鼓浪屿社区分级诊疗的实践与效果分析

陈凌炜

(厦门市思明区鼓浪屿街道社区卫生服务中心，福建省厦门市 361003)



◁特别策划▷

鼓浪屿社区分级诊疗的实践与效果分析

陈凌炜

(厦门市思明区鼓浪屿街道社区卫生服务中心，福建省厦门市 361003)

通过“慢病先行、三师共管”服务模式来有效推行分级诊疗，建立分标管理和考核激励机制。自2015年实施以来，合计动态管理高血压病人1 223例，糖尿病人413例。血压控制达标率由管理前的45.29%提升至83.81%，血糖控制达标率由管理前的41.21%提升至70.70%。居民满意度也大幅提升。说明“慢病先行、三师共管”的分级诊疗模式提升了基层医疗机构医疗服务能力，在慢病防控方面成效显著，有效推进了分级诊疗的进程。

分级诊疗；三师共管；分标管理；绩效激励

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.003

在新医改方案实施以来，“看病难”问题并没有得到根本性缓解，“大医院人满为患，基层医院门可罗雀”的现象仍普遍存在。这种状况与我国医疗资源配置的结构性和医疗资源使用的合理性等问题有很大关系，其中无序就医、缺乏分级诊疗是核心问题[1]。在此背景下推出的分级诊疗，是为了让辖区居民能享受高品质的就近医疗服务，基层解决不了的一些急危重症、疑难杂症能通过分级诊疗渠道安全、便捷地转至上级医院专科处理。

由于以往基层医疗机构都是“重公卫，轻医疗”，以应付考核为主要工作目的，社区卫生服务机构医疗技术水平低、医疗设施差,居民对其信任不足[2]。厦门市创新性推出了“慢病先行，三师共管”分级诊疗管理模式，给基层医疗指明了工作重心和改革方向。首先，在三甲医院专科医师加盟后，居民敢于放心地把健康交给基层医疗机构来守护，并通过专家的“传、帮、带”，提高基层医疗慢病服务能力，让基层医院医师有底气；其次，基层全科医师作为日常慢性病的诊疗主体，跟踪患者对专科医师制定的诊疗方案的执行情况，并对病情稳定的患者实行独立诊疗；最后，健康管理师采集和管理健康信息，评估健康和疾病危险性，制定健康促进计划、开展健康咨询与健康教育等健康促进服务、研究与创新健康管理新技术、健康管理技术的成效评估等内容[3]，把服务由医院延伸至居民家中，“打通了医患沟通的最后一公里”。

1　主要做法

厦门市思明区鼓浪屿街道社区卫生服务中心(以下简称中心)在深入学习与领会厦门市分级诊疗工作重心和发展方向后，立即全体动员并马上付诸行动，主要从以下五个方面着手：

1.1全员入户摸底签约

在保障原有医疗卫生服务工作正常运行的情况下，利用班外时间由全科医师和健康管理师组成团队，在鼓浪屿街道的大力支持下，由居委会网格员协助，以网格为单位，走遍全岛4 965户人家，逐户进行入户摸底签约，对高血压病和糖尿病进行筛查。

高血压患者的发现：对居民健康档案，体检记录和门诊就诊情况进行核实，并利用国际标准认证合格的上臂式自动(电子)血压计对35周岁以上人群进行血压监测。对初次血压升高的居民，即第1次发现血压达到高血压诊断标准(即收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg)。如重度升高(即收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg)，排除其他干扰因素，并安静休息后，复测仍重度升高，可诊断为高血压。如轻、中度升高(即收缩压≥140 mmHg而<180 mmHg；和/或舒张压≥90 mmHg而<110 mmHg)者，建议4周内再复测血压2次，均达到高血压诊断标准，则诊断为高血压；复测血压未达到高血压诊断标准者，则增加血压测量次数(每3～6个月至少测1次)；并进行家庭血压测量，家庭血压测量一般低于诊室血压值，血压的诊断标准为≥135/85 mmHg[4]。

糖尿病患者的发现：对居民健康档案，体检记录和门诊就诊情况进行核实，并利用国际标准认证合格的末梢血糖仪对高危人群进行血糖监测。对具有糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖检测≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1 mmol/L予以诊断，对无糖尿病症状者，需改日重复检查[5]。通过以上筛查，截止目前共发现高血压患者1 223人，糖尿病患者413人，均纳入“三师”管理。

1.2采取传统与科技相结合的管理手段

在摸清辖区内的慢性病患者具体情况后，中心将按照其控制情况和危险度进行分标。

高血压：

绿标，依从性好，经治疗后血压<140/90 mmHg(65岁以上老年人可以适当放宽至<150/95 mmHg)，无特殊不适主诉；

黄标，依从性好，经治疗后血压140/90 mmHg而<180/110 mmHg，可有轻度不适，无新发靶器官损害；

红标，依从性差，或血压经治疗后≥180/110 mmHg,或有新发靶器官损害，并发脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病，可有中、重度不适。

糖尿病：

绿标，依从性好，经治疗后糖化血红蛋白<7.0%，随机血糖<7.0 mmol/L,餐后血糖<10.0 mmol/L，无特殊不适主诉；

黄标，依从性好，经治疗后7.0%≤糖化血红蛋白<10.0%，随机血糖7.0 mmol/L≤随机血糖<10.0 mmol/L,10.0 mmol/L≤餐后血糖<13.0 mmol/L ，可有轻度不适，无新发靶器官损害；

红标，依从性差，或血糖经治疗后糖化血红蛋白≥10.0%,随机血糖≥10.0 mmol/L,餐后血糖≥13.0 mmol/L。或有新发靶器官损害，并发低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、高血压病，可有中、重度不适。

根据控制情况，靶器官损害、并发症进行管理：

绿标管理，血压和(或)血糖近2周来稳定，没有特殊不适主诉。由健康管理师进行电话随访不少于4次/月，血压和(或)血糖监测不少于2次/月。

黄标管理，血压和(或)血糖近2周来控制不理想但低于急危值，无或仅有轻到中度不适。面对面随访至少每2周一次，由健康管理师动员至医院全科医师就诊，情况特殊的可以由全科医师入户诊疗。监测病情变化，及时和专科医师电话沟通，调整治疗方案。必要时协助预约专家门诊进一步诊疗。

红标管理，血压和(或)血糖到达警戒值，或有明显不适。至少每周面对面随访一次，在全科医师与专科医师沟通预约后，由专科医师制定个体化方案，并跟踪治疗情况，待情况相对稳定后继续转回由全科医师管理。

中心将监测结果录入“厦门慢性病一体化云平台”，对控制不达标的慢病患者进行重点管理。这种做法大大提高了健康管理效率，减少慢病管理的人工成本。中心还为慢病管理“量身定制”了血压、血糖远程医疗监测设备，免费借给检查指标控制不理想的居民使用，通过手机APP进行管理并与云平台数据互联，更进一步减少了日常基础监测的工作量。以目前强度看，在不影响原有工作的基础上，每位健康管理师可有效管理300人左右。

1.3建立拜师模式，专家定期指导

由厦门大学附属第一医院副院长亲自带队的专家组，共12名专家定期来中心开展了讲座、培训、病例讨论、病区查房、专家门诊等一系列服务。中心参考中医药名老专家师带徒模式，由全科医师向专家拜师。由老师对每位学生所管的定级为红标的患者进行“功坚”个性化的指导方案，取得了显著效果。

1.4创新薪酬绩效制度

激励薪酬分配一改以往过度追求医疗收入的考核体系，试行以慢性病控制达标情况作为激励薪酬分配的参考标准,并结合第三方问卷调查满意度结果，提取部分奖金进行每2月一次的PK赛，分量和质两个维度进行考评，其中工作量权重占60%，满意度权重占40%，测算出每个人的绩效总分并进行排序，评定出前3名予以奖励。中心实行“看板管理”，将整体慢性病控制情况和考核结果即时公示，年终按照总得分高低，评选出“三师服务之星”。

1.5推出系列举措，进一步延伸医疗服务

逐步推行了“药品专项采购”，只要上级医院已编制采购的药物且辖区居民确有需要，只需按流程填报就可以购置；在上级医院设立“辖区居民接待点”，在中心内就可以直接完成专家门诊预约和上级医院大型诊疗项目(CT、MR等)缴费预约，患者按预约时间前往上级医院诊疗并有专人陪同；对签约人群推出“家庭病房”服务，针对行动不便的慢性病稳定期的患者，由医务人员上门服务，建立家庭病历并提供输液、换药等操作服务。

2　取得成效

中心由2015年3月初启动“三师共管”分级诊疗服务模式，一年多来共动态管理高血压病人1 223例，糖尿病人413例。具体控制情况见表1。

表1　高血压、糖尿病强化管理前后控制情况比较

在“三师共管”、专科指导、全科随诊、健康管理的模式下，基层医疗水平逐渐提升，中心与辖区居民走得更近了，居民认可度显著提高(见表2)。

表2　分级诊疗推行前后居民服务项目满意度比较(%)

3　讨论

厦门市“慢病先行，三师共管”分级诊疗模式，为基层医疗机构指明了发展的方向。并且由厦门市卫生计生委、财政局联合制定的考核激励办法，充分调动了参与管理人员的积极性，让“三师共管”的分级诊疗模式推行有了可持续性。

专科医生通过“师带徒”方式，让社区卫生服务中心全科医生在临床工作中遇到的实际问题可以即时向专家请教，并在跟踪随访专家对红标病人制定的个体化治疗方案及应急处置的过程中，逐渐提高对辖区居民慢性病的诊治水平，让社区能真正“接得住”病人。

慢性病的日常管理需要耗用大量的人力资源，基层全科医生的培训周期长，很难短时满足需要，健康管理师的加入极大程度缓解了这个问题。健康管理师充分发挥了他们对民众或个人健康和疾病的监测、分析、评估以及健康维护和健康促进的职能。规范进行健康信息采集、健康风险评估、健康行为干预，搭建了居民与全科医生、专科医生沟通的桥梁，真正让慢性病在社区管理能“管得好”。分级诊疗的推行使得辖区居民得到了更多便捷安全的医疗保障，让居民有病就医“愿意来”。

通过持续稳健地推进“慢病先行、三师共管”分级诊疗模式，中心将进一步做到健康进家庭，小病不出岛，便捷预约服务，大病安全转诊，康复回基层，真正让居民享受最贴心和高效的医疗保障。

[1]王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学，2014，4(1)：28-30.

[2]郑大喜.公立医院与基层医疗机构分工协作的难点及其突破[J].现代医院管理,2011(1)：21-24.

[3]李明.健康管理师的现状与展望 [J] .中华健康管理学杂志，2009,3(2)：118-120.

[4]《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中国高血压基层管理指南(2014年修订版)[J].中华健康管理学杂志,2015,9(1):10-30.

[5]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013 年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-496.

(编辑于慧清)

Practice and Effect Analysis on Hierarchic Diagnosis and Treatment in Gulangyu Community /

CHEN Ling-wei

(Community Health Service Center of Gulangyu Street in Siming District,Xiamen,Fujian 361003,China)

The hierarchic diagnosis and treatment is to be promoted effectively,and the mechanism of case management,evaluation and motivation is constructed with the service mode of “chronic diseases first and co-management of doctors of three kinds”.Since the practice in 2015,1,223 patients of high blood pressure and 413 patients of diabetes have been managed dynamically.Blood pressure control success rate reaches 83.81% from 45.29% before the management;blood sugar control success rate gets to 70.70% from 41.2% before management.Satisfaction degree of the residents rises substantially,which shows that service ability at grassroots medical institutions is improved with hierarchic diagnosis and treatment of “chronic diseases first and co-management of doctors of three kinds”,remarkable achievement in chronic disease prevention and control is obtained,and the progress of hierarchic diagnosis and treatment is effectively promoted.

hierarchic diagnosis and treatment;co-management of doctors of three kinds;case management;performance reward

R197

A

1672-4232(2016)04-0010-03

陈凌炜(1975-)，男，大学本科，主治医师；研究方向：社区慢性病及老年病防控。

2016-05-30