尿道黏膜表面麻醉下铥激光治疗高龄高风险浅表型膀胱肿瘤17例报告

朱俊栋，苗陈岿，张建中，赵　凯，徐爱明，梁　超，李鹏超，秦　超，李　杰，吕　强，宋宁宏，顾　民，王增军

(南京医科大学第一附属医院泌尿外科，江苏南京　210029)



·临床研究·

尿道黏膜表面麻醉下铥激光治疗高龄高风险浅表型膀胱肿瘤17例报告

朱俊栋，苗陈岿，张建中，赵凯，徐爱明，梁超，李鹏超，秦超，李杰，吕强，宋宁宏，顾民，王增军

(南京医科大学第一附属医院泌尿外科，江苏南京210029)

目的探讨尿道黏膜表面麻醉下铥激光治疗高龄高风险浅表型膀胱肿瘤的手术方法及其可行性。方法在尿道黏膜表面麻醉下，联合窄谱成像技术，用铥激光对17例高龄高危的浅表性膀胱肿瘤实施整块剜除。17例膀胱肿瘤中有男性4例，其中1例行两次手术；女性12例。肿瘤直径0.3～2.0 cm，均带蒂，单发肿瘤13例，多发肿瘤4例。结果术中患者耐受良好，无明显活动性出血，未发生闭孔神经反射，无膀胱穿孔、尿外渗。术后病理均为尿路上皮癌，随访3～17月，复发1例。结论在尿道黏膜表面麻醉下，利用铥激光治疗高龄高危浅表性膀胱肿瘤的方法是可行的。

铥激光；尿道黏膜表面麻醉；浅表性膀胱肿瘤

膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一，其中75%～80%为浅表型膀胱肿瘤(Tis、Ta、T1)，经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)是目前治疗浅表型膀胱肿瘤的金标准，术后联合膀胱内灌注化疗，大多数早期患者预后良好[1]。近年来铥激光技术在膀胱肿瘤手术中的应用逐渐成熟，与传统的TURBT术式相比，铥激光具有能够取出完整的肿瘤标本、视野清晰且不发生闭孔神经反射等优势[2-3]。

从手术麻醉方式上来看，行TURBT手术时，泌尿外科医师为了减少闭孔神经反射等并发症，多采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，这不仅需要患者的心肺功能或者腰椎条件达到一定的标准,而且增加了患者的经济负担。对于老年、心肺功能差或者腰部疾患的患者，我们尝试在尿道黏膜表面麻醉下联合窄谱成像技术完成经尿道铥激光整块剜除膀胱肿瘤，效果满意，现总结分析如下。

1　对象与方法

1.1一般资料17例浅表性膀胱肿瘤中有男性患者4例，其中1例行两次手术；女性12例；年龄(77.0±8.6)岁。术前仔细询问患者是否有腰椎间盘突出等腰椎疾病史、超声心动图及肺功能检查评估心肺功能。本组患者均有腰椎条件不佳以及中重度心肺功能不全的情况；结合膀胱镜及影像学检查评估肿瘤的位置、大小、浸润情况，男性患者充分考虑肿瘤的位置因素，以防在手术过程中操作不便而增加患者不适，肿瘤位置位于三角区及左、右侧壁。本组患者中肿瘤直径在0.3～2.0 cm，均带蒂，13例为单发肿瘤，2例2枚占位、2例3处占位。术前CT或MR检查未见淋巴结或远处转移。

1.2手术方法患者取截石位，消毒、铺单后，注射器吸取20 g/L利多卡因10 mL经尿道作黏膜表面麻醉，待麻醉效果满意后经尿道置入膀胱镜(F21,德国STORZ)，在窄谱成像系统下观察肿瘤大小、数目、形态、位置(图1A、1B、1C)。采用Tm∶YAG激光治疗机(型号：TK-2120)，使用生理盐水冲洗，铥激光光纤经膀胱镜操作腔进入膀胱。光纤进镜后先在距肿瘤基底部1 cm的周围间断发光灼烧一圈以确定切除范围(图1D、1E)，随后用连续发光方式从一侧向肿瘤根部进行扇形切割，在水流的冲击下，肿瘤逐渐向上方掀起，切割至膀胱浅肌层平面，从基底部整块剜出肿瘤。剜除肿瘤后，再对切缘周围及肌层切割面以小功率激光灼烧止血，并在窄谱成像系统下观察有无肿瘤残余(图1F)。在剜除过程中应尽量减少对肿瘤体部的切割，以减少瘤体出血及肿瘤细胞播散。术后标本送病理学检查，生理盐水持续冲洗膀胱并行常规膀胱灌注化疗。

图1手术方法

A、B、C：窄谱成像系统下观察肿瘤大小、数目、形态及位置；D、E：光纤进镜后在距肿瘤基底部1 cm的周围间断发光灼烧一圈以确定切除范围；F：肿瘤切除后，对切割面灼烧止血，在窄谱成像系统下观察有无肿瘤残留。

2　结　果

17例铥激光膀胱肿瘤剜除术术中均无明显活动性出血，未发生闭孔神经反射，无膀胱穿孔、尿外渗。有2例男性患者由于肿瘤位于左右侧壁近顶壁的位置，手术过程中镜鞘的调整引起一定的不适，但仍能耐受手术，其余患者术中耐受性好。术后视患者情况膀胱冲洗2～4 h，1 d 后拔除导尿管出院。术后病理均为尿路上皮癌，根据病理分级选择术后单次灌注或多次灌注。16例患者随访3～17月，复发1例，为单发浅表型肿瘤，再次行该术式，术后恢复良好，至今未复发。

3　讨　论

激光手术自20世纪70年代应用于腔内泌尿外科领域以来获得了长足的发展，目前已有钕激光(Nd∶YAG)、钬激光(Ho∶YAG)、铥激光(Tm∶YAG)、绿激光等多种激光应用于浅表型膀胱肿瘤的治疗。激光相比较于TURBT手术具有学习周期短、不发生闭孔神经反射、出血少等优势。

钕激光最先应用于膀胱肿瘤治疗，但其穿透深度达4～18 mm,限制了其在薄壁组织的应用，目前在膀胱肿瘤中已应用较少；钬激光为脉冲式激光，在前列腺钬激光剜除术以及泌尿系统结石手术中已得到了较好的应用，但在处理膀胱肿瘤时却因缺乏稳定性而较难操作；绿激光及铥激光在切割膀胱肿瘤时操作舒适，且因穿透深度浅可进行精细操作。绿激光因光纤为侧面发光，对膀胱颈部、侧壁的肿瘤也能达到满意的切割效果；而铥激光可以整块切除肿瘤，能获得完整的肿瘤基底组织，使病理医师能更准确地作出病理分期分级，从而为后续的化疗以及随访方式提供参考依据[4]，同时可以最大程度减少肿瘤的播散与种植。从手术安全性以及患者后续治疗考虑，我们采用铥激光治疗浅表型膀胱肿瘤，取得了较满意的效果。

铥激光(Tm∶YAG)又称2 μm激光，其能量可被目标组织中的水分子高效吸收，因此具有很高的组织切割和凝固效率。膀胱组织相对于前列腺组织，激光能量吸收更好，术中可以做到完全不出血和精准切割，并且无闭孔神经反射[2-5]。国内有学者报道过在浅表性膀胱肿瘤基底部注射局麻及抗癌药物的基础上行TURBT, 也取得了较满意的效果[6]，但TURBT需要较高的技术操作要求，且获得的组织标本不及激光手术的完整，对肿瘤的精确分级分期仍有一定难度。陈文政等[7]报道了30例局部麻醉下门诊膀胱镜检查中2 μm 激光气化切除单发非肌层浸润性膀胱肿瘤的安全性和可行性，效果良好。我们也发现在手术切除瘤体时患者并未出现明显疼痛，仅有少数患者因调整镜鞘而引起一定的不适感。FENNER[8]也指出在光动力学诊断的辅助下门诊激光消融浅表性膀胱肿瘤的可行性，患者中也包括了老年患者以及具有高麻醉风险的人群。老年男性患者多伴有不同程度的前列腺增生，铥激光亦可应用于尿道狭窄无法置入电切镜的患者，改用更细的膀胱镜甚至输尿管镜，同时可以行狭窄段切开治疗尿道狭窄[5]。

据此，对于一些心肺功能不全、不能耐受麻醉的老年患者，我们尝试在尿道黏膜表面麻醉下利用窄谱成像技术经尿道铥激光整块剜除膀胱肿瘤，手术期间患者无明显疼痛感，未发生膀胱穿孔、闭孔神经反射等并发症。实际操作中，我们发现由于女性尿道的解剖学结构，该手术对于老年女性患者尤为适用。而对于老年男性患者，术前需要评估患者前列腺的情况以及肿瘤的位置，以避免术中镜鞘过度的调整位置而使患者出现不适症状。目前我科已手术17例，复发1例，复发率5.88%。目前手术例数较少，后期我们将与常用的膀胱肿瘤术式相比较以评估该术式的远期疗效。

该手术仅作尿道黏膜表面麻醉，麻醉方式简单，效果满意，铥激光辅以窄谱成像技术切除肿瘤的术式安全性高，并发症低[2],且易发现一些微小的、早期扁平型病变。对于单发、复发的、高分化的以及不能耐受麻醉或大手术者，我们认为该术式是一种可行的方法。

[1] BABJUK M, BURGER M, ZIGEUNER R, et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2013[J]. Eur Urol,2013,64(4):639-653.

[2] 廖俊，陈旭，陈泽斌，等. 经尿道铥激光肿瘤完整切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的可行性和安全性[J]. 肿瘤,2015,35(07):788-793.

[3] 王琦，崔昕，李进，等. 2 μm激光在经尿道膀胱肿瘤切除术中的应用[J]. 中国肿瘤临床与康复,2011,18(06):511-512.

[4] LAMM DL, BLUMENSTEIN BA，CRAWFORD ED, et al. A randomized trial of intravesical doxorubicin and immunotherapy with bacille Calmette-Guerin for transitional-cell carcinoma of the bladder[J]. N Engl J Med,1991,325(17):1205-1209.

[5] 郭宇文，沈宏亮，朱一辰，等. 经尿道铥激光膀胱部分切除与电切治疗膀胱癌的疗效比较[J]. 临床泌尿外科杂志,2012,27(11):831-833.

[6] 王耀平，张琼，贾德平，等. 局麻下经尿道膀胱肿瘤电切术治疗高龄高危浅表性膀胱肿瘤[J]. 临床误诊误治,2009,22(06):21-22.

[7] 陈文政，李宏召，杨勇. 2 μm激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤30例[J]. 中国激光医学杂志,2013,22(01):38-40.

[8] FENNER A. Bladder cancer: Outpatient laser ablation is an option for localized bladder cancer treatment[J]. Nature Rev Urol,2013,10(7):368.

(编辑何宏灵)

Application of thulium laser for superficial bladder tumor under urethral surface anesthesia: report of 17 cases

ZHU Jun-dong, MIAO Chen-kui, ZHANG Jian-zhong, ZHAO Kai, XU Ai-ming, LIANG Chao, LI Peng-chao, QIN Chao, LI Jie, LÜ Qiang, SONG Ning-hong, GU Min, WANG Zeng-jun

(Department of Urology, First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029, China)

ObjectiveTo explore the feasibility of thulium laser to treat superficial bladder tumor under urethral surface anesthesia. MethodsThulium laser combined with narrow-band imaging cystoscopy was used for the treatment of 16 elderly bladder cancer patients under urethral surface anesthesia. There were 4 male patients including one undergoing the surgery twice and 12 female patients. Altogether there were 17 pedicle bladder tumors with a diameter 0.3-2.0 cm, including 13 cases of single tumor, and 4 cases of multiple tumors. ResultsAll patients could tolerate the surgery. No active bleeding, obturator nerve reflex, bladder perforation or urinary leakage occurred during the surgery. Postoperative pathology confirmed all 17 cases were urothelium carcinoma. During the followed-up of 3 to 17 months, tumor recurred in 1 patient. ConclusionIt is feasible to treat superficial bladder tumor with thulium laser under urethral surface anesthesiaI, which is especially useful for frail and elderly patients at high anaesthetic risk.

thulium laser;urethral surface anesthesia;superficial bladder tumor

2016-03-31

2016-05-11

国家自然科学基金(No.81270685，81372757)

王增军，主任医师，教授，博士生导师.

E-mail：zengjunwang2002@sina.com

朱俊栋(1992-)，男(汉族)，硕士研究生在读，从事泌尿外科与男科专业.E-mail：zjd2073@126.com

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.08.002