总额预付制下某三甲医院住院医保费用管理现状*

齐新红，杨林，王月

(新疆医科大学第一附属医院，乌鲁木齐市 830011)



总额预付制下某三甲医院住院医保费用管理现状*

齐新红，杨林，王月

(新疆医科大学第一附属医院，乌鲁木齐市 830011)

目的分析医院医保费用增长的情况，为医院医保费用管理提供数据。方法从新疆某三甲医院系统收集2013—2015年医保患者住院信息数据，内容包括姓名、科室、住院天数、住院总费用、统筹费用、个人支付费用等，分析近3年某三甲医院医保费用的年均增长率，采用对不同年份的单因素方差分析，描述各年份住院均次费用及大额患者现况。结果2015年较2013年，该三甲医院的住院人数、总费用、医保统筹费用、人均费用均呈增长趋势，增长率分别为10.50%、18.60%、3.42%、7.34%，通过单因素分析认为不同年份之间的住院总费比较差异有统计学意义(F=4.46，P=0.01)，该院对不同医保均次费用控制效果不同，区级均次费用控制效果较明显，年均增长率0.93%，同时大额费用比例较高(占23.42%)。结论提出医保费用增长的原因，通过分析为医院医保费用管理提供数据支持，提出医院合理控制医疗费用的建议。

总额预付制；医保费用；医保控费；DRGs

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.024

随着新医改政策的实施，医保患者医疗费用快速增长的现象越来越受到医保管理部门、定点医院的重视，2015年，五部委联合下发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，内容中对公立医院医保控费提出了总体要求、综合措施、问责机制以及组织实施要求。如何控制医疗保险患者医疗费用的不合理增长，寻找科学的医疗费用控制机制成为各部门、各定点医院探讨的课题，笔者对总额预付制下新疆某大型三甲医院医保费用进行分析，以对控费管理提供依据。

1　资料与方法

新疆某三甲医院2013—2015年住院医保患者医院信息系统数据共计233 166条，医保类型包括自治区级本地(以下简称“区级”)、市级、异地、兵团、新农合、居民及其他(含铁路等)，数据内容主要有患者姓名、科室、住院天数、住院总费用、统筹费用、个人支付费用等。

应用SPSS19.0及EXCEL统计软件，分析近3年某三甲医院医保费用的年均增长率，从2013—2015年分别随机抽取2 000名患者住院费用样本，采用SNK法进行不同年份住院费用两两比较单因素方差分析。对不同医保类型的住院均次费用及大额患者(大额数值以该地区社保机构经地区统计制定的≥8万元为准)进行现况描述。

2　结果

2.12013—2015年度住院医保患者费用情况

该三甲医院2013—2015年住院的医保患者人数、住院总费用、医保统筹费用、均次费用呈逐年增长态势，年均增长率分别为10.50%、18.60%、3.42%、7.34%(见表1)。

2.22013—2015年度住院医保总费用比较单因素方差分析

由表2可知，F值为4.46，P值<0.05，认为不同年份住院总费用之间的差异具有统计学意义。SNK检验结果显示，在0.05的显著性水平下，分组包括：(1)2013年与2014年，该组与2015年具有显著性差异，其相应的P值为0.112 2；(2)2014年与2015年，该组与2013年具有显著性差异，其相应的P值为0.145 5。由此从各年份之间住院总费用差异的比较来看，2013年与2015年住院总费用的差异具有统计学意义，2014年与2013年、2015年住院总费用的差异均不具有统计学意义。

表2　某三甲医院2013—2015年住院医保总费用

2.32013—2015年各医保类型均次费用情况分析

根据表3显示，该院2013—2015年各医保类型住院均次费用逐年增加，居民医保均次费用最低，其次为区市级、异地医保患者，兵团医保患者均次费用较高。经调查，该院具体情况为区市级、居民均次费用控制指标较为明确，控制效果较明显并且稳定。

2.42013—2015年大额患者费用情况

该院接收患者中很大部分为重症、疑难患者，费用偏高，研究中仅以超过当地社保机构对大额患者额度为标准进行初步统计，总医保患者人次的3.22%消耗费用可高达23.42%(见表4)。

表3　某三甲医院2013—2015年各医保类型住院均次费用情况

3　讨论

新医改背景下医保支付方式改革十分紧迫，今后的医保控费形势将更为严峻[1]，医保与医药始终在博弈中追求平衡，医保付费机制不同于制度规定，是一种调节杠杆。

3.1医疗医保发展不均衡

该研究中的三级甲等医院属于一所大型综合教学型医疗机构，患者来源较广，表1结果显示，2014年均次费用增长率约为7.34%，2014年全国GDP增长率为7.4%，CPI增幅为2.0%[2]，均次费用增长幅度同全国GDP增幅相似。而到2015年，均次费用增幅为6.10%，2015年全国GDP增长率为6.9%，CPI增幅为1.4%[3]，基本趋势也同全国GDP变化相似。

统筹费用的年均增长率为3.42%，明显低于总费用的年均增长率(18.6%)，统筹费用甚至在2014年出现负增长。说明患者自付部分增长比例较高，很大一部分原因在于目前所使用的医疗服务价格目录仍为2004版，10余年来，医疗技术水平不断提高，新技术、新项目得到快速发展，但服务目录并未更新，且价格也并没有根据物价水平增长而进行调整，导致很大一部分诊疗项目在医保目录上的“缺失”和“空白”。民众追求先进医疗技术、诊疗方案的要求也是与日俱增的，因此在全民医保普及的现今，医保患者自费比例逐渐增高的趋势已经愈加明显[5]。

表4　某三甲医院大额(≥8万元)住院医保患者情况

3.2大数据时代亟待信息化管理

研究中发现该院2013—2015年住院均次费用逐年增加，同前所述，这和我国国民生产总值增长率基本相符，也是在物价水平和医疗服务水平增长的大趋势下所必然产生的，然而在表4中，不同医保类型中，该医疗机构区市级、异地医保患者均次费用水平却出现远低于平均增长率的低值，在该医疗机构调查中发现，该院存在医保信息监管系统尚以人工监管为主，不能进行实时信息监控，临床医师通过系统对所诊疗的医保患者进行费用监控程序较为复杂，人工监控反馈信息时间过长，往往为事后监管，医师对患者费用缺乏总体控制意识及工具，导致人力能够监管的部分则可控制，人力无法兼顾的医保类型则费用无法及时合理控制[6]。因此，提高医疗机构医保信息化管理是贯彻目前控费要求的重要环节。

3.3支付方式改革促医院管理

随着国家经济的发展，医疗保险覆盖面的不断扩大和老龄化社会的来临，心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤、骨关节病发病率越来越高，医保患者当中疑难、危重患者的数量将会越来越多。根据研究表5中数据可以发现，三级甲等医院的重症、疑难患者将会使医疗费用攀高。特别是省会城市当中，接收异地医保患者比例较高，层级上转的主要原因为患者病情危重、复杂，因此费用消耗较多。此类疑难、危重患者的增多，体现出医院诊疗水平的价值，即医疗机构水平的“含金量”，这部分患者并非仅通过合理诊疗、用药即可达到控费效果，临床医师往往难以兼顾费用控制，收治此类患者为医疗机构职责，但却造成相应指标大受影响。

不仅医院存在这种疑问，许多社保机构也在矛盾中不断探寻适合于本地区的医保支付模式，北京等地实施的DRGs支付方式很大程度解决了医院进退两难的局面[7]，但在目前，大部分省市施行以“总额预付”制为主、多种方式相结合的支付方式，在此类方式下，随着分级诊疗的逐步推开，医疗机构转向“高”“精”“尖”，大量单一病种、简单疾病分流至其他级别或专科医疗机构，将对三甲医院产生一定冲击，若能依据各机构重症、疑难、大额患者的比例高低调整总额预付制的指标，将减缓此类冲击，避免医疗机构在分级诊疗过程当中受到的冲击。

4　建议

在新医改平稳过渡阶段，我国正通过医师规范化培训、加强药事管理、病案规范、出台新版医疗服务价、支付制度改革等措施促进医保改革随之过渡，但对医疗机构来讲，除需要采取加强制度管理、规范医师行为、促进合理诊疗及合理用药等方案，也应探索新的医保管理途径及绩效系统，传统的粗放管理已不适合目前的大数据时代，也不适合面临着大量数据及患者的医师。同时，社保机构医保支付制度促进医保基金进入可持续循环的资金链，也促进医疗机构在新医改的时代中平稳过渡，避免“鞭打快牛”情况的发生。

同样，医疗机构进行绩效管理的指标不能总是使用平均住院日等指标单一、评定粗略、医疗质量保证无从体现的指标。单纯追求平均住院日，而多收治简单病患者存在很大隐患，收治疾病的疑难程度有所下降，就意味着医院整体医疗技术水平的下滑，进而对医院的生存和发展产生不良影响。我国北医三院率先将DRGs中的权重工作量和CMI值(疾病疑难系数)纳入科室的月度绩效考核，以促使科室在重视缩短平均住院日的同时，提高医疗技术水平，体现诊治疾病的难度。使医疗机构保持医疗质量，不盲目完成指标，并能够将医院的数据呈递至社保等管理机构，为政府制定支付政策提供重要依据。

[1]王茜,孙亮,王未,等.总额预付制下医保控费策略与思考[J].现代医院管理,2016,14(2):75-78.

[2]国家统计局.2014年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].(2015-02-26)[2016-05-22].http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201502/t20150226_685799.html.

[3]国家统计局.2015年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].(2016-02-29)[2016-05-02].http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229_1323991.html.

[4]吴婧,姚新宝,刘金宝.某三甲医院医保患者住院费用分析[J].新疆医学,2013,43(3):7-11.

[5]邸宁,王昌明,彭玲,等.医保管理纳入医院质量与安全管理成效分析[J].现代医院管理,2014,12(3):47-49.

[6]赵忠毅,刘洋,任莹,等.沈阳市某三甲医院糖尿病患者住院费用及影响因素分析[J].中国卫生统计,2015,32(6):926-928.

[7]钱大为,李明子,陈丹,等.JL-DRG在综合医院管理中的应用探讨[J].中国医院管理,2015,32(12):93-94.

(编辑曹晓芸)

Current Management Situation of Medical Insurance Cost of Inpatients under Total Prepayment System in a Hospital of Class Three,Grade One/

QI Xinhong,YANG Lin,WANG Yue

(The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang 30011,China)

Objective:To analyze the growth of hospital medical insurance and make it a base for hospital medical insurance management.Method:The authors collected the information data on hospitalized patients with medical insurance in a Xinjiang hospital of class three,grade one from 2013 to 2015,which covers names,departments,days of hospitalization,total expense for hospitalization,the whole cost,and individual pay cost.They analyze the annual average growth in the 3 years,and describe hospitalization cost each time each year and the present situation of the patients of large expense with one-way analysis of variance in different years.Result:The growing rates of hospitalization,total expense,the over-all medical insurance cost,cost per capita increase to 10.50%,18.60%,3.42%,and 7.34% respectively.The single factor analysis shows that there is statistical meaning(F=4.46,P=0.01)in the comparative differences for the total hospitalization cost in different years.The controlling over all time costs covered in medical insurance differs.The annual growing rate of all time cost at regional level is 0.93%,and the large cost ratio is higher,accounting for 23.42%.Conclusion:In this paper,the reasons for the growing medical insurance cost are presented,and the analyzed data support of medical insurance management and the suggestions for reasonable control over medical expenses in hospitals are put forward.

total prepaid system； medical insurance cost； control over medical insurance cost

新疆医科大学第一附属医院院内科研基金管理项目(2014SKQN12)

◁经济管理▷

R197

A

1672-4232(2016)04-0078-03

王月(1986-)，女，硕士；研究方向：医院管理、医疗保险管理。

2016-05-26