改良TST术治疗出口梗阻型便秘30例疗效及安全性观察

陕西省中医医院肛肠科(西安710003 )

霍黎生　臧 亮



改良TST术治疗出口梗阻型便秘30例疗效及安全性观察

陕西省中医医院肛肠科(西安710003 )

霍黎生臧 亮

目的：评价经肛吻合器选择切除直肠壁术(改良TST术)治疗出口梗阻型便秘的疗效及安全性。方法：采用改良TST术治疗30例出口梗阻型便秘患者，分析手术前后Longo便秘评分、直肠肛管压力。结果：随访6～10个月，平均8个月。术前及术后6个月的Longo便秘评分分别为15.5±3.4分，2.1±0.2分。术前与术后1月的肛管最大收缩压、直肠、肛管静息压等指标变化无显著性差异(P>0.05)，随访期间，改善便秘症状为96.7%(29/30)，术后复发为3.3%(1/30)；术后并发肛门坠胀为13.3%(4/30)，急便感为10%(3/30)；无出血、直肠阴道瘘、直肠狭窄、肛门失禁等并发症。结论：改良TST术治疗出口梗阻型便秘安全有效。

主题词便秘/外科学@出口梗阻型便秘@改良TST术

随着人们饮食习惯和生活方式的变化，慢性便秘已经成为临床常见疾病，其中30%～50%为出口梗阻型。直肠黏膜脱垂、直肠前突、直肠内套叠是出口梗阻型便秘发病的主要因素。我们改进TST术，使其切除标本能选择性切除直肠前壁与后壁全层组织。

资料与方法

1一般资料选取我院肛肠科出口梗阻型便秘患者30例，其中女21例，男9例，年龄27～75岁，平均55.7岁。其中16例女性患者直肠脱垂合并直肠前突。30例患者均符合入选标准：①符合罗马III诊断标准[1]；②Longo便秘评分≥7分；③排粪造影证实为直肠脱垂或直肠前突；④具有排便费力、延迟、不尽感，便意频繁，会阴坠胀不适等症状；有用手指、泻药、灌肠协助排便史；⑤保守治疗无效，治疗意愿强烈。也符合排除标准：①会阴部感染性疾病；②肛门狭窄吻合器不能插入者；③静息状态下形成肠疝者；④合并泌尿系统及妇科系统盆底疾病者；⑤有围手术期禁忌证者；⑥直肠或直肠周围显著纤维化者；⑦曾行直肠吻合术者；精神病患者。

2手术方法 术前1h清洁灌肠，选用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，用碘伏消毒手术区域；铺巾。用附件内栓扩肛后，固定双孔透明扩张器于肛管，且扩张器的两开孔对应 直肠下端6、12 点区域； 术者手指伸入阴道向直肠方向挤压后壁薄弱区域(直肠前突患者)，选择直肠前壁薄弱区中心点或黏膜松弛最低点为基准点，以此点距齿线距离为准，确定荷包缝合平面。用 7 号丝线自 9点至3 点沿直肠黏膜下层与肌层间作一半环形荷包直肠前壁；自3～9点同样方法处理直肠后壁，务必使吻合口在同一平面上。调节吻合器中心杆至最大程度，将吻合器蘑菇头经肛管置入荷包缝合线的上端，分别将前壁荷包及后壁荷包线在中心杆对侧打结，荷包线经吻合器上下窗用带线器拉出，用力牵拉荷包线，注意务必牵引线受力均衡，使牵拉的松弛黏膜、黏膜下组织及部分肌层组织进入吻合器套管内，顺时针旋紧吻合器调节旋钮，女性患者需检查阴道后壁，在阴道后壁完整的前提下，静置 15 s，再次旋紧吻合器并击发，保持其在关闭状态约 15 s，将吻合器调节旋钮逆时针旋至至最大，直视下轻缓退出吻合器。检查吻合口是否完整，如有黏膜桥形成，可用电刀切断并电凝断端。 “8”字缝扎出血点后，置入用多黏菌素B膏纱条包裹的肛管。加压包扎。记录标本数据并送病检。术后6h内禁饮食，术后第1天始普通饮食；常规换药。

3观察指标和疗效评估 ①便秘症状采用 Longo 便秘评分标准[2]。②肛门功能采用直肠肛管压力测定评估。③观察手术时间、主观感觉、标本。

4术后随访术后1个月行直肠肛管测压；3个月、6个月行Longo便秘评分；术后6个月行排粪造影检查。

结　果

病例手术均成功，切除组织完整。手术时间35～45min，平均38min。术后8～10h均能下床活动，术中及术后6h内下腹不适及胀痛4例(4/30)，6h后均自行缓解。术后均能自解小便。术后有急便感3例(3/30)，持续时间为2～4d，平均3.3d。无术后需用镇痛剂干预的肛门疼痛、出血、感染、直肠阴道瘘病例。术后总有效率96.7%，住院时间7～10d,平均8.2d。全组患者随访6～10个月，未见直肠狭窄、肛门失禁等并发症。术后6个月查排粪造影直肠前突变浅或消失；直肠黏膜脱垂消失或减轻。

组织标本前壁宽度与长度均值分别为4.5±0.5cm，3.4±0.4cm；后壁宽度与长度均值分别为4.0±0.5cm，3.2±0.4cm。其中全层组织宽度均值为2.5±0.3cm。标本病理证实包含黏膜、黏膜下层及肌层组织。术后1周Longo便秘评分<6分的23例(76.7%)，>10分仅1例(3.3%)；术后1周、3、6个月与术前Longo便秘评分比较有显著性差异(P<0.05),术后1个月与术前评估肛管最大收缩压、直肠、肛管静息压比较无显著性差异(P>0.05)，详见表1～2。

表1　出口梗阻型便秘30 例手术前后

表2　出口梗阻型便秘30 例手术前后

讨　论

作为慢性便秘的一种类型，出口梗阻型便秘是指盆底相关组织、器官结构及功能性改变，导致粪便滞留、排出困难的综合征。以排便费力、延迟、不尽感，便意频繁、会阴坠胀不适为主要症状。主要病理: 直肠远端的黏膜堆积；远端直肠壁肌纤维撕裂、崩断，肌层变薄或缺如的直肠前突；直肠肌层延长等结构改变的直肠脱垂[3]。中医的固脱法采用硬化剂在松弛黏膜下注射，产生无菌性炎症， 使松弛黏膜回复功能性位置治疗直肠黏膜脱垂；西医多采用经直肠、阴道的修补手术治疗直肠前突；目前国内多外采用PPH 术治疗直肠前突和直肠黏膜内脱垂，中长期症状复发率较高[3]。PPH术导致的医源性排便困难是该手术有争议的焦点。STARR术切除了直肠远端的病理结构，治疗出口梗阻型便秘取得了良好的效果[4]。

选择性痔上黏膜吻合术(TST术)是被我国肛肠界誉为目前为止最安全的微创技术[5]。用于治疗痔病，可保护患者的排便功能[6]。国内也有学者运用TST术治疗直肠黏膜脱垂、直肠前突[7]。在治疗痔病过程中，为了增强上提肛垫的效果，本研究改进了TST技术，在原来切除黏膜的基础上，使其能切除到直肠的肌层。

临床中我们观察到：直肠黏膜脱垂常发生在直肠前壁黏膜；直肠前壁及后壁在排便过程中受力集中，肌层常变薄或缺如，直肠远端冗长的横向扩张以直肠前壁及后壁最为常见。本研究运用改良TST术选择性切除对应截石位12点、6点的直肠前壁和后壁，针对出口梗阻型便秘患者直肠前壁与后壁的病理变化。

本项技术操作关键：荷包缝合平面应选择脱垂或前突最明显的顶点为基点；缝线选择7号丝线；进针的深度至黏膜下层与肌层交界区；荷包缝线牵拉的力度上下要平衡，使牵拉组织成“∨”型，准确的把肌层薄弱或肌层缺如的直肠肠壁牵入吻合器订槽，切除病变区域的直肠前壁与后壁。切除的标本显示：既有病理的直肠壁，又有脱垂的黏膜。切除黏膜的多少可以在缝合时增加纵向缝针来掌握。Longo便秘评分结果显示：短中期便秘症状改善确切；直肠肛管测压结果表明：改良TST术对肛管功能无影响。

[1]Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and theRome Ⅲ process[J]. Gastroenterology, 2006,130(5):1377-1390.

[2]David J, Angelo S. Transanal stapling techniques for anorectal pro-lapse[M]． London: Springer London Ltd, 2009:39-41.

[3]Khaikin M, Wexner SD. Treatment strategies in obstructed defe-cation and fecal incontinence[J].World J Gastroenterol, 2006,12(20):3168-3173.

[4]Jayne DG，Schwandner O，Stuto A． Stapled transanal rectalresection for obstructed defecation syndrome: one-year results ofthe European STARR registry[J]． Dis Colon Rectum，2009，52( 7) :1205-1214．

[5]王焕丽,范恩学.TST加直肠前壁修补治疗直肠前突的临床观察[J].中国现代普通外科进展,2011,14(7)：554-555.

[6]林宏城，任东林.一种更加微创的吻合器痔上黏膜切除钉合术[J]．中华胃肠外科杂志,2014,17(12)：1235-1237.

[7]杨军. TST加直肠黏膜下柱状药物注射术治疗直肠前突并发直肠黏膜内脱垂[J].结直肠肛门外科,2014,20(3)：176-178.

(收稿：2016-02-20)

R657.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.035