经皮肾镜取石术后迟发性严重出血特点及选择性肾动脉栓塞时机

廖尚范　卢东明　伊岱旭

经皮肾镜取石术后迟发性严重出血特点及选择性肾动脉栓塞时机

廖尚范卢东明伊岱旭

目的：探讨经皮肾镜碎石术后（PCNL）迟发性严重出血特点及行选择性肾动脉栓塞（TAE）的时机选择。方法：回顾性分析我院于2005年2月至2015年12月行PCNL出现迟发性严重出血的40例患者临床特征及肾动脉造影（DSA）及TAE情况。结果：PCNL术后严重出血平均时间是8天（2～15天）。急剧性出血14例（35%），间歇性出血22例（55%），缓慢持续性出血4例（10%）。从术后第1天至血管栓塞治疗时，血红蛋白下降平均为28.3g/L（10～67g/L）。DSA提示：肾动脉瘤瘘为24（60%）例，肾动静脉瘘为14（35%）例，肾动脉分支破裂2（5%）例。40例PCNL术后迟发性出血患者行TAE治疗后均成功止血，1例出现腹痛，1例出现发热，2例出现一过性血肌酐升高，对症治疗后治愈。无一例出现严重的并发症。结论：肾动脉选择性TAE栓塞治疗经皮肾镜术后迟发性严重性出血是一种有效、安全的方法。急剧性、间歇性出血及血红蛋白下降比例超过术前30%的缓慢性出血应积极行TAE治疗。

经皮肾镜术；出血；肾动脉栓塞

经皮肾镜碎石（Percutaneousnephrolithotomy，PCNL）是治疗复杂性肾和巨大肾结石一种行之有效的方法。由于PCNL高效的清石率及体外碎石及输尿管镜治疗上尿路结石的限制，PCNL治疗上尿路结石越来越广泛［1］。虽然PCNL治疗上尿路结石创伤性小，疗效好，但是术后严重性出血却时常遇到。据Keoghane观察547例行PCNL治疗患者，其术中、术后出现因出血而输血的发生率为3.8%［3］，国内王宇雄通过缩小PCNL的操作通道，其输血的发生率为0.71%［1］，而需要行选择性肾动脉栓塞（Transcatheter angiographic embolization，TAE）比例为0.9%［2］。并且PCNL术后严重性出血行TAE治疗，并不是所有的肾动脉造影（Digitalsubtraction angiography，DSA）造影都能发现肾出血的部位［3］。一旦DSA造影未发现出血部位，给临床医师带来的压力是巨大的。PCNL术后严重性出血什么情况时机需要行TAE治疗没有统一的标准。目前只有少数的文献报道PCNL术后迟发性严重性出血的临床特征及TAE的适应证。本文通过回顾我院于2005年2月至2015年12月行PCNL出现迟发性严重出血的40例患者，分析其临床特征及DSA、TAE情况，探讨TAE治疗的时机和条件。

1　资料与方法

1.1临床资料我院2005年2月至2015年12月，共2054例上尿路结石患者行PCNL治疗，其中40例出现迟发性严重性出血，男性31例，女性9例；年龄23～67岁，平均46.4岁，左侧肾23例，右侧肾17例。40例中有7例合并2型糖尿病，13例有肾或输尿管切开取石病史，3例有PCNL手术病史，1例手术碎石过程中发现局限性肾盏积脓。

1.2PCNL治疗方法术前行肾盂输尿管逆行插管，留置5F输尿管导管；俯卧位下，在彩超或C臂机引导下选择12肋缘下或11肋间，腋后线至肩胛下线交汇区域穿刺，穿刺成功后使用筋膜扩张器逐步扩张通道至F 18-20，放置peel-away鞘，置入F 9.8Wolf输尿管镜，直视下用气压弹道碎石取石，取尽结石后留置7FD-J管，手术结束后留置16F肾造瘘管，夹闭24小时后开放引流。术后第5～7天拔除肾造瘘管。术后第1天行血常规检查了解血红蛋白情况。

1.3PCNL术后出血治疗情况PCNL术后迟发性出血定义为：PCNL术后出血发生在手术后24小时。本文40例PCNL术后出血均为迟发性出血，14例患者急剧性出血，予以急诊TAE治疗；26例间歇性、缓慢性出血患者经卧床休息，夹闭肾造瘘管，抗感染，补液扩容，输血及止血药物应用等措施保守治疗无效后，改TAE治疗。

1.4TAE治疗所有患者行TAE治疗前，均行泌尿系CT以辅助诊断。使用Seldinger穿刺技术，局麻下经股动脉插管至肾动脉主干后行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）以明确出血动脉分支，证实为肾血管损伤后根据病变部位和性质，导管选至病变肾动脉分支内，应用不锈钢弹簧圈和（或）明胶海绵颗粒栓塞出血动脉。栓塞15分钟后复查造影，明确有无造影剂外渗。确定无再出血后，退出导管及导管鞘。穿刺部位加压包扎、制动24小时，并予以适当的补液治疗。

2　结果

本研究术后迟发性出血时间在术后2～15天，平均为8天；间歇性严重出血患者，两次出血间隔时间3～7天，平均5.1天。TAE治疗后的住院天数为4～6天，平均为5天。血红蛋白下降范围为10～67g/L，平均为28.3g/L。13例出血在肾上盏，18例在肾中盏，9例在肾下盏。本研究TAE一次性成功止血39例，二次TAE成功止血1例。TAE术后1例低热，1例一过性的腹痛，2例出现一过性血肌酐升高。见表1。本研究DSA造影提示24例动脉瘤，14例动静脉瘘，2例肾动脉分支破裂。见图1及表1。

表1　PCNL术后迟发性严重出血的临床特点

图1　PCNL术后迟发性出血选择性TAE治疗

3　讨论

随着现代医疗技术的发展，PCNL常用来治疗巨大、复杂肾结石。出血是经皮肾镜最危险的、威胁生命的并发症。杨君等认为，PCNL术后迟发性出血的主要原因是肾动静脉瘘及肾动脉瘤的产生［4］。Mousavi-Bahar认为PCNL术后迟发性出血的主要原因是损伤肾段间动脉，而不是更小的血管的损伤［5］。肾段间动脉损伤，就容易与邻近静静脉吻合形成动静脉瘘；破损的肾动脉分支与周围的结缔组织结合形成动脉瘤；破损的肾动脉分支形成血痂，当血痂脱落就出现严重性出血［6］。本文40例患者术后出血原因均为肾动脉瘤，肾动静瘘，肾动脉破裂这三种。本文2例PCNL术后严重出血患者就是发生在拔除肾造瘘管后24小时内，其发生的机制可能为：肾造瘘管拔除后导致相应破损的肾动脉分支血痂脱落而形成严重出血。PCNL术后严重的高危因素主要与肾内结石的负荷，肾内感染，既往有无肾盂、肾盏取石病史有关，肾穿刺通道的大小，多通道的建立［7，8］。本文PCNL术后严重出血20例（50%）患者既往有手术病史，7例（19.75%）有2型糖尿病病史，与文献报道相符。

PCNL术后出血产生不同的阶段。目前对于PCNL术后迟发性出血没有统一、严格的定义。国际肾脏手术研究中心提到早期出血、迟发性出血概念，术后24小时之内出血定义为早期出血；术后24小时后出血作为迟发性出血［9］。早期的出血常与手术操作、术前准备不充分有关。迟发性出血是手术常见的并发症，PCNL术后迟发性出血是不可预见的，其术后出血常发生在数天至数周内［10］。本文发现PCNL术后迟发性严重性出血在术后2～15天，平均为8天。

PCNL术后迟发性出血临床表现通常为三种类型：①急性出血；②间歇性出血；③缓慢出血［11］。其表现除了有肉眼血尿，肾造瘘管血尿，还伴有乏力和同侧腰部疼痛。本文14例（35%）患者表现急性出血，表现为导尿管或肾造瘘管可见新鲜血尿流出，出血凶猛，引流袋可见大量暗红色血块，2例患者出现失血性休克，该类患者血红蛋白迅速下降，且血流动力学不稳定。22例（55%）患者，表现为间歇性出血表现。肾造瘘管及导尿管间歇性出血，出血较温和，引流袋伴有或不伴有暗红色血块，通常一次出血后经过保守治疗后尿量转清，待肾畸形或破裂的血管血痂脱落后又再次出血，该类患者血流动力学较稳定，血红蛋白常呈进行性下降，较缓和；或稳定不变，当再次出血下降较明显。4例（10%）患者表现持续性缓慢出血，表现导尿管或肾造瘘管缓慢出血，其出血温和，导尿管和肾造瘘管尿袋不伴有凝血块，持续时间为数周时间。该类患者血红蛋白进行性下降，下降缓和，血流动力学稳定。

目前大量的文献均建议PCNL术后严重出血行TAE治疗［1-4］，但行TAE治疗对肾脏功能造成一定的影响，同时给患者造成一定的经济负担。如何选择TAE治疗时机是泌尿科医师面临的难道。当PCNL术后迟发性严重性出血为急剧性是TAE治疗的指征，特别是血流动力流不稳定时，在积极纠正休克的基础上，应急诊TAE治疗。对于间歇性出血，观察时间不宜过长，特别肾出现第二次出血之后，均应积极行TAE治疗。研究早期发现22例（55%）间歇性出血行DSA造影，均是肾动脉瘤或动静脉瘘。这类出血保守治疗无效［12］。笔者早期对间歇性出血缺乏治疗经验，肾第二次出血后依旧保守治疗，其结果均再出血。缓慢性出血，些类患者早期行保守治疗，监测血红蛋白，待血红蛋白下降明显再次TAE治疗，有文献报道血红蛋白下降比例超过术前30%应积极行TAE治疗［12］。

本文39（97.5%）例患者术后出血行一次TAE治疗取得成功。1例（2.5%）行二次治疗TAE治疗才成功止血，第1次TAE治疗后仍反复肉眼血尿，血红蛋白进行性下降，故3天后行二次TAE治疗成功止血。分析第一次栓塞失败原因，处于开展TAE治疗PCNL术后出血的早期，存在经验上不足，同时为了最大限度保留肾功能，故予明胶海绵栓塞破损动脉，结果当时止血了，第2天又进行性出血；再次TAE治疗，改用弹簧圈栓塞动脉才成功止血。1例（2.5%）TAE术后腹痛，考虑为明胶海绵作为栓塞材料移位至肠血管所致；1例（2.5%）TAE术后出现低热，考虑为肾栓塞部分梗死所致吸收热。随着TAE治疗PCNL术后出血的经验增加，本文自选择栓塞血管材料改用弹簧圈之后，TAE治疗均未引起任何的并发症。目前国内外文献报道PCNL术后动脉出血栓塞的首选材料为弹簧圈［13，14］。本文2例（5.0%）TAE术后出现一过性血肌酐升高，这2例患者术前存在肾功能不全，故不能说明TAE造成肾功能严重减退。

综上所述，TAE治疗PCNL术后迟发性严重性出血是一种方全、有效、并发症少的方法。当PCNL术后迟发性出血为急剧性或间歇性应积极行TAE治疗；缓慢性出血可行保守治疗，若血红蛋白下降比例超过术前30%应积极行TAE治疗。

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A

1004-2725（2016）09-0694-04

365000福建三明，福建医科大学附属三明第一医院泌尿外科

廖尚范，E-mail:944607396@qq.com