糖代谢正常孕妇分娩巨大儿的相关因素分析

王双，候俊光，周莉，陈静

(清华大学第一附属医院妇产科，北京　100016)



糖代谢正常孕妇分娩巨大儿的相关因素分析

王双，候俊光，周莉，陈静*

(清华大学第一附属医院妇产科，北京100016)

目的探讨糖代谢正常孕妇孕期体重增长速度及相关因素与分娩巨大儿的关系，以期早期警戒巨大儿的发生，减少巨大儿的出现，改善围产结局。方法回顾分析2014年11月1日至2015年12月1日于我院住院分娩的糖代谢正常且分娩新生儿体重≥4 000 g的孕妇94例作为研究组，同期住院分娩新生儿体重<4 000 g孕妇90例作为对照组，比较两组孕妇年龄、孕产次、孕前体重指数、孕期体重增长速度、孕期体重增长总量及分娩孕周对妊娠结局的影响。结果研究组与对照组比较，平均年龄、身高、孕产次及妊娠并发症均无统计学差异(P>0.05)；研究组孕前体重指数显著高于对照组[(22.89±3.27)vs.(21.53±3.81)kg/m2]，且研究组超重者比例(23.40%)显著高于对照组(6.67%)(P<0.05)；研究组孕期体重增加显著高于对照组[(17.49±5.13) vs.(15.30±4.58)kg](P<0.05)，尤其在孕第12～20周以及36周至分娩期两个时段，两组体重增加的差异尤为显著[分别为(4.93±2.21) vs.(3.73±1.66)kg、(2.18±1.56) vs.(1.65±1.29) kg](P<0.05)；研究组剖宫产率(56.38%)、产后出血率(20.21%)、胎儿窘迫发生率(14.89%)均显著高于对照组(分别为40.00%、6.67%、6.67%)(P<0.05)。结论孕前体重超重及孕期增重过多是分娩巨大儿的高危因素，注意控制妊娠12～20周及36周至分娩前两个时段的体重增长，可以减少巨大儿的发生，改善母胎结局。

巨大儿；体重指数；体重增长；围产结局

【Abstract】

Objective：To explore the relationship between the weight gain and related factors of pregnant women with normal glycometabolism and delivery macrosomia，in order to early alert the occurrence of macrosomia and improve perinatal outcome.

Methods：Ninety four pregnancy women with normal glycometabolism，who gave birth in our hospital and whose newborn’ weight was≥4 000 g，from November 1，2014 to December 1，2015，were included in the study group. Meanwhile，90 normal pregnancy women whose newborn’ weight was less than 4 000 g were as the control group. The age，gravidity and parity，body weight index (BMI) before pregnancy，weight gain during pregnancy，total weight gain during pregnancy，and the gestational age at delivery were compared between the two groups.

Results：The average age，height，gravidity and parity，pregnancy complications had no significant differences between the two groups (P>0.05). Pre-pregnancy BMI [(22.89±3.27) vs.(21.53±3.81)kg/m2]and the proportion of overweight pregnancy women (23.40% vs.6.67%) in the study group was significantly higher than those in the control group (P<0.05). The weight gain during pregnancy[(17.49±5.13) vs.(15.30±4.58) kg]in the study group was significantly more than that in the control group (P<0.05)，especially 12 to 20 gestational weeks [(4.93±2.21) vs. (3.73±1.66) kg]or 36 weeks to delivery [(2.18±1.56) vs. (1.65±1.29)kg] (P<0.05). The cesarean delivery rate (56.38% vs. 40.00%)，postpartum hemorrhage rate (20.21% vs. 6.67%)，the incidence of fetal distress (14.89% vs. 6.67%) in the study group were significantly higher than those in the control group (allP<0.05).

Conclusions：The overweight before pregnancy and weight gain during pregnancy are the high risk factors of delivery of macrosomia. The best way is to control the weight gain during pregnancy，especially 12 to 20 gestational weeks or 36 weeks to delivery，which can reduce the occurrence macrosomia and improve the outcome of pregnancy.

(JReprodMed2016，25(9)：815-820)

由于生活水平提高，营养供给丰富，近年来分娩巨大儿的比例呈上升趋势。伴随巨大儿分娩，与之相关的产时并发症如产后出血、肩难产、臂丛神经损伤、新生儿窒息等风险增加，易出现产程异常，从而增加了剖宫产率，增加了手术相关近远期风险。远期子代患糖尿病、肥胖症及心血管疾病风险增加，所以巨大儿的出现对母儿健康均有长远的不良影响。妊娠期糖尿病(GDM)孕妇巨大儿发生率高已成为产科学术界的共识[1]。我院统计2014年11月1日至2015年12月1日，糖代谢正常的孕妇分娩巨大儿的比例达到所有巨大儿比例的68.9%，孕期营养过剩或营养素供给不均衡、孕期缺乏运动、糖代谢异常以及遗传因素，均可导致孕期体重增长过多过快，与巨大儿发生率相关。本研究拟探讨对于糖代谢正常孕妇发生巨大儿的危险因素，预警巨大儿的发生，通过指导孕期饮食运动，以改善分娩巨大儿带来的不良围产结局。

资料与方法

一、研究对象

我院2014年11月1日至2015年12月1日住院分娩孕妇共1 584例，分娩巨大儿者148人(9.34%)。其中糖代谢正常且分娩新生儿体重≥4 000 g孕妇共94例，作为研究组；同期住院分娩糖代谢正常且新生儿体重<4 000 g孕妇共90例，作为对照组。

纳入标准：(1)于我院规律产检并分娩，有完整的产检记录者；(2)单胎妊娠；(3)分娩孕周≥37周且<42周；(4)糖代谢正常：非糖尿病合并妊娠及通过规律产检除外GDM者；(5)妊娠期合并症者限于妊娠合并亚临床甲状腺功能减退或甲状腺功能减退、妊娠期高血压、子痫前期轻度、妊娠期轻度贫血，均经饮食或药物控制平稳者；(6)研究组新生儿体重≥4 000g。

排除标准：(1)孕前患严重的高血压、糖尿病及合并严重的其他内科疾病者；(2)既往有GDM病史者；(3)社会因素行剖宫产终止妊娠者。

二、研究方法

根据产检记录收集基本资料、孕前体重指数(BMI)、空腹血糖及孕期体重增长情况、妊娠合并症情况；比较两组年龄、孕产次、孕前BMI、孕期不同孕周体重增长速度、孕期体重增长总量、分娩孕周、分娩方式、产后出血以及胎儿窘迫和新生儿窒息的资料。

三、统计学方法

结　　果

一、两组孕妇的基本情况

两组孕妇年龄、身高、孕产次及妊娠合并症发生率均无统计学差异(P>0.05)；既往巨大儿分娩史发生比例相近，无统计学差异(P>0.05)；研究组孕早期空腹血糖水平高于对照组(P<0.05)(表1)。

二、两组孕妇基本资料分布情况

两组孕妇年龄分布都以20～35岁为主，组间比较无统计学差异(P>0.05)。两组孕妇的孕前BMI分布不同，研究组超重者比例为23.40%(22/94)，而对照组为6.67%(6/90)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；孕周统计结果显示，研究组分娩孕周主要集中在39～41周，对照组分娩孕周主要集中在38～40周，两组终止妊娠孕周分布有统计学差异(P<0.05)；两组分娩新生儿男女比例差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组男婴比例略高(表2)。

表1　两组孕妇基本情况统计表[(x-±s)，n(%)]

注：#指妊娠合并亚临床甲状腺功能减退或甲状腺功能减退、妊娠期高血压病、妊娠期轻度贫血，经饮食或药物控制平稳者；与对照组比较，*P<0.05

表2　两组孕妇基本资料分布情况比较(n)

注：与对照组比较，*P<0.05

三、两组孕妇孕期体重增长结果

研究组孕前BMI、孕期增加BMI及终止妊娠时BMI均显著高于对照组(P<0.05)。研究组孕妇孕期BMI的增长显著高于对照组(P<0.05)(表3)。

研究组孕前体重显著高于对照组(60.72±9.54 vs. 56.62±9.90)(P<0.05)；研究组孕期体重增加总量、终止妊娠时体重均显著高于对照组(P<0.05)；研究组在孕12～20周、36周至分娩两个时段体重增加显著高于对照组(P<0.05)(表4)。

四、巨大儿的分娩与妊娠结局

研究组终止妊娠孕周晚于对照组(P<0.05)，分娩方式以剖宫产为主，其胎儿宫内窘迫发生率、产后2 h内出血量及产后出血发生率显著高于对照组(P<0.05)；新生儿窒息的发生率两组间无统计学差异(P>0.05)(表5)。

五、孕前标准体重孕妇分娩新生儿体重相关因素分析

对于孕前属于标准体重(18.5≤孕前BMI<24)孕妇进行进一步研究，将孕妇年龄、身高、孕次、产次、孕前体重、孕12～20周增重、20～28周增重、28～32周增重、32～36周增重、36周～分娩增重，以及孕期总增重、孕期增加BMI、终止妊娠孕周、孕早期空腹血糖、新生儿性别与新生儿体重进行逐步多重线性回归分析。得出胎儿体重依次与分娩孕周、12～20周增重、孕早期空腹血糖、28～32周增重密切相关(P<0.05)(表6)。

表3　两组孕妇妊娠前后BMI变化结果[(x-±s)，kg/m2]

注：与对照组比较，*P<0.05

表4　两组孕妇妊娠后体重增长情况(x-±s)

注：与对照组比较，*P<0.05

六、孕前超重妇女分娩巨大儿危险因素分析

对于孕前属于超重(24≤孕前BMI<28)孕妇进行进一步研究，同前将孕妇的基本情况与孕期体重变化进行逐步多重线性回归分析。超重女性分娩巨大儿与孕期BMI增加及年龄密切相关(P<0.05)(表7)。

表5　两组母儿妊娠结局的比较[(x-±s)，n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

表6　孕前标准体重孕妇分娩新生儿体重相关因素

表7　孕前超重妇女分娩巨大儿危险因素

讨　　论

一、巨大胎儿发生的原因及预测

近年来巨大儿出生率逐渐上升，国内发生率7%，国外发生率15.1%[2]，由此引发的母儿不良结局也越来越受到重视。巨大儿的发生除了与遗传种族因素、母亲糖代谢异常、胎盘等因素相关外，与孕前母亲体重、身高也密切相关[3]。而其中比较便于监测、可以控制的体重因素也是影响巨大儿出生的关键。对于巨大儿预测方法国内外学者也做了很多的研究：如利用孕18～22周超声指标评估预测GDM发生的可能性和胎儿出生体重[4]；还有学者用腹围和脐动脉搏动指数(UA-PI)与大脑中动脉搏动指数(MCA-PI)比值来预测巨大儿的发生；也有学者于孕早期通过超声测量评估胎盘大小来预测大于胎龄儿和巨大儿的风险[5]。但各种预测方法的准确度有待更多临床机构检验明确。

近年来随着辅助生育技术的发展，相当数量的孕妇是通过体外受精受孕分娩。研究显示，虽然体外受精不增加子代新生儿期患病率，但通过玻璃化冷冻囊胚复苏移植，巨大儿出生率显著高于新鲜胚胎移植[6]。另外，孕前患多囊卵巢综合征患者不良围产结局发生风险增高，尤其是肥胖型多囊卵巢综合征患者更易发生代谢紊乱，可导致巨大儿的发生率增加[7]。所以通过孕前病史采集及体检了解是否存在高危因素、孕期规律系统产检，尽早提出巨大儿预警信息，通过饮食/运动调整，减少巨大儿的出生，改善围产结局，对临床工作指导具有更大意义。

二、糖代谢正常的孕妇孕期体重增长与分娩巨大儿关系

GDM由于糖代谢异常，可导致巨大儿的发病率增加，而且胎儿体重与血糖控制水平呈正相关。近年来由于孕期系统产检比例的提高，虽然GDM发病率增加，但大部分患者通过饮食/运动指导可以将血糖控制在良好水平，GDM孕妇巨大儿的出生率有所降低。但本文对于糖代谢正常分娩巨大儿的孕妇研究发现，其中23.40%孕妇孕前BMI大于标准水平，而对照组仅有6.67%的孕妇孕前BMI大于标准水平，孕前的BMI超标为分娩巨大儿的高危因素，与Swank等[8]的研究结果一致。所以孕前应常规监测BMI，对于超重者提出体重控制指导建议，于孕前将其控制于标准水平，减少分娩巨大儿的风险。

本研究中，研究组整个孕期的体重增加与终止妊娠时BMI均明显高于对照组，与Ricci等[9]及Shrestha等[10]研究结果一致。2009年美国医学会(American Institute Of Medicine，AIOM)提出了修订版的孕期体重增加指南[11]。标准体重及超重妇女如体重增加超过AIOM推荐标准，其胎儿不良妊娠结局明显增加，而且产后体重很难恢复[12]。国内有学者研究发现其同样适用于我国女性[13-14]。AIOM于2009年提出了不同妊娠阶段的孕妇体重增长适宜范围[15]，但本研究显示对照组及研究组体重增长总量及中晚孕期胎儿增长速度均略高于该推荐范围，考虑AIOM推荐体重增加建议是依据WHO推荐BMI分组，其与中国BMI推荐分组不同而有所差异。

对于分娩巨大儿病例研究发现，孕期体重的增长并不是匀速率增长。对于不同孕周体重增加分层对照研究提示，研究组在孕12～20周及36周至分娩前两个时段的体重增加明显高于对照组，其他孕周则无显著性差异，孕期超标体重增长也主要集中在这两个孕周阶段。所以，孕期重点控制12～20周及36周至分娩前这两个时段的体重增长，尤其是中孕早期体重增长，将有助于防止整个孕期增加体重超标，从而减少巨大儿出生可能，减少母儿不良围产结局风险。但有文献显示早孕期体重增加与糖尿病、妊高症、大于胎龄儿、巨大儿及剖宫产率有密切关系[16]，与本研究结论不一致。故我国妇女妊娠体重增长及不同孕周体重增长适宜范围有待更大规模样本进一步研究明确。

三、孕早期空腹血糖与巨大儿关系

孕前标准体重孕妇分娩新生儿体重相关因素的权重依次为分娩孕周、孕早期空腹血糖、孕中期增重。本研究中的研究对象虽然排除了糖代谢异常孕妇，但血糖水平对胎儿体重的影响是不容忽视的。本研究比较了孕8～9周建档初期空腹血糖水平，发现研究组孕妇空腹血糖水平偏高，其平均值明显高于对照组，尤其是不足糖尿病合并妊娠诊断、又不满GDM诊断孕周，处于中间灰色地带的孕妇，同样建议加强管理监测，并给以专科饮食营养/运动指导，以期降低血糖水平，减少分娩巨大儿的可能。本研究仅提示研究组的孕早期空腹血糖水平均值与对照组的孕早期空腹血糖水平均值差异有统计学意义，但因其在与胎儿体重的回归分析中被逐出方程，未能提供血糖值与胎儿体重的具体数量关系，有待扩大样本量分层回归进一步研究明确。

综上所述，计划妊娠的女性孕前最好将体重控制在标准BMI内，怀孕早中期发现高危因素，及时预警高危人群：孕前BMI超重，尤其是年龄>35岁的女性；尤其注意监测12～20周及36周到分娩前两个时段的体重增长速度；孕早期空腹血糖高值，尤其是不够糖尿病诊断，又不够GDM诊断孕周的孕妇，均应专科营养指导，对其加强孕期检查及宣教，给予营养运动处方以期减小分娩巨大儿风险，改善母儿不良结局。

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[编辑：辛玲]

Related factors of delivery macrosomia in pregnant women with normal glycometabolism

WANG Shuang，HOU Jun-guang，ZHOU Li，CHEN Jing*

DepartmentofObstetrics&Gynecology，FirstHospitalofTsinghuaUniversity，Beijing100016

Macrosomia；Body mass index；Weight gain；Perinatal outcome

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.010

2016-04-19；

2016-05-05

王双，女，山东莱州人，硕士，主治医师，围产医学专业.(*

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