医疗保险门诊慢性病全程信息化管理*

王韫秀，唐丽萍，陆春雪，吴畏,宋涵,杜云海,张成普

(1.中国医科大学附属盛京医院，沈阳市 110004； 2.中国医科大学附属第四医院，沈阳市 110032； 3.东软集团，沈阳市 110004)



医疗保险门诊慢性病全程信息化管理*

王韫秀1，唐丽萍2，陆春雪1，吴畏1,宋涵1,杜云海3,张成普1

(1.中国医科大学附属盛京医院，沈阳市 110004； 2.中国医科大学附属第四医院，沈阳市 110032； 3.东软集团，沈阳市 110004)

门诊慢性病管理是医院门诊医保管理的重要组成部分，随着门诊慢性病人群的不断增加、病种种类的不断增多，传统的门诊慢性病管理办法逐渐凸显出流程繁琐、监管不利等诸多弊端，已不能满足慢病人群现阶段的医疗需求。中国医科大学附属盛京医院作为三级甲等数字化管理综合医院，率先在国内展开了门诊慢性病信息化管理的相关研究，采用信息化手段规范门诊慢性病的监督和管理，简化了流程，切实地提高了患者看病的效率，结束了慢病病人就医的“跑腿时代”。

门诊慢病；信息化管理；医保管理；规范化管理

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.020

随着我国医疗保险事业的不断发展，基本医疗保险保障水平和服务水平有了明显的提高，保障范围已逐步从住院医疗向门诊医疗延伸。门诊慢性病作为医保管理的专有名词，并不等同于医学定义的慢性病，而特指一类可以享受门诊统筹支付待遇的疾病病种。近年来，各地区医疗保险门诊慢性病得到了不同程度的发展，截至2013年底，辽宁地区享受门诊慢性病待遇的人数达30.4万人，病种种类也由最初的6种发展到目前的40余种。由于门诊慢性病具有病程长、人群老龄化、保险待遇各异等特点，所以，其管理上存在了很大的难度[1-3]。中国医科大学附属盛京医院针对多年来门诊慢性病管理的特点和难点，结合医保经办机构相关的政策法规，开展了门诊慢性病全程信息化建设的相关研究，在实践过程中也取得了良好的效果。

1　门诊慢性病管理的基础背景

1.1门诊慢性病的概念

医疗保险门诊慢性病指医疗保险范畴的特指名词。其“慢性病”内容超出了医学上慢性病的含义，包括了部分传染性疾病如慢性病毒性肝病、结核；门诊是相对于住院而言，揭示医疗保险“统账结合”管理模式下的特定内涵，特指门诊医疗费用由统筹基金支付，其实质是以病种作为基本医疗保险统筹基金支付的准入依据[4]。也有地区将门诊慢性病称为门诊大病、门诊特殊病种或门诊规定病种，叫法不一。

1.2沈阳市门诊慢性病的管理要求

依据沈阳市医保局关于门诊慢性病的管理文件及与各定点医院签署的协议内容，要求定点医疗机构具有门诊慢性病的专用诊室、专职医生，对各病种开药的种类范围及用量均有具体的限制要求。在病历管理上，要求定点医疗机构保管各病种患者的病历，并定期对其进行阶段性小结的记录。

2　门诊慢性病的传统管理方法

2.1传统门诊慢性病的管理流程

中国医科大学附属盛京医院为三级甲等数字化管理医院，每年接受门诊慢性病患者3 000余人，由医院医疗保险工作部负责其管理与监督工作。实施信息化管理前，在门诊医保办公室存放纸质病历，根据医保类别的不同，分区域设专人管理。门诊慢性病患者开立检查项目、药品及药量均采用人工审批和监管的方法。传统的管理流程如图1。

图1　实施信息化管理之前的门诊慢性病患者就医流程

2.2传统管理流程存在的问题

2.2.1患者就医效率低。门诊慢性病患者多为老年慢性病人群，需要长期吃药和规律检查以监测疾病的进展及控制情况。基本医保制定门诊慢性病政策，目的是减轻门诊规定病种的就医压力，但随着慢病体系的不断扩大，其运行机制也不断复杂化，传统的流程逐渐凸显出繁琐、监管不利等诸多问题，患者常因为某个环节不当而往返于医院各个部门，得不到有效解决，造成不必要的纠纷。

2.2.2医院缺乏科学的管理方法。医院医保部门存有大量的慢病病人的纸质病历，采用人工分类、人工查找的方法管理，难免存在病历丢失、病历错拿等现象，造成了耗时、费力、混乱的局面。门诊慢性病种类多样，待遇各异，即便是同种疾病，根据患者医保类别的不同，待遇也不尽相同。要求医保管理人员熟练掌握门诊慢病政策及用药范围及各种病种开立药品的用量。依靠人工方式的监督管理缺乏科学性、有效性和准确性，难以避免疏忽和错误。

3　门诊慢性病全程信息化管理的设计与实践

3.1门诊慢性病患者就医流程的信息化管理设计方案

门诊慢性病患者就医流程的信息化管理设计方案见图2。

图2　门诊规定病种信息化管理系统构架图

3.1.1门诊慢性病患者电子病历替代纸质病历。取消纸质病历，取消病历本存放、查找的繁琐流程，建立门诊慢性病的电子病历体系，医生诊间书写电子病历，即能长久妥善保存，又可实时查询、调取，大大提高了门诊慢性病患者病案信息存档的质量。

3.1.2建立门诊慢性病患者数据库。将在盛京医院定点的门诊慢性病患者的基本信息，包括年龄、病种种类、有效待遇期限等基本信息进行逐一维护，建立患者基本信息的数据库，对数据库中患者基本情况的改变进行实时更新维护，如针对患者死亡、更换定点医院、有效期过期等情况，对数据库实时更新，保证数据库的时效性和准确性，并以此为基础，对其药品及检查等项目进行关联设限。启动大数据管理模式，通过有效的数据信息维护，对患者开启高效、精准的管理及待遇给付。

3.1.3建立门诊慢性病病种药品及检查项目数据库。依据沈阳市医保局对门诊慢性病管理的相关政策要求，逐一对各病种对应的药品及检查项目进行维护，建立按病种分类的药品及检查项目数据库。通过对数据库的维护和管理，确定门诊慢病各病种对应的药品范围和检查项目范围。

3.1.4门诊慢性病患者基本信息(年龄)与用药量相关联。根据沈阳市医保局对门诊慢病的相关政策要求，参保患者年龄以70岁为界限，将患者的基本信息与开药药量进行系统关联，分别对70岁以上和以下的患者进行药量系统限制。相比于传统人工计算药量的状态，信息化手段的介入大大提高了门诊慢病患者的就医效率，避免了因药量问题造成的不必要纠纷，大幅度提升了医院医保管理的质量。

3.1.5门诊慢性病病种与药品品种及检查项目关联。根据沈阳市医保局对门诊慢病的相关政策要求，将每一病种与政策要求范围内的检查及用药类别相关联，实现药品使用范围和用量同时限制，系统层面提前限制，增加就医、监管效率。切实地达成一类药治一种病的对应关系，防止套取医保基金挪为他用的现象，从而规范门诊慢性病的管理。

3.1.6门诊慢病患者待遇期维护、复检管理。遵照沈阳市医保局对门诊慢病的相关政策要求，对患者的有效待遇期进行维护。有效期失效前三个月，系统提示复检。待遇期过期的患者，系统自动封锁，不能挂号就医。

3.2医保部门实施监管的信息化管理设计

完善门诊慢性病的信息化监督管理体系，通过系统设计完成监控查询、费用查询、电子病历查看等模块，达到对门诊慢病患者的就医信息实时调取、统计等目的，通过信息化手段监督管理(如图3)。

图3　门诊特慢病/门诊规定病种监督管理系统构架图

3.3实施信息化管理后的门诊慢病就医流程

全程信息化建设后的就医流程是从门诊挂号到诊间就诊、开药，再进行交费、取药，从患者基本信息到医保政策要求范围的每个细节均镶嵌在信息化系统的各个环节中，全程信息化管理大大减少了就医的环节，提高了患者就诊效率，减少了管理成本，提高了管理效率，实施后的效果分析详见表1。

表1　门诊慢性病传统管理流程与信息化管理流程比较

4　讨论与展望

4.1医疗保险门诊慢性病管理发展状况及管理难点

随着社会经济的不断发展，医疗保险基金规模的不断扩大，全民医保目标已基本实现。医保管理服务模式逐渐成熟，医保基金筹资和保障水平也有了明显的提高，基本医保保障范围已逐步从住院医疗向门诊医疗延伸。在新的医疗卫生体制构架中，医疗保险管理逐渐攀升为医院管理的重中之重，门诊医保管理更是成为了医院医保管理的重点和难点。截至2013年底，统计数据显示，辽宁省基本医疗保险门诊特慢病/规定病种种类已经达到41种，涉及循环、呼吸、神经、消化、内分泌、免疫、血液、泌尿、肿瘤等多个科系。享受待遇总人数达30.4万人，包括职工26.1万人，居民4.3万人。2013年全省职工门诊特慢病/规定病种医疗费用总支出为36.4亿元，统筹基金支出27.2亿元，统筹支出医疗费用占住院统筹支出的16.5%。

门诊特慢病/规定病种具有病程长、病情复杂的特点，患者多需要长期规范的治疗。患者人群以老年人为主，传统的就诊流程繁琐，需要患者在医院的各个相关部门往返办理，耗时长、效率低、出错率高、易引起纠纷，尤其在门诊量巨大的三级甲等医院，更是加重了患者“看病难”的负担。门诊特慢病/规定病种保障制度快速发展，患者病种种类多样化、医保类别多样化、待遇标准多样化，人群不断增加等诸多因素导致定点医疗机构医保管理难度增大，质量医保时代的到来，给当前的门诊医保管理提出了更为严峻的挑战。

4.2信息化管理在门诊慢性病管理中凸显优势、成绩显著

如何在这样一个多元化的有机整体中做好医院门诊医保管理的工作，国家在十二五期间提出了推进医疗领域的信息化建设，提倡借助信息化手段对整个社会医疗资源进行整合，全面提高医疗服务水平[5]。在深化公立型大医院改革的新形势下，亟待完善门诊特慢病/规定病种信息化管理流程，这也是现阶段解决百姓看病难的一项重要举措。

门诊信息化建设设计理念以方便患者就医、增加办事效率为主要目标，减少就医环节，让患者以最便捷的流程、最快速的方式就医[6-7]。盛京医院与东软集团合作开发了适合医院门诊医保管理的系统，以系统设限为主要手段，将药品开立、检查开立等环节的操作限制嵌入系统，将事后审核监督前移到事前、事中监督，增加了审批的透明度和监督环节的客观性，规避了以往“医生说了算”“人情开药”的弊端，结束了报销医疗费“跑腿时代”，赢得了规定病种患者的广泛好评。

门诊全程信息化管理在大大减少患者就医流程的同时，也减轻了医生的工作负担，医生不再手写病历，诊间开立检查和用药时也可根据系统提示规范药品范围及用量，超范围开立时，根据系统提示第一时间更改相应开立信息。既往存在一些易发生纠纷的患者，希望用门诊特慢病/规定病种的医疗待遇多开药、多化验，甚至存在卖药捣药的恶劣现象，医生与此类患者沟通起来存在一定难度，不给开药就大闹特闹、搞纠纷，严重影响门诊就医秩序。信息化管理后是否能够多开药不取决于医生，患者逐渐认同规范化管理，纠纷也随之逐渐减少。

全程信息化管理取消了人工对药、人工审核的繁琐流程，大大减轻了医院医保管理部门的管理压力，医保管理人员把更多的精力用于实时监控，在不断完善信息化管理流程的同时，规范了医院门诊医保管理的流程，完善基金监督管理的办法，科学确立监控指标，有效地改善了门诊特慢病/规定病人的就诊现状。系统中设置的查询监控功能，确保更直观地统计规定病种患者的就诊数据、基金使用情况等信息。

4.3医院医保信息化管理展望

自2014年4月新系统投入使用以来，门诊特慢病/规定病种患者的就诊流程逐步完善，到目前为止运行良好，患者、医生、医院医保管理人员均从繁重复杂的流程中解脱出来。

不断完善信息化管理模式是现阶段医院医保管理的重点和难点，这将为今后建立更为健全的、高效的、人性化服务为主导的医疗保险体制起到重要的引航作用。亦将在全国范围内率先开拓以扩大区域联合的信息化建设模式为发展方向的全新医疗环境。本研究为深化纵向推进医改、改善我国医改瓶颈期现状提供了新思路，同时也体现了我院作为公立性大医院在医改中发挥的重要、积极的作用，意义深远。

[1]张正明，陈吉林.医疗保险慢性病门诊管理探析[J].中国卫生经济，2008，(1):121-123.

[2]黄园，李雪.基本医疗保险门诊慢性病近况分析[J].经济研究导刊，2011，(10):97-98.

[3]包思敏，张开金，黄新，等.我国慢性病医疗保障现状及政策比较[J].中国卫生政策研究，2011,4(5):24-28.

[4]刘青海，李东升，马建鹏.职工医保门诊慢病管理原则探析[J].中国医疗保险，2010,(11)：47-48.

[5]中华人民共和国国务院.“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案[S].中国卫生信息管理杂志，2012，(2):5.

[6]田石宝，岳明，张恒.慢病管理系统的设计[J].中国病案管理，2014，15(4):49-51.

[7]何仕高.文山州特慢病门诊管理创新之路[J].中国医疗保险，2014，(4):46-47.

修回日期：2016-06-03

(编辑曹晓芸)

Entire Informatization Management of Outpatient Chronic Diseases Covered in Medical Insurance/

WANG Yun-xiu1,TANG Li-ping2,LU Chun-xue1,WU Wei1,SONG Han1,DU Yun-hai3,ZHANG Cheng-pu1

(1.Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang,110004 China; 2.The Fourth Hospital of China Medical University,Shenyang,110032 China;3.Neusoft Corporation,Shenyang 110004,China)

Outpatient chronic disease management is an important part of hospital outpatient medical insurance management.As the number of patients with outpatient chronic diseases increases,and the types of diseases increase,traditional outpatient chronic disease management comes gradually to be tedious in the process and poor in regulation,which could not satisfy the medical needs of these patients.As a comprehensive hospital of class three,grade one with digital management,Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University took the lead around China in researching informatization management on outpatient chronic diseases,and standardized supervision and management of outpatient chronic diseases with informatization,which simplified the process,feasibly improved the efficiency in seeing a doctor and ended “running errand” in seeking medical treatment for the patients with chronic diseases.

outpatient chronic disease;informatization management;medical insurance management;standardized management

辽宁省基本医疗保险门诊慢性病规范管理研究项目资助；辽宁省科学事业公益研究基金项目(2014004012)

◁信息管理▷

R197

A

1672-4232(2016)04-0066-04

张成普(1963-)，男，博士， 副院长；研究方向：医院管理、医院医疗保险管理。

2015-12-22