循证护理在经口内镜下贲门括约肌切开术术后的应用

张洁　黄榕　彭阳　徐丽　黄少慧　刘映晨

循证护理在经口内镜下贲门括约肌切开术术后的应用

张洁黄榕彭阳徐丽黄少慧刘映晨

目的探讨循证护理在经口内镜下贲门括约肌切开术（POEM）术后护理的应用效果。方法将接受POEM治疗的100例贲门失迟缓症患者随机分为两组，对照组接受常规护理，观察组接受循证护理。结果循证护理组并发症发生率均明显低于常规护理组。结论贲门失迟缓症POEM治疗术后应用循证护理，可明显降低并发症的发生率，提高临床护理质量。

循证护理；贲门括约肌切开术；并发症

循证护理（evidence-based nursing，EBN）是指护理过程中，临床护理专家评价患者情况，进行患者数据、医疗护理因素分析，获得有价值的、可信的实证，从而制定并实施最佳的护理策略［1-2］。有研究［3-4］表明施行循证护理能提高护理质量，降低医疗成本，且患者预后较好。经口内镜下贲门括约肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）是治疗贲门失驰缓症的新型微创手术，具有创伤小、恢复快、费用低、治疗效果显著的优点，越来越受内镜医师重视且迅速在临床推广。

近年来临床中POEM的应用越来越广泛，有试验［5-7］对POEM术后护理进行研究，提示良好的护理有助于减少术后并发症、提高患者满意度等。然而各研究中护理的侧重点各有不同，且护理方法缺乏循证证据。故本前瞻性研究拟在POEM术后采用循证护理，以探讨POEM术后的最佳护理策略，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院自2011年6月至2014年6月因贲门失弛缓症在我科就诊并接受POEM术的术后患者，随机分成对照组和观察组，每组50例，所有入组患者均签署知情同意书。患者均存在不同程度的进食梗阻感、吞咽困难，既往曾接受食管支架置入1例，球囊扩张17例，胸腔镜下贲门肌切开术1例、肉毒素注射治疗1例，前期治疗效果欠佳。两组间患者基本资料见表1，其性别，年龄，住院时间无统计学差异（P＞ 0.05），具有可比性。

表1　两组基本情况比较

二、入选标准

1.纳入标准

①符合2012年《经口内镜下肌切开术治疗责门失弛缓症专家共识》中贲门失驰缓症的诊断标准［8］；②Eckardt评分＞3分；③接受了POEM术的患者；④可以接受护理干预者；⑤无其他疾病影响评估者。

2.排除标准

①严重心肺功能不全不能耐受麻醉者；②明显凝血机制障碍或出血倾向；③有其他内镜检查禁忌症（孕妇、高血压、肝昏迷、精神分裂者）等；④外科Heller肌切开术治疗导致贲门纤维瘢痕至贲门狭窄者。

三、护理方法

1.对照组

施行常规护理，针对POEM患者采取常规性护理措施，主要是观察患者的生命体征，保持患者治疗环境安静整洁，面对患者不良情绪进行有效的安慰和疏导。

2.观察组

施行循证护理，首先寻找并确立POEM术后患者护理证据。由护士长、责任组长和不同职称护理人员组成循证小组，联系临床、查阅资料确认POEM术是否会引起穿孔、出血、疼痛、感染等并发症［8-11］。贲门失迟缓症患者食管的纵形肌层纤细，甚至部分缺失，POEM术操作时一旦部分或者全部切断纵形肌层，食管易形成穿孔；穿孔致患者出现纵隔气肿、皮下气肿，气体进入胸膜腔形成气胸，或进入腹膜腔形成气腹［9］。虽然食管下段肌间隙小血管及侧枝循环较为丰富，但术中对于创面出血点通常采用电凝止血，故术后出血率较低［10］。除切口疼痛外，由于食管环形肌切开对食管黏膜损伤，容易引起胸骨后疼痛［11］。感染主要包括黏膜下“隧道”感染、纵隔感染和肺部感染等，是POEM术后可能发生的严重并发症；感染发生的原因主要包括术前食管清洁不充分、术中和术后黏膜下隧道内出血或积液等［11］。按遵循证据的要求进行如下护理。

（1）穿孔的预防与护理干预措施：①注意观察有无气肿的表现：注意观察颈部和胸前有无皮下气肿及皮下捻发音；如有胸痛，注意部位、性质和程度；②术后注意观察患者生命体征、神志有无变化，尤其是提示出现气肿的指标，例如血氧饱和度等；③若患者出现剧烈腹痛、胸痛、发热、气短、皮下气肿、液气胸等症状和体征，立即报告医生；④取半卧位，给予吸氧，并根据血氧饱和度情况调节氧流量；⑤肺压缩体积＜30%，呼吸平顺，血氧饱和度＞95%的气胸，常无需处理；对于肺压缩体积＞30%的气胸，协助医生行胸腔穿刺闭式引流。穿刺后应妥善固定引流管，防止牵拉和扭曲；密切观察引流液颜色、性质；注意观察量的情况以及引流管内水柱波动情况。对于腹胀明显者，可行胃肠减压，注意观察胃肠减压管引流液的颜色、性质、量的情况［10］。

（2）出血的预防与护理干预措施：①术后严密监测生命体征，有无心率增快、血压下降变化；②观察有无呕血、便血或胃管引流出较多新鲜不凝血；③建立静脉通路，遵医嘱给予止血、抑酸、补液等对症治疗；④尽可能陪伴患者床旁，安慰患者；⑤协助送往内镜中心行胃镜探查，用活检钳电凝止血或金属夹夹闭止血。

（3）疼痛的预防与护理干预措施：①严密观察患者疼痛的部位和程度，有无呼吸困难、腹肌紧张、发热等表现，及时报告医生；②给予心理疏导，向患者讲解疼痛与食管环形肌全层切开有关，分散注意力，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力大便等动作，尽量采取腹式呼吸，降低胸廓大幅活动压迫、牵拉食管，减轻疼痛；③不明原因的疼痛禁用止痛药物，可行腹部立位X线检查明确部位，如疼痛原因明确，可酌情给予镇痛药物；④协助患者取半坐卧位，加强安全护理，上双侧床栏，防止坠床。

（4）感染的预防与护理干预措施：①术前2 d进食全流饮食，术前禁食、禁水6～8 h，必要时行胃肠减压；②反复用生理盐水冲洗食管和胃，保证食管的充分清洁；③术中注意无菌操作；④术后先去枕头平卧位，头偏向一侧，防止呼吸道分泌物及呕吐物误吸，待麻醉清醒，生命体征平稳后可取半卧位；⑤密切观察患者体温变化情况，给予测体温4次/d；⑥口腔护理2次/d；⑦遵医嘱给予抗生素治疗2～3 d。

四、观察指标

观察两组贲门失驰缓症患者行POEM术穿孔、出血、疼痛、感染等并发症发生率情况及护理满意度。护理满意度分满意、基本满意和不满意三等级，总满意度=（满意+基本满意）/总例数×100%。

五、统计学处理

采用统计学软件SPSS 19.0进行统计学处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组并发症情况比较

结果显示两组在穿孔、出血差异无统计学意义，而在疼痛、感染差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组并发症发生情况比较［n（%）］

二、两组护理满意度比较

观察组总满意度为100%，显著高于对照组的94%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组护理满意度比较［n（%）］

讨论

观察组按循证护理要求护理人员对疾病潜在的护理问题通过查阅与问题相关的研究文献作为依据，制定与患者相符的护理措施，应用于临床护理工作中，使护理活动由被动变为主动，以预防和快速处理作为护理的主要方式，减少护理工作的盲目性。而POEM虽然创伤小、恢复快，但是由于疾病和操作的特性使POEM具高风险，且术后护理要求高［9］。故在POEM术后应用循证护理，规范护理策略对提高护理质量和治疗效果具有一定研究价值。

本研究中，通过查阅资料并联系临床确定POEM术后的常见并发症，制定和实施相应的护理措施，遵循证据的要求给予患者针对性护理措施。研究结果提示，循证护理可明显减少疼痛、感染的发生率，而对穿孔、出血发生率无明显影响。分析原因，穿孔、出血的发生与手术操作的关系紧密，而与护理的关系小；而感染、疼痛的发生与护理相对关系紧密。

综上所述，贲门失驰缓症POEM术后患者应用循证护理，可以明显降低术后并发症的发生率，不仅能提高临床护理质量，更能体现护理工作人性化服务这一宗旨。

［1］Sackett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al.Evidence based medicine：what it is and what it isn′t［J］.BMJ，1996，312（7023）：71-72.

［2］Melnyk BM，Fineout-Overholt E.Evidence-Based Practice in Nursing&Healthcare.A Guide to Best Practice［M］.2nd ed. Philadelphia，PA：Wolters Kluwer/Lippincott Williams&Wilkins，2011.

［3］McGinty J，Anderson G.Predictors of physician compliance with American Heart Association guidelines for acute myocardial infarction［J］.Crit Care Nurs Q，2008，31（2）：161-172.

［4］Melnyk BM.The Evidence-based practice mentor：a promisingstrategy for implementing and sustaining EBP in healthcare systems ［J］.Worldviews Evid Based Nurs，2007，4（3）：123-125.

［5］陶桂.经口内镜下贲门括约肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理［J］.江苏医药，2014，40（10）：1239-1240.

［6］吴莉君，吴妮娟.内镜下贲门括约肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理［J］.现代消化及介入诊疗，2014，19（2）：135-137.

［7］徐敏珍，顾虹艳，赵慧华，等.经口内镜肌切开治疗贲门失驰缓症并发症的护理［J］.护理学杂志，2012，27（17）：45-46.

［8］内镜治疗专家协作组.经口内镜下肌切开术治疗责门失弛缓症专家共识［J］.中华胃肠外科杂志.2012，15（11）：1197-1200.

［9］Ren Z，Zhong Y，Zhou P，et al.Perioperative management and treatment for complications during and after peroral endoscopic myotomy（POEM）for esophageal achalasia（EA）（data from 119 cases）［J］.Surg Endosc，2012，26（11）：3267-3272.

［10］Phalanusitthepha C，Inoue H，Ikeda H，et al.Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia［J］.Ann Transl Med，2014，2（3）：31-32.

［11］Kumta NA，Mehta S，Kedia P，et al.Peroral endoscopic myotomy：establishing a new program［J］.Clin Endosc，2014，47（5）：389-397.

（本文编辑：张亚历）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.03.048

510515南方医科大学附属南方医院消化内科

黄榕，E-mail：386238023@qq.com

广东省卫生和计划生育委员会基金（C2014035）

2016-05-06）