急诊非静脉曲张性上消化道出血内镜诊治时间延长的相关因素分析

张华宝　许健瑞　陈波

急诊非静脉曲张性上消化道出血内镜诊治时间延长的相关因素分析

张华宝许健瑞陈波

目的探讨急诊非静脉曲张性上消化出血内镜诊治时间延长的影响因素及对止血效果的影响。方法收集急诊非静脉曲张性上消化道出血内镜诊治患者186例，根据就诊时间分为两组，112例≤24 h就诊作为≤24 h组，74例＞24 h就诊作为＞24 h组，分析两组的基本资料和疾病特点，并进行多因素Logistic回归性分析；分析就诊时间对止血效果的影响。结果两组性别、年龄、病因、临床表现无统计学差异（P＞0.05），≤24h组合并症发生率、血红蛋白≤50 g/L发生率、受教育程度与＞24 h组存在显著差异（P＜0.05）；Logistic回归模型进行多因素分析发现合并症、受教育程度与内镜诊治时间延长存在显著相关性。≤24 h组病死率为0.0%显著低于＞24h组5.41%（P＜0.05）。≤24 h组止血时间、治疗期间出血量、住院时间显著低于＞24 h组（P＜0.05）。结论急诊非静脉曲张性上消化道出血内镜诊治时间延长与合并症状和受教育程度低下密切相关，会造成止血时间和住院时间延长。

非静脉曲张性上消化道出血；诊治时间；相关因素；止血效果

非静脉曲张性上消化道出血是临床较为常见的消化系统疾病，具有发病急、病情变化快的特点，若治疗不当，病死率高达6%～10%［1］。内镜下止血是治疗非静脉曲张性上消化道出血的有效手段，可在短时间内止血，提高止血成功率，降低临床病死率［2］。急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南推荐24 h内行止血治疗［3］，但部分患者入院时已超过24 h。目前，临床关于非静脉曲张性上消化道出血患者入院就诊时间延长影响因素的分析较少。对此，本文分析了≤24 h、＞24 h入院就诊非静脉曲张性上消化道出血患者病历资料及止血效果，探讨内镜诊治时间延长的原因，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2012年4月至2015年4月经内镜确诊为非静脉曲张性上消化道出血患者186例作为研究对象，符合《临床实用消化病学》［4］中拟定的急性非静脉曲张性上消化道出血相关诊断标准，入院后均接受内镜下止血治疗。本组186例，男性127例，女性59例，年龄为23～82岁，平均（58.63± 6.58）岁。病因：92例胃溃疡，39例糜烂性胃炎，30例十二指肠胃溃疡，25例复发性胃溃疡。其中112例≤24 h就诊作为≤24 h组，74例＞24 h就诊作为24 h组；排除静脉曲张性上消化道出血、既往消化道出血、门诊患者、病历资料缺失、呼吸道病变出血被吞入食管内、服药引发的出血冠状动脉性心脏病。经医院伦理协会通过，患者及家属知情并自愿参加本研究。

二、治疗方法

186例患者入院后均行内镜下止血治疗。入院后均建立静脉通道，给予吸氧、输血、抗休克等常规治疗。采用日本Olympus公司生产的V70胃镜，沿食道、胃、十二指等观察消化道情况，抽吸胃内积血，明确出血点位置；再根据患者病情行针对性止血治疗。

1.药物注射止血给予1：10 000肾上腺素盐水行局部冲洗，每次20～50 mL，充分显露出血点位置，再取注射针抽取1：10 000肾上腺素盐水注射液病灶黏膜下层直至黏膜发白、肿胀，1～2mL/处，一般为4～6点，总注射剂量低于10 mL。

结果

一、非静脉曲张性上消化道内镜诊治时间延长的相关因素分析

两组性别、年龄、病因、临床表现无统计学差异（P＞0.05）；≤24 h组合并症发生率、血红蛋白≤50 g/L、受教育程度与＞24 h组存在显著差异（P＜0.05），见表1。

表1　非静脉曲张性上消化道内镜诊治时间延长的相关因素分析［n（%）］

二、内镜诊治时间延长的Logistic回归分析

将上述有统计学意义项作为自变量，并对其进行赋值，血红蛋白（＞50 g/L=1，≤50 g/L=0）合并症（有=1，无= 0），受教育程度（初中及以上=1，小学及以下=0），将内镜诊治时间有无延长作为因变量，采用Logistic回归模型进行多因素分析发现合并症状、受教育程度与非静脉曲张性上消化道内镜诊治时间延长存在显著相关性，见表2。

表2　内镜诊治时间延长的Logistic回归分析

三、两组72 h内止血情况及病死率对比

两组72 h内止血有效率无显著差异（P＞0.05），但≤24 h组病死率为0.0%显著低于＞24 h组5.41%，具有统计学意义（P＜0.05）；见表3。

表3　两组止血情况及病死率比较［n（%）］

四、两组治疗后止血时间、治疗期间出血量、住院时间

≤24 h组止血时间、治疗期间出血量、住院时间显著低于＞24 h组，具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4　记录两组止血时间、治疗期间出血量、住院时间（±s）

表4　记录两组止血时间、治疗期间出血量、住院时间（±s）

组别n住院时间（d）≤24 h组1129.71±1.16治疗期间出血量（mL）1.27±0.63215.84±35.61止血时间（d）＞24 h组t值74 -1.75±1.15397.52±42.66 3.66531.450 10.52±1.87 3.645 P值-0.000 0.0000.000

讨论

急性非静脉曲张性上消化道出血的病因较为复杂，与消化性溃疡、胆道出血、胃空肠吻合术后吻合部位出血的等密切相关，病情发展较快，若未及时给予止血治疗，会严重影响患者预后生存质量。

奥美拉唑是临床治疗上消化道出血的常用药物，属于质子泵抑制剂，具有抑酸、保护胃黏膜的作用，能够有效改善急性非静脉曲张性上消化道出血症状，但部分患者经奥美拉唑治疗后无法得到有效控制，常需给予手术治疗，但术后会伴随多种并发症，延长术后康复时间［5］。随着内镜技术的快速发展，内镜下止血逐渐取代了外科手术，成为临床治疗非静脉曲张性上消化道出血的首选方案，即刻止血有效率为80%～90%［6］。内镜下止血的方案较多，如：内镜下药物注射、金属钛夹夹闭、氩离子凝固止血等，临床可根据患者病情，选择合适方案治疗［7］。我院内镜下注射的止血药物以肾上腺素为常用，主要经出血病灶下黏膜注射，引起病灶周围组织出现肿胀，压迫血管，进而起到止血的效果；该方案治疗微小血管引发出血效果显著，但在出血量大的患者治疗中仍存在局限性，出现再次出血的几率较高［8］。内镜下肽夹止血是最有效机械止血方式，且具有操作简单、止血效果显著的优势，可直接夹闭已发现破裂血管；病灶愈合后钛夹可随粪便排出。有报道指出，＜3 mm直径血管破裂患者采用内镜下金属肽夹治疗效果最优［9］。氩离子凝固止血也是临床治疗非静脉曲张性上消化道出血的方式，因氩气可散发，且为惰性气体，电流传导过程为轴向和侧向，热效应局限于局部组织，术中可通过控制氩气刀频率和电流控制凝固深度，预防器官穿孔，减少术后并发症发生率。同时，氩离子凝固止血治疗期间不会出现气化组织，可预防组织粘连，能够用于出血较多的患者［10］。笔者认为临床可根据患者病情和出血情况，选择合适方式进行治疗，提高止血效果。

目前临床已肯定内镜下止血治疗非静脉曲张性上消化道出血的效果，但关于入院就诊时间对止血效果的影响尚不明确。本组研究中，存在合并症和受教育程度低下内镜诊治时间延长的独立危险因素。随着的老龄化进程的加快，部分患者会出现消化道症状和其他基础疾病，多有用药史，可能掩盖临床症状，延误就诊时间［11］。有报道指出，受教育程度低下的影响，患者对疾病认知度不足、了解疾病知识的途径较为单一等，自我预防意识较低，往往会造成入院诊治时间延迟［12］。顾萍等［13］指出，早期入院就诊，给予干预治疗，能够有效控制疾病发展，改善预后。有研究指出，＞24 h非静脉曲张性上消化道出血的阳性病灶有所增加，且输血率较高［14］。为了解内镜诊治时间对止血效果的影响，对比≤24 h和＞24 h内镜诊治患者止血效果，发现两组止血有效率无明显差异（P＞0.05）；但≤24 h组治疗期间出血量、止血时间、住院时间和病死率与＞24 h组差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。笔者认为可能与内镜下止血效果确切有关，但就诊时间延长会增加出血阳性病灶，出血量增加，延长诊疗时间。黄越前等［15］对比＜8 h、8～24 h、＞24 h胃镜检查时对止血效果的影响，发现三组止血有效率无明显差异，但＜8 h组、8～24 h组止血时间和住院时间较＞24 h短，与本组研究结果一致。

综上所述，合并症和受教育程度低下是急诊非静脉曲张性消化道出血的重要影响因素，临床应加强对患者的健康教育，提高其对疾病的认知度，尽量于24 h内入院接受内镜下止血治疗，有利于减少出血量，缩短住院时间，降低病死率；但本研究纳入病例较少，还有待进一步研究进行深入分析。

［1］张东强.内镜下硬化止血术治疗非静脉曲张性消化道出血的疗效评价［J］.实用临床医药杂志，2013，17（21）：164-165.

［2］王巍巍，王峪，张畔，等.急性非静脉曲张上消化道出血胃镜前早期评估与处理［J］.中国中西医结合急救杂志，2014，21（6）：473-475.

［3］《中华内科杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会，《中华消化内镜杂志》编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2009，杭州）.中华消化杂志，2009，29（10）：682-686.

［4］林三仁.临床实用消化病学［M］.北京：科学技术文献出版社，2007：293

［5］吴兵.胃镜诊治非静脉曲张性上消化道出血的临床效果分析［J］.现代中西医结合杂志，2013，22（25）：2818-2819.

［6］邵红征，胡志勇，刘荣，等.112例肝硬化非静脉曲张性上消化道出血的临床特征［J］.肝脏，2015，20（3）：226-228.

［7］蔡洪涌.老年非静脉曲张性上消化道出血急诊特点［J］.中国老年学杂志，2014，34（12）：3324-3325.

［8］张旭，汤海涛.非手术治疗效果不佳的非静脉曲张性上消化道出血24例原因分析［J］.临床消化病杂志，2015，22（4）：212-215.

［9］朱云燕，徐建光.金属钛夹在急性非静脉曲张性消化道出血中的应用［J］.中国医师杂志，2013，15（6）：823-825.

［10］艾合买提·热甫海提，玛依拉·阿不都克力木.上消化道非静脉曲张性出血的急诊内镜治疗临床应用（附61例临床分析）［J］.重庆医科大学学报，2011，36（3）：377-378.

［11］纪芬.未足月胎膜早破入院期待时间影响因素与妊娠结局［J］.安徽医药，2013，17（6）：984-986.

［12］张万里，王贞，冯靓，等.影响浙江西南部地区静脉溶栓院内延迟时间的相关因素分析［J］.中华神经科杂志，2013，46（11）：730-734.

［13］顾萍，樊兴娟，黄琳，等.就诊时间对老年缺血性脑卒中后功能预后的影响及其可能相关因素［J］.中国老年学杂志，2014，34（1）：3-5.

［14］李彩丽，孙泽群，王斌，等.超早期胃镜应用于急性非静脉曲张性上消化道出血的价值［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2013，22（10）：1006-1008.

［15］黄越前，符业阳.急性非静脉曲张性上消化道出血患者胃镜检查时间与疗效的关系［J］.广东医学，2015，36（5）：750-751.

（本文编辑：张强）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.03.033

545006广西科技大学第二附属医院

2.氩离子凝固止血

山东玉华电气有限公司生产的APC YH300A型内镜专用氩气刀，将APC探头导管插入内镜活检孔道，氩气刀功率为100 W，气流量为2.4 L/min，电场强度为5 000 V/min，将探头送至出血部位上方5 mm处行APC治疗，每处停留1～3 s，止血后病灶泛白直至黝黑，待止血成功后退出镜头。

3.金属钛夹止血

充分暴露病灶后经推送器送出内镜的前端，找准出血点部位后，释放1枚金属夹，若出血未得到有效控制，可用多枚钛夹止血。

三、观察指标

①分析186例患者的住院资料，包括性别、年龄、入院时血红蛋白（Hb）、病因、临床表现、文化程度、有无合并症；并行多因素Logistic回顾性分析了解独立危险因素；②排除两组患者72 h有效止血成功及病死率，有效成功止血：内镜下止血治疗后72 h内无出血症状；③记录两组止血时间、治疗期间出血量、住院时间。

四、统计学方法

采用SPSS统计学软件检验文中数据，计数资料以%表示，采用χ2检验，等级分类资料行Ridit分析；计量资料以x± s表示，采用t检验；多因素采用Logistic回归分析，P＜0.05提示有统计学意义。

2015-12-11）