫西林耐药，且耐药率为100%；3种菌株对头孢类抗菌药耐药率较高，3种菌株对碳青霉烯类耐药率比较低。产ESBL^s阴沟肠杆菌的耐药率要低于产ESBL^s大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，特别是在庆大霉素、环丙沙星以及头孢类药物上差距最为明显。结论对于产ESBL^s（超广谱内酰胺酶）菌株导致的感染疾病，结合药敏试验的结果来合理选择抗生素用药，是延滞细菌耐药性出现的关键，也是临床合理用药的重要保证。

[关键词]ESBLs（超广谱内酰胺酶）；大肠埃希菌；阴沟肠杆菌；肺炎克雷伯茵；检出率；耐药性

[中图分类号]R446.5

[文献标识码]B

[文章编号]2095-0616（2016）03-175-04

ESBLs（超广谱内酰胺酶）是一种水解头孢菌素、单胺类及青霉素的酶，具有易播散、作用底物较广、种类多且个体差异较大等特点。该种酶多由大肠埃希菌以及肺炎克雷伯菌产生，近几年有研究证实了这种酶还可由阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和沙雷菌属等格兰阴性杆菌产生，基本上跨越了格兰阴性杆菌的多个种类。革兰阴性杆菌是化脓性胆管炎的主要致病菌，研究其不同菌属群中ESBLs的检出率以及耐药情况，对于支持化脓性胆管炎临床治疗有着十分重要的意义。本文将我院2011年6月～2015年9月间内科收治的106例化脓性胆管炎患者作为临床研究对象，以分析并对比ESBLs（超广谱内酰胺酶）在大肠埃希菌、阴沟肠杆菌以及肺炎克雷伯菌中的检出率、耐药情况。现将主要研究过程和结果作如下阐述。

1.资料与方法

1.1一般资料

本研究从我院2011年6月～2015年9月间内科收治的106例化脓性胆管炎患者作为临床研究对象，全部患者均通过消化内科系统检查确诊。本组患者男43例，女41例，年龄28～67岁，平均年龄为（42.54±8.40）岁。全部患者的胆汁培养结果如下，胆汁标本共分离大肠埃希菌、阴沟肠杆菌以及肺炎克雷伯菌共154株，排除同一患者分离出药敏结果相同的同一菌株。经API系统复核，154珠培养菌中，大肠埃希菌62株，阴沟肠杆菌36株，以及肺炎克雷伯菌56株。质控菌株均符合卫生部质控中心公布的统一标准，将其当作ESBLs阳性与阴性对照菌。

1.2方法

（1）产ESBLs大肠埃希菌以及肺炎克雷伯菌检测：执行NCCLS 2002检测标准，进行最低抑菌浓度检测，利用K-B纸片进行扩散实验验证；并辅助使用双纸片协同法对测定结果进行确证，选用的药敏纸片包括头孢他啶与克拉维酸纸片，头孢噻肟及克拉维酸纸片。（2）产ESBLs阴沟肠杆菌检测：首先，制备β一内酰胺酶。在平皿上划出单个细菌菌落，接种于培养基中，在37℃恒温下孵育18h左右。将培养液以每分钟6500r的速率离心15min，使用pH值为7.0的磷酸盐缓冲液冲洗2次，使用超声破碎仪破碎菌体，取破碎处理之后的菌液进行低温离心，速率为每分钟21000r，提取β一内酰胺酶液后置于零下70度条件下保存备用。其次，采用标准的纸片扩散法检测细菌的生长情况，若发现抑菌圈和纸片边缘狭缝的交接处出现大片细菌生长区域，则利用其改良酶提取物进行三维测试，检测产ESBLs阴沟肠杆菌。

1.3观察指标及判断标准

（1）产ESBLs株判定标准：含克拉维酸与不含克拉维酸纸片间的抑菌圈之差不低于5mm。（2）耐药判定标准：根据CLSl2010文件的M100-S20所规定的折点作为耐药的判定标准。

1.4统计学方法

针对上述数据，采用SPSSl6.0软件进行统计分析，计量资料采用（x±s）的形式表示，运用百分比表示计数资料，统计方法以t检验及x²检验为主，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1统计各菌种的检出率

在154株实验培养菌中，大肠埃希菌有62株，阴沟肠杆菌有36株，肺炎克雷伯菌有56株，同时共有62株产ESBLs株，其总检出率为40.3%。而在62株产ESBLs株中，大肠埃希菌检出33株（53.2%），阴沟肠杆菌检出8株（22.2%），肺炎克雷伯菌检出21株（37.5%）。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的检出率要明显高于阴沟肠杆菌，x²=22.77，其对比均具有统计学意义（P<0.05）；肺炎克雷伯菌的检出率要明显高于阴沟肠杆菌，x²=7.61，其对比差异显著，有统计学学意义（P<0.05）。

2.2统计ESBLs菌株占各类标本的比例

在各类标本中，产ESBLs阴沟肠杆菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的比例构成情况如下表1。从整体上看，在胆管结石病例胆汁培养结果中，产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出数量最高，且所占比例为85.7%，要明显高于产ESBLs阴沟肠杆菌（x²=9.98）和产ESBLs大肠埃希菌（x²=21.48），其对比均具有统计学意义（P<0.05）；在胆管恶性梗阻病例中，产ESBLs阴沟肠杆菌、大肠埃希菌所占比例较高。

2.3统计ESBLs菌株的具体耐药情况

详情如下表2。产ESBLs阴沟肠杆菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均对阿莫西林耐药，且耐药率为100%；从整体上看，对头孢类抗菌药，上述3种菌株的耐药率较高，对碳青霉烯类药，上述3种菌株的耐药率比较低，特别是对美罗培南和亚胺培南，3种菌株的耐药率为0。3种产ESBLs菌株之间作比较，从整体上看，产ESBLs阴沟肠杆菌的耐药率要明显低于产ESBLs大肠埃希菌（x²=6.63）和肺炎克雷伯菌（x²=7.88），其对比差异均具有统计学意义（P<0.05）；对比最大差距存在于庆大霉素、环丙沙星以及头孢类药物上。

3.讨论

近年来，ERCP在临床内科中的应用频率越来越高，在很大程度上证实了由胆管结石或胆管占位所引发的各类并发症的发生率呈现出显著的上升趋势，其中，以高热和黄疸这两类临床表现最为多见。ESBLs（超广谱内酰胺酶）作为一种水解头孢菌素、单胺类及青霉素的酶，对细菌有着十分严重的耐药性。本次研究得出了以下结果：在大肠埃希菌、阴沟肠杆菌以及肺炎克雷伯菌三类菌种中，检测率最高的是ESBLs大肠埃希菌（53.2%），其次为肺炎克雷伯菌（37.5%）和阴沟肠杆菌（22.2%）。目前，多个文献已经报道了大肠埃希菌以及肺炎克雷伯菌是产生ESBLs的主要菌种，这主要是由于第三代头孢菌素以及其他广谱内酰胺类的使用范围越来越广，大肠埃希菌以及肺炎克雷伯菌能够通过抗生素诱导（或选择性压力下）产生ESBLs，在质粒的介导作用下，利用传导、接合以及转化等形式于细菌间传递。但是随着临床研究的深入以及检测技术的不断完善，有学者发现，在主要格兰阴性杆菌之中，阴沟肠杆菌的ESBLs检出率也越来越高，特别是它产生的AmPc酶可以水解第三代头孢菌素。而且以β一内酰胺酶为主的抑制剂并不能对其产生抑制作用，致使其对各种类型的加酶抑制剂和β一内酰胺酶抑制剂等抗生素耐药。本次研究结果中，在各类标本中，从整体上看，在胆管结石病例胆汁培养结果中，产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出数量最高，所占比例为85.7%；在胆管恶性梗阻病例中，产ESBLs阴沟肠杆菌、大肠埃希菌所占比例较高，分别为50.0%和51.5%。而药敏试验结果呈现，产ESBLs阴沟肠杆菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均对阿莫西林完全耐药，且从整体上看，对头孢类抗菌药，上述3种菌株的耐药率较高，对碳青霉烯类药，上述3种菌株的耐药率比较低，特别是对其中的美罗培南和亚胺培南，3种菌株的耐药率均为0，这也提示在现阶段治疗中，碳青霉烯类药药物具有有效的抗ESBLs效果。将3种产ESBLs菌株之间作比较，从整体上看，产ESBLs阴沟肠杆菌的耐药率要低于产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，对比的最大差距存在于庆大霉素、环丙沙星以及头孢类药物上，出现这一现象的原因可能是产ESBLs菌株本身的流行情况在各地区或者各医院间存在着较大的差异。尽管研究结果提示了阴沟肠杆菌对头孢类抗菌药物均比较敏感，但在实际应用过程当中，还需进一步强化药敏试验，对其耐药情况进行动态监测。综合上述研究，对于由产ESBLs菌株所致的感染，需严格按照药敏试验的结果合理调整用药方案，选择高敏感性的抗生素药物，尽可能降低细菌的耐药性。