经外侧裂-岛叶入路显微手术对高血压脑出血患者血肿清除率及预后的影响

岳喜龙

江苏睢宁县人民医院神经外科　睢宁　221200



经外侧裂-岛叶入路显微手术对高血压脑出血患者血肿清除率及预后的影响

岳喜龙

江苏睢宁县人民医院神经外科睢宁221200

目的探讨经外侧裂-岛叶入路显微手术对高血压脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH)患者血肿清除率及预后的影响。方法选择我院收治的HICH患者108例，依据不同的手术方案分为观察组和对照组各54例。观察组采用经外侧裂-岛叶入路显微手术，对照组采用传统的骨瓣开颅手术。术后对比2组血肿清除率及预后效果。结果观察组血肿清除率为87.04%，明显高于对照组的66.67%；观察组手术时间、昏迷时间及住院时间均显著少于对照组；观察组Barteel指数高于对照组，SSS评分低于对照组；观察组预后良好率为70.37%，高于对照组的46.30%；上述差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗HICH患者具有微创、效果确切的优势，能有效降低其致死率，改善预后效果，值得临床推广。

经外侧裂-岛叶入路；高血压脑出血；血肿清除率；预后

HICH是一种常见的脑血管疾病，其发病急骤、病情危重，且致死率和致残率在脑血管病中居首位[1]。该病的治疗以手术为主，然而常规的骨瓣开颅手术对脑部组织损伤严重且手术时间长，同时易引发脑积水，不利于术后康复。因而寻求一种微创、效果好的手术对HICH的治疗至关重要。据国内外报道显示[2-3]，显微开颅手术具有直视下清除血肿且微创安全的特点，对提高HICH的生存质量具有重要作用。鉴于此，本文采用经外侧裂-岛叶入路显微手术对54例HICH患者进行治疗，旨在探究其血肿清除情况及预后效果，现报道如下。

1　资料和方法

1.1临床资料从我院选取2013-04—2015-02收治的HICH患者108例为研究对象。纳入标准：(1)均符合全国脑血管病学术制订的有关HICH诊断标准[4]，术前经头部CT扫描显示血肿位于基底节区，出血量35～75mL；(2)均存在2a以上的高血压史；(3)格拉斯昏迷(GCS)评分>6分。排除标准：(1)由颅脑损伤或脑动脉瘤等引起的脑出血者；(2)伴其他重要器官功能不全者。依据不同的手术方案分为观察组和对照组各54例。观察组男33例，女21例；年龄34～71岁，平均(55.9±8.6)岁。对照组男34例，女20例；年龄35～70岁，平均(54.8±8.1)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法对照组施以传统的骨瓣开颅手术，全麻下以出血量最大和距颅骨最近的CT表层为中心点作前弧形切口，行常规方式完成手术。观察组采用经外侧裂-岛叶入路显微手术，在麻下以额颞部位经翼点入路，切开并剥离骨膜与颞肌，之后双极电凝止血，向下翻动皮肌瓣，于颅骨钻5孔，锯开以形成5cm×8cm大小的骨窗为准，再取出游离骨瓣，以弧形剪开硬脑膜，并采用1号线将其悬吊于颅底侧。然后在显微镜下采用尖刀锐性解剖外侧裂，在脑穿刺针确定血肿位置后于岛叶无血管处切开皮质约1.5cm，深至血肿腔。接下来调整显微镜镜，用吸引器由血肿中心逐步吸除血肿，并不断用生理盐水冲洗至无血丝时为止，同时配合双极电凝凝固动脉出血。对于深层小血肿或血肿边缘与脑组织交接处不宜强求吸除，避免脑组织损伤、出血。最后将14号硅胶脑室引流管常规留置于血肿腔中，并扩大缝合硬膜，行去骨瓣减压后，将18号硅胶留置于皮下。对于破入脑室者应行常规侧脑室外引流。2组术后均送至重症监护室，密切检测其病情变化，将颅内压控制在正常水平，保持电解质平衡，若发现病情加重应立即行头颅CT检查以防再次出血。同时需给予必要的降颅内压、醒脑、抗感染、控制血糖血压、神经营养支持等对症处理。待患者病情趋于稳定后可转普通病房并尽早采取高压氧、功能训练等康复治疗。

1.3评价指标(1)2组术后7d经头颅CT复查以检测患者血肿清除程度，并记血肿清除率=完全清除率+清除率≥80%；(2)2组手术时间、昏迷时间及住院时间；(3)术后7d，根据Barthel指数评估患者基本日常生活能力，记分为0～100分，分数越高表示能力越好；并采用斯堪的那维亚神经卒中量表(SSS)评估患者神经功能[5]；(4)术后随访3个月，参考文献按日常生活能力(ADL)对预后情况评定[6]，良好：Ⅰ～Ⅲ级；不良：Ⅴ～Ⅵ级；死亡。

2　结果

2.12组血肿清除率比较观察组血肿清除率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组血肿清除率比较　[n(%)]

2.22组手术时间、昏迷时间及住院时间比较观察组手术时间、昏迷时间及住院时间均显著少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组手术时间、昏迷时间及住院时间比较±s)

2.32组Barthel指数及SSS评分比较2组Barthel指数及SSS评分治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组Barthel指数高于对照组，SSS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组Barthel指数及SSS评分比较　[n(%)]

2.42组预后情况比较观察组预后良好率高于对照组，病死率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4　2组预后情况比较　[n(%)]

3　讨论

HICH是高血压最严重的并发症之一，多发于50～70岁伴高血压者[7]，其致残、致死率高。目前多采用手术治疗，主要有常规骨瓣开颅手术、立体血肿抽吸术及小骨窗开颅等[8]。常规骨瓣开颅手术虽能在直视下清除血肿，且止血确切及减压充分，但需对正常脑皮层进行切开，易引起周围脑组织及血管牵拉，创伤大且耗时长，不利于术后康复。而经外侧裂-岛叶入路显微手术是一项微创手术，利用了岛叶与额颞顶叶间的空隙，入路距离短，能直视止血，对脑皮层不构成损伤，因而临床应用该术治疗HICH具有重要作用。

本文结果显示，经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗的血肿清除率明显高于常规骨瓣开颅手术，且其手术时间、昏迷时间及住院时间相对更短。与黄传平等[9-10]报道结果相似，表明经外侧裂-岛叶入路显微手术血肿清除更为彻底、耗时短，有利于HICH术后的康复。这可能是与经外侧裂-岛叶入路显微手术具有以下特点有关：(1)入路途径短，无需使用脑压板及牵开器可直接经岛叶无血管区皮质进入血肿腔，且仅需在双极电凝辅助吸引器的配合下，直视地进行血肿清除，为手术操作提供了较大的空间。(2)与小骨窗开颅术相比，大小5cm×8cm的骨窗能起到充分减压的效果，进而避免了脑水肿的形成引起的神经元损伤，从而缩短了昏迷时间，促进患者的康复，减少住院时间，进一步降低了治疗费用。(3)采取由血肿中心逐步吸除，使之随着清除颅压的降低，在脑组织坍塌且搏动及周围脑组织的挤压下使得血肿向中心空腔区移动，进而更为彻底地清除血肿。提示经外侧裂-岛叶入路显微手术能有效提高HICH。另外，随访3个月时发现，观察组预后良好率高于对照组且病死率低于对照组，与张山等[11]报道相符，表明经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗对HICH患者的远期预后效果良好。这可能是因该术具有路径短及创伤小的缘故。此外，任登鹏等[12]报道显示，HICH发病后多在20～30min形成颅内血肿，6～7h处于停滞状态，7h后周围血肿基本形成，并随时间延长病情逐渐加重，因而选择适当时机进行手术也是降低病死率，提高预后的关键。

综上所述，经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗HICH患者具有微创、效果确切的优势，能有效降低致死率，改善预后效果，提高患者的康复水平，值得临床推广。

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(收稿2015-09-23)

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1673-5110(2016)16-0046-03