新医改背景下医院职能科室规范化管理*

2016-09-27彭玲阳作松杨新艳陶秀萍林美言范乐勇

现代医院管理 2016年4期

关键词：职能规范化科室

彭玲，阳作松，杨新艳，陶秀萍，林美言，范乐勇

(桂林医学院附属医院医保管理科，桂林市 541001)

新医改背景下医院职能科室规范化管理*

彭玲，阳作松，杨新艳，陶秀萍，林美言，范乐勇

(桂林医学院附属医院医保管理科，桂林市 541001)

职能科室作为医院管理的中坚力量，是推动医院实现“三个转变”的主要力量，然而却是当前医院管理中的短板，对其实行规范化管理是医院顺应新医改形势的必然选择。笔者分析了医院职能科室管理存在的主要问题及原因，对其规范化管理的内涵、要求及方法进行了论述，并以医院医保科为例进行了案例分析。

新医改；职能科室；规范化管理；医保管理

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.014

自新医改以来，改革医保支付方式、实施公立医院综合改革、构建分级诊疗体系、医师多点执业等政策措施不断深入推进。在这一背景下，作为市场主体的医院，尤其大型公立医院，面临着控制单体规模，转变功能定位，下沉优质医疗资源，创新医疗服务模式，调整病种收治结构和收入结构，提升运行效率等一系列压力和挑战，而医院主动对内部运行机制进行改革，逐步推进“三个转变”，是顺应新医改形势的必然选择。职能科室作为医院管理的中坚力量[1]，是推动医院实现“三个转变”的主要力量。然而，医院职能科室表现出来的职责不清、服务意识不强、执行力不足、监督不力等问题[1-2]一直以来是医院和社会的诟病，成为当前医院管理的短板。分析其原因，既有体制机制因素导致的组织结构不合理、行政后勤人才队伍建设滞后，也有管理理论和方法落伍导致的管控规则体系的缺乏和员工的低效率。因此，在国家层面积极革除体制机制弊端，同时，也应在医院内部推陈出新，主动探索职能科室的规范化管理，建立健全管控规则体系，提升职能科室工作质量和效率，为实现“三个转变”奠定坚实的基础。

规范化管理是指通过一套公开透明、上下认同、系统完整、行之有效的规则实现的，目标严格指向企业价值增值和积累的管理[3]。在规范化管理实施过程中，内容上，应从决策制定、组织架构、岗位员工、运行流程和文化建设等方面展开[3-5]；方法上，应通过借鉴或引入现代管理方法，如ISO质量管理体系、JCI标准等，逐步建立健全管控规则体系；效果上，应充分体现人的主体性，实现规则制定参与的广泛性、规则认同的广泛性、人员遵从的广泛性[3-6]。推行规范化管理是医院实现由经验管理向科学管理转变的必经之路。国内经验表明，规范化管理在提升医院管理水平、改善服务品质、提高运行效率等方面有显著成效。浙江大学医学院附属第二医院在引入JCI标准后，通过调整组织结构、健全制度、优化流程、加强监管等一系列措施将手卫生依从性从2011年2月的48.3%提升至2012年12月的86.5%，患者跌倒/坠床发生率稳定在1.0‰左右[7]。北京协和医院通过健全质量管理组织、制定质量目标、编写体系文件、自查互查、持续改进等实践将ISO质量管理理念、方法、思路融入医院管理后，逐步提升了医院整体管理水平，同时也增强了服务意识，其门诊病人满意度从2011年的88.0%上升至2013年的93.0%[8]。福建省三明市公立医院在推行“三医联动”的基础上，通过在医院内部建立健全处方管控、收入分配、绩效评价等管控规则，既将医务性收入占比从2011年的39.9%提升至2013年的61.7%，同时，医院收支和医保基金超支问题也得到解决[9]。

1　医院职能科室规范化管理的内涵和要求

医院职能科室规范化管理是指以建立健全规则管控体系，提升职能科室服务、质控、营销水平为目标所开展的一系列计划、组织、领导、控制等工作的总和。这一定义包含三个层次的内涵：一是目标，挖掘职能科室在服务、质控、营销等方面所具有的潜能并通过科学的管理方法使其得到充分发挥，其中承认职能科室人员的主体性，维护其主体地位是核心；二是途径，逐步建立健全一套与医院管理现状和发展要求相适应的管控规则体系，引导职能科室人员努力进取，做好本职工作；三是方法，引进现代管理技术和方法，以提升职能科室在计划、组织、领导、控制等方面的技能。

在实施规范化管理过程中，应通过管控规则体系的建立重点解决医院职能科室的以下问题：

一是针对制度建设上存在的缺乏系统性、操作性不强、执行力差等问题[10],应对制度的制定、执行、持续改进进行规范。其中在制定环节，应对制度的起草、修订、审核、发布等进行统一管理；在执行环节，要注重培训，并辅以监督和考核；在持续改进环节，应根据条件变化适时对制度进行调整。

二是针对受决策制定人的主观因素影响和决策信息被传递走样以及决策过程中存在的信息缺乏等问题[11]，应对决策主体、方法、程序进行规范。其中健全三级质量管理组织体系及其运行机制，如定期召开委员会会议、科室质控小组会议、质控员会议，加强同各方的沟通与交流，在日常工作中做好调查研究工作，准确掌握国家大政方针和医疗市场动向，能较好地解决决策信息缺乏问题，同时也有助于提升决策的科学性、认同感和执行力。

三是针对服务意识、水平不足、不适应医院转型的问题[1]，应对职能科室的服务内容进行规范。其中发挥好对临床科室的组织和启动作用应成为职能科室的主要工作之一。这一方面要求职能科室加强对医疗市场的研究和预测，引领临床科室发展；另一方面也要加强对临床科室的监管，兼顾经济效益和社会效益。

四是针对组织架构中存在的部门和岗位设置不合理，容易出现越位和缺位[12]，以及岗位职责和工作标准不够具体或缺乏等问题，应对部门和岗位职责、工作标准进行规范。其中推行事业部制改革，对部门和岗位进行归并和重组，有助于解决职能重叠及交叉带来的越位和缺位问题，确保各部门、各岗位功能到位，各司其职；定期修正管理方案，改进管理措施，梳理岗位职责，有助于确保各项工作服从大局，统一步调。

五是针对岗位员工管理上存在的人才结构不合理、素质参差不齐、主观能动性缺乏等问题[2]，应对人员配置、培训、考核等进行规范。首先，应按照人才成长规律，分层次、分类别地开展在岗培训，逐步提升职能科室工作人员的整体素质；其次，应根据人才群体结构优化原则，适当引进有管理、财务、法律等专业背景的人员，以及选拔热衷于管理的医学专业技术人员充实到职能科室人才队伍；最后，建立健全与职能科室岗位特点相适应的绩效管理和薪酬管理办法，激励各岗位员工发挥自身的主观能动性，切实履行好岗位职责。

六是针对流程管理上存在的流程设置不合理、衔接不畅等问题[13]，应对运行流程的梳理、优化、重组进行规范。其中以“病人至上”和“服务临床”的价值观念为指导，根据患者或医院有关部门的诉求，定期对各级各类流程进行梳理，并借助信息化手段对流程进行优化和改造，应成为职能科室规范流程管理的主要思路。

七是针对文化建设管理中重口号、重形象、重实体层而轻内涵的问题[14]，应对文化建设的规划、实施、改进进行规范。其中把“人”作为管理的核心，把充分调动人员的主动性和积极性作为职能科室文化建设管理的目标，通过征集意见、公开讨论、宣传等程序逐步明确科室价值理念，通过不断完善科室制度、职责、流程、操作规范等行为规范，将科室价值理念贯彻到日常工作中，使其成为职能科室规范文化建设管理的路径。

2　医院职能科室规范化管理方法

现代管理方法都是基于类似的过程进行管理，其主要顺序都体现为PDCA循环(戴明环)。因此，在推行规范管理过程中，一方面应根据医院管理现状和发展要求，选择合适的管理方法或融合不同的管理方法；另一方面，可将不同管理方法转化为一组相互关联的过程，即采用“过程方法”，建立、保持、改进规范化管理体系，如借鉴ISO9000标准提供的管理方法，结合医院实际，建立集流程标准、问责制度、跟踪表单三位一体的管控规则体系文件(见图1)和基于过程的医院职能科室规范化管理体系(见图2)。实施过程中，可按以下步骤开展：一是组织学习，通过对“过程方法”理论知识的学习逐步转变大家的观念，树立“过程是基础，工作绩效是过程的结果”的工作理念；二是运用战略管理方法，对各职能科室的当前及今后面临的形势以及需要开展的工作和所需配置的资源进行分析、规划，运用精益管理、流程再造、全面现场管理、头脑风暴法等方法制定和审核部门职责、岗位说明书、业务流程图、工作绩效考评办法等；三是组织施行，由质量管理部门和职能科室质控小组定期或不定期进行过程控制和结果控制，并实施PDCA动态循环管理。

3　医院职能科室规范化管理实践——以医保科为例

3.1建立健全三级医保管理组织体系及其运行机制

医院近几年逐步健全了三级医保管理组织体系及其运行机制。如要求医保科不定期组织召开医保管理委员会会议，研究医保管理中存在的问题并集体决策；定期举办医保质控员会议，宣传医保政策，交流医保工作经验。这一做法通过明确决策主体、程序，提升了医保决策的科学性，较好地解决了过往存在的主管院领导、医保科科长、临床科室主任独自决策的弊端；同时也有利于统一各个层面的认识，提升了医保决策的执行力。

图1　管控规则体系文件的编写示意图

图2　以过程为基础的医院医保科规范化管理体系模式图

3.2优化资源配置

优化资源配置是医院最高管理者承担管理职责的集中表现，可为职能部门更好地履行职责创造条件。近几年，我院医保科主要在以下四方面进行了尝试：一是通过引进具有财会、管理专业背景的人员以及组织科内员工积极参加科内外的业务学习，逐步优化了科室人员配备和知识结构。二是加强了与职能交叉科室的沟通，如联合财务科和门诊部共同捋顺了即时结报和政策咨询等医保业务流程，并印发了《医保业务操作指南》和《医保业务问题处理便签条》等。三是本着构建和谐共赢的医保患三方关系的理念，一方面逐步明确同医保经办机构之间的日常沟通和重点沟通的主体、内容及流程，提升沟通效率；另一方面逐步规范医保科咨询岗位的工作流程和标准，提升服务品质。四是借助信息技术对医保住院批复、特检特治特药审批、医保单病种申报、医保门诊处方点评等工作流程进行了简化，并实现了无纸化。

3.3医保科职能的实现

借鉴管理咨询公司的做法，安排医保科工作人员在科内进行轮岗，熟悉各项业务的流程、工作标准和跟踪表单，逐步建立健全医保科管控规则体系：

在服务活动上，医保科一方面要求咨询岗位人员按照工作流程和标准提供医保政策咨询服务及办理各项医保事务，收集工作中发现的问题并在科周会上进行汇报，另一方面实行季度轮岗制，新接替岗位的人员参照《医保咨询岗位说明书》及操作手册可顺利开展工作。这一做法有多项益处：一是规范了各项业务的操作，提升了服务品质；二是医保科可以根据医保咨询岗位的服务量分布规律，动态调整人员配备，咨询岗位工作人员由原来的日均2人缩减至现在的日均1.5人，提升了服务能力；三是定期进行轮岗，既有助于提升工作人员的综合能力，也可以避免因长期从事同一岗位工作所带来的职业倦怠以及可能由此造成的服务质量下降问题。

在质控活动上，医保科遵循管理制度化、制度流程化、流程表单化的思路，借鉴信息化手段，逐步健全了从入院到出院再到费用结算的闭环管理。例如，在医保住院批复上(起始环节)，分医保类别、科室、病种，明确了不得纳入医保基金支付的疾病种类，并编制了配套的文件，质控岗位工作人员以此为依据，每日通过电子病历系统对医疗费用是否按医保记账或即时结报进行控制；在医保特药特检特治项目审批上(中间环节)，开发了在线审批功能，质控岗位工作人员依据《医保审批手册》对“三特”项目的使用进行审批、监测；在医保结算上(终末环节)，分科室、医生、病种三个层面对数据进行统计分析，并将结果反馈到医生工作站。

在营销活动上，医保科认真履行医院利益代言人的角色，并本着医保患三方和谐共赢的价值观念，通过多种途径向医保经办机构传递医院最新发展动态，并不定期组织临床科室向医保经办机构介绍医院新技术新业务开展情况。近几年，在医院积极参与和推动下，桂林市城镇职工基本医疗保险按病种付费的疾病种类已经增加到66个。此外，预住院(日间手术)院前门诊检查费用纳入医保报销试点工作也将于2016年启动。医院医疗技术水平的提升以及桂林地区医疗费用医疗保险支付方式的逐步完善，在减少本地患者转外地救治、减少医保基金支出和减轻患者疾病经济负担上发挥了积极的作用。

3.4测量改进分析

在测量改进分析上，一方面医院质量管理委员会根据《三级综合医院等级评审标准》和《桂林医学院附属医院综合质量管理工作方案》每年修订并发布《医保科工作质量评价标准》，并每月进行测评，评价结果与医保科绩效挂钩；另一方面医保科质控小组根据《医保科工作质量自查表》定期对科内各岗位工作进行督导、检查、评价，并定期召开质控小组工作会议，对医保管理工作中存在的问题及改进措施进行分析和决策。

3.5文化建设

文化建设滞后已经成为制约医院职能科室服务品质和管理水平提升的最大瓶颈，集中体现在价值观念中“病人至上”和“服务临床”等意识的缺乏。为此，文化建设上，医院医保科主要从以下三方面进行探索：一是结合新医改形势和医保科工作特点，经过集体讨论将医保科科训确定为“和谐、共赢”，并提炼出了“八个一”的工作方针；二是推行科周会制度，每周二进行集体学习，以科训为指导，对工作中存在的问题进行讨论，统一认识，确保问题能够得到及时、正确地解决；三是根据最新讨论的结果对体系文件进行更正，并以此为指引督导工作人员按照规范开展工作。

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